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(江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 南昌 330006)

臨床實踐是一個醫(yī)學生逐步成長為合格臨床醫(yī)生的重要學習階段，因此，醫(yī)學教育十分重視對學生實踐能力的培養(yǎng)。工作經驗告訴我們，培養(yǎng)學生臨床思維是培養(yǎng)臨床實踐能力的核心。隨著醫(yī)學模式由生物醫(yī)學模式向生物—心理—社會醫(yī)學模式轉變，醫(yī)學思維方法面臨重大的轉變[1]，這對醫(yī)學生思維方法培養(yǎng)提出了新的問題與思考?？v觀近10年來的有關文獻，不乏關于加強醫(yī)學生臨床思維能力培養(yǎng)、訓練的研究，然絕大多數文獻報道均將臨床思維理解為臨床診斷思維和臨床治療思維。曾勇等[2]認為這種思維模式存在諸多局限性和片面性，與現代生物—心理—社會醫(yī)學模式不相稱?？茖W的醫(yī)學模式必須要有一個相適應的臨床思維模式，那就是將醫(yī)學、自然、人文社會及和行為等科學知識運用到以病人為中心的臨床診斷思維與治療思維中，有利于提高醫(yī)學專業(yè)人員的臨床綜合能力。

目前中醫(yī)人才的主流培養(yǎng)模式主要經過基礎理論和臨床實踐兩個學習階段，臨床實踐學習重中之重環(huán)節(jié)是畢業(yè)實習，多年來一直受到學校、主管部門乃至整個中醫(yī)界的高度關注和重視[4]。而中醫(yī)內科實踐學習需要基礎知識的綜合運用，它是臨床各科實踐的基礎[3]，因此探索培養(yǎng)本科畢業(yè)實習生中醫(yī)內科綜合臨床思維能力的帶教模式十分必要。本課題不斷改進以往單純培養(yǎng)臨床診斷、治療思維的帶教模式，致力于培養(yǎng)中醫(yī)學生綜合臨床思維，探索出一套適合中醫(yī)內科臨床，以臨床診斷與治療思維為核心，融醫(yī)學、自然、人文社會和衛(wèi)生經濟學為一體的規(guī)范帶教模式，探討培養(yǎng)綜合臨床思維對本科畢業(yè)實習生影響，完善中醫(yī)臨床帶教模式。現報告如下。

1 研究對象與內容

1.1 研究對象 隨機抽取我校2009、2010級本科中醫(yī)學專業(yè)2個班級分為試驗組與對照組，試驗組在臨床實踐中實施本帶教模式，對照組按《中醫(yī)學本科培養(yǎng)計劃》實施傳統(tǒng)帶教模式，隨機抽取試驗組與照組各30名學生進行問卷調查及出科考核。

1.2 研究內容 所有試驗組實習生經崗前教育后分組分批進入內科系統(tǒng)(肺病科、心病科、脾胃病科、腎病科等)輪轉，每個科室輪轉時間為4周，均由課題組成員負責執(zhí)行帶教任務，帶教形式為床頭帶教、教學查房、病例討論、臨床技能操作帶教及專題講座。

崗前教育：在實習生進入臨床前進行，為期三天，邀請本院辦公室、醫(yī)務科、科研科、預防保健科等相關部門以講課的形式進行講座，內容包括如何轉變學習和思維方式適應臨床實踐學習；醫(yī)院發(fā)展簡史、醫(yī)院概況及管理制度；實習生管理條例、守則及畢業(yè)實習大綱；醫(yī)德醫(yī)風教育；醫(yī)學法律教育；手衛(wèi)生與職業(yè)暴露的防范；解讀職業(yè)醫(yī)師法的相關條款。

