★ 紀(jì)翔 王建民 侯勇

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 合肥 230038;2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 合肥 230031)

功能性肛門直腸痛(Functional Anorectal Pain,FARP)也可稱作“肛門直腸神經(jīng)官能癥”，是一種非器質(zhì)性疾病，臨床上患者較為多見的疼痛特點(diǎn)是肛門墜脹疼痛，就如相關(guān)文獻(xiàn)所表述的“模糊的鈍痛或直腸部壓榨樣疼痛”[1]。肛門墜脹是臨床難治性癥狀之一，病因病機(jī)尚不明確，有關(guān)研究表明可能涉及肛腸科、泌尿科、婦科等多個(gè)科室的相關(guān)疾病[2]。目前臨床上對FARP患者并無特效性治療方法，口服藥物和外用藥物治療效果并不佳；物理療法、盆底生物反饋療法治療效果也都不太理想[3]。患者常因本病而非常痛苦，有些甚至伴有焦慮、抑郁等不同程度的心理障礙，嚴(yán)重影響了人民生活水平的改善。本觀察采用電針配合中藥當(dāng)歸芍藥散口服治療FARP，取得了較為滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2012年10月—2016年10月就診于我科功能性肛門直腸痛患者60例，其中慢性肛門疼痛38例，痙攣性肛門疼痛22例。將60例患者隨機(jī)分為兩組各30例。觀察組中，男9例，女21例；年齡30～64( 49. 44±2. 25)歲；病程2～16( 10.89±1.05)年；VAS評分4～9 ( 7.06±1.26) 分；直腸靜息壓1.8～6.2(3.5±0.4)kPa；肛管靜息壓5～19.5(16.3±1.2)kPa；最大縮榨壓14.4～26.6(22.5±3.6)kPa；對照組中，男8例，女22例；年齡31～64(48.67±2.46)歲；病程1～17(11.21±1..04)年；VAS評分5～8(6.56±1.76) 分；直腸靜息壓2.1～6.7(3.6±0.6)kPa；肛管靜息壓4.8～20.2(16.8±1.4)kPa；最大縮榨壓13.5～26.8(23.1±3.1)kPa。兩組患者性別、年齡、病程、VAS評分及肛門直腸壓作比較P> 0. 05，具備可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)羅馬委員會2006年擬定的功能性肛門直腸痛羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：慢性肛門痛必須符合以下條件：(1)慢性或復(fù)發(fā)性疼痛；(2)發(fā)作時(shí)間≥20min；診斷為該病之前最少6個(gè)月呈現(xiàn)臨床癥狀，大概3個(gè)月符合上述前提，其可分為肛提肌綜合征(LAS)、非特異性肛門直腸痛(NARP)及痙攣性肛門痛(PF)三種類型。其中LAS的臨床特征是向后牽拉恥骨直肌時(shí)有壓痛，而NARP無類似壓痛表現(xiàn)。PF的臨床特征是肛門或直腸下端反復(fù)發(fā)作性的疼痛。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)滿足診斷FARP的準(zhǔn)則；(2)性別不限，年齡18～65歲；(3)近期肛門直腸部未進(jìn)行過藥物治療或其他治療；(4)身上無植入性電子設(shè)備；(5)患者自愿參與本臨床研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)不滿足上述診斷與納入準(zhǔn)則者；(2)混合痔、肛裂、良惡性腫瘤、炎性腸病、肛周感染性疾病等肛門直腸部病變；(3)子宮內(nèi)膜異位征、盆腔炎癥、良惡性病變等婦科疾?。?4)生殖器炎癥及良惡性病變等；(5)精神意識障礙不能配合研究者；(6)妊娠或哺乳期。

2 治療方法

2.1 對照組 選取長強(qiáng)、腰俞、大腸俞、上巨虛、承山、太沖為治療穴，對患者的長強(qiáng)、腰俞穴向上斜刺1寸，對承山穴、大腸俞、上巨虛直刺1寸，太沖穴直刺0.8寸，使用常規(guī)行針手法至得氣后，然后將長強(qiáng)與腰俞配對，大腸俞與上巨虛配對，承山與太沖配對，再使用電針儀輸出導(dǎo)線的電極分別將三對配穴進(jìn)行兩兩連接，之后選取疏密波，選擇研究對象能耐受的最大強(qiáng)度，每天治療1次，每次治療時(shí)間為30min。總療程為4周，療程結(jié)束后評定療效。

2.2 觀察組 采用電針聯(lián)合中藥當(dāng)歸芍藥散口服進(jìn)行治療。電針治療方法同對照。 當(dāng)歸芍藥散口服方法：將當(dāng)歸芍藥散(當(dāng)歸、白芍各15 g，白術(shù) 12 g，川芎、澤瀉、茯苓各10 g)打成粗粉，加水煎煮10 min，每天1劑，早晚分次服用。治療療程同對照組。

3 療效觀察

3.1 安全性觀察項(xiàng)目 實(shí)驗(yàn)過程中應(yīng)注意觀察研究對象可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)并如實(shí)記錄。如暈針、彎針、血腫及局部感染等。

3.2 療效性觀察項(xiàng)目及記分方法

3.2.1 VAS評分法 根據(jù)視覺模擬評分法記錄兩組患者治療前后的VAS的數(shù)值。此方法簡單易行且較為準(zhǔn)確。

3.2.2 肛門直腸壓測定法 使用ManScan高分辨率測壓系統(tǒng)，分別測量兩組患者治療前與治療后的直腸靜息壓、肛管靜息壓和最大縮榨壓。

3.2.3 觀察兩組患者在實(shí)驗(yàn)過程中及后期定期隨診過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

3.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照中華人民共和國衛(wèi)生部制定的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]，參考VAS評分減分率評估療效。基本治愈: 治療2個(gè)療程后，VAS評分減分率大于或等于75%; 顯效:治療2個(gè)療程后，VAS評分減分率大于或等于50%但小于75%；有效：治療2個(gè)療程后，VAS評分減分率大于或等于20%但小于50%；無效：VAS評分減分率不大于20%。減分率：[(治療前疼痛視覺模擬評分 - 治療后疼痛視覺模擬評分) /治療前疼痛視覺模擬評分]× 100%。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組綜合療效比較 見表1。

表1 兩組綜合療效比較(n=30) 例

注：與對照組相比，*P<0.05。

3.4.2 數(shù)字分級評分法(VAS評分)比較 見表2。

表2 兩組治療前后VAS評分比較 分

注：與本組治療后相比，◇P<0.05；與對照組治療后相比，△P<0.05。

3.4.3 兩組患者治療前后的肛門直腸壓比較 見表3。

表3 兩組治療前后肛門直腸壓比較 kPa

注：與治療前相比，◇P<0.05；與對照組相比，△P<0.05。

3.5.4 不良反應(yīng) 在實(shí)驗(yàn)過程中及后期定期隨診過程中，對照組中有1例患者出現(xiàn)肛門刺痛，觀察組中無患者出現(xiàn)不良反應(yīng)。

4 討論

FARP屬于功能性胃腸疾病的范疇，在大多數(shù)