崗前教育結束后實習生進入內科臨床實踐，帶教老師需向每一批學生介紹科室概況及特色，進行規(guī)范床頭帶教：由實習生采集病史資料，熟悉治療方案，每日跟隨臨床查房，帶教老師除帶領并指導實習生進行日常醫(yī)療工作外，還必須指導實習生正確采集病史、體格檢查，分析病情，提出診治意見及規(guī)范書寫醫(yī)療文書。

組織教學查房：每周一次，選擇典型病例由管床實習生獨立進行采集病史資料、體格檢查，經匯報病史及治療方案后，并組織其他組員對診斷、鑒別診斷、治療方案及調護展開討論，帶教老師負責引導，系統(tǒng)講解(采集病史、體檢、診斷、鑒別診斷、治療、調護等)，著重中醫(yī)辨證論治，肯定正確的方面，對不正確的和不確切的內容適時加以分析、指導更正，最后作出總結。

開展病例討論：每兩周一次，由帶教老師提出或由學生推選典型病例，亦可選擇疑難病例，學生需提前查找相關資料，了解討論病種研究前沿及中醫(yī)各家的認識及治療經驗，摻和PBL模式進行開放性討論，思考相關問題，提出見解和疑問，帶教老師負責答疑、梳理及總結。

穿插臨床技能操作帶教：當病區(qū)有臨床技能操作時，由帶教老師帶領觀摩并講解(該操作的目的意義、適應癥、禁忌證、注意事項等)，根據情況可指導實習生做助手，操作皮膚消毒、無菌操作、清洗器械、醫(yī)療垃圾歸類等。

貫穿專題講座：分別由課題組老師承擔，面向全體本科畢業(yè)實習生。內容主要覆蓋問診的技巧；如何書寫規(guī)范中醫(yī)大病歷以及各種醫(yī)療文件；醫(yī)學心理學知識；醫(yī)療活動中的人文關懷；衛(wèi)生經濟問題概述。

對照組按現有的培養(yǎng)計劃進行內科臨床實踐。

2 考核內容

考核內容為出科考核及學生對帶教模式的滿意度進行問卷調查及。出科考核具體包括理論知識和醫(yī)療文書書寫考試、臨床應變能力口試以及技能操作考試?？己丝偝煽儼磧?yōu)秀、良好、合格、不合格四個等級進行評判，具體分數為百分制計分，總成績?yōu)槿糠挚己顺煽兛偤途?；高?5分則為優(yōu)秀，70至85分為良好，60至69分為合格，低于60分為不合格，不合格者則繼續(xù)輪轉補考至合格為止。問卷調查：在實習前崗前教育階段和實習后研究結束時分別向選取的本科畢業(yè)實習生調查對帶教模式的滿意度，主要針對帶教形式，帶教內容以及帶教老師等方面，了解實習生對帶教模式的認識和體會。將調查資料匯總采用SPSS18.0進行統(tǒng)計分析。

3 結果

3.1 出科考核結果 兩組實習生經4個內科科室臨床輪轉后各有120份出科考核成績，其中試驗組考核合格率高達97.5%，平均分為78.6分；對照組合格率為90.83%，平均分為67.9分，不合格者經繼續(xù)輪轉補考后均合格。

3.2 兩組實習生對帶教模式滿意度調查分析 結果見表1。

4 討論

隨著時代快速發(fā)展，人們對健康的需求遠遠高于以往，中醫(yī)藥的發(fā)展必定要順應社會發(fā)展趨勢，良好的中醫(yī)師隊伍是發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)的中堅力量，而具備綜合臨床思維能力是提高中醫(yī)師臨床能力的前提，因此我校積極探索培養(yǎng)醫(yī)學生綜合臨床思維的帶教模式，著力為社會輸送優(yōu)秀中醫(yī)人才。本課題針對本科畢業(yè)實習生的中醫(yī)內科臨床實踐帶教模式進行改革，完善其臨床思維模式的構建，使之更為豐滿，有利于綜合素質的培養(yǎng)，縮短醫(yī)學生成才周期，使他們畢業(yè)后走向社會即能成為合格的醫(yī)生，也為繼續(xù)攻讀碩士學位打下堅實的基礎。

表1 兩組實習生實習前后對帶教模式滿意度比較

注：P<0.05，試驗組與對照組具有顯著性差異。

中醫(yī)內科學臨床實踐的主要教學形式包括崗前教育、床頭帶教、教學查房、病例討論、技能操作帶教、專題講座等。畢業(yè)臨床實習是醫(yī)學生由學生轉為醫(yī)生的過渡時期，為了引領學生順利地從理論學習過渡到臨床實踐，遂在進入臨床的前三天進行崗前教育，使實習生對醫(yī)院對臨床有初步認識，明確實踐學習的目的、要求、內容與職責，了解成為醫(yī)生應具備的基本素質，為臨床實踐奠定基礎。

在臨床思維培養(yǎng)中，我們注重培養(yǎng)實習生的綜合臨床思維，進行規(guī)范床頭帶教，充分調動學生主觀能動性，進一步加強學生臨床思辨能力，較好地將理論知識轉化為實踐應用。通過開展教學查房明顯提高學生綜合能力與專業(yè)知識技能及與患者溝通能力，拓寬臨床知識面，自學能力也得到相應提升。利用病例討論啟發(fā)學生建立對疾病全面認識的思維，提高學生學習能力及分析、解決問題能力。在臨床技能操作帶教環(huán)節(jié)中學生動手規(guī)范操作能力日益加強。專題講座拓展實習生對醫(yī)學社會學、人文學及衛(wèi)生經濟學等的認識，補充思維不足，逐漸學會多角度考慮問題，多方面解決問題。另外要求帶教老師在任何一個帶教環(huán)節(jié)至始至終貫穿人文精神，為實習生樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風，嚴謹求實的工作作風，以身作則，言傳身教，促使學生提高診斷思維和治療思維的同時，不斷完善綜合臨床思維能力。

在每個科室輪轉結束后嚴格按照考核要求進行出科考核，考核內容包括理論知識和醫(yī)療文書書寫考試、臨床應變能力口試以及技能操作考試。分組逐一進行考核，考核合格者進入下一科室繼續(xù)輪轉，不合格者則繼續(xù)本科室輪轉至考核合格，影響正常畢業(yè)者則推遲畢業(yè)。在本研究調查中，試驗組考核合格率明顯高于對照組，且平均分亦高于對照組，不合格占2.5%，經繼續(xù)輪科補考后均合格，這大大提高了畢業(yè)實習質量。通過對實習生在實習前后進行兩次調查問卷，結果顯示實習生臨床實習后對綜合臨床思維帶教模式的認識及滿意度明顯優(yōu)于實習前，且試驗組優(yōu)于對照組，充分調動了學生的積極性。問卷調查能較好地反應了帶教模式存在的不足和學生對臨床實習的訴求，促使帶教老師不斷改進、教學相長。

通過培養(yǎng)中醫(yī)實習生的臨床綜合思維能力，改革帶教模式，不僅提高了學生畢業(yè)實習質量和臨床實踐能力，更重要是使學生的自我完善能力不斷提高，臨床綜合能力日益進步，為順利成為合格中醫(yī)師奠定基礎，適應社會發(fā)展需求，進一步發(fā)揚中醫(yī)藥事業(yè)。

[1]馬金耀,王琳琳,袁園.醫(yī)學生臨床思維方法的培養(yǎng)[J].中國校外教育(理論)2007(6):75-76.

[2]曾勇,魯映青.論臨床思維概念[J].醫(yī)學教育探索.2005,4(1):46-48.

[3]馬作峰,姜瑞雪.《中醫(yī)內科學》教學思維模式淺談[J].國醫(yī)論壇.2001,16(2):44-45.

[4]羅川晉.中醫(yī)院內科臨床帶教體會[J].中國中醫(yī)藥現代遠程教育.2012(4):156-157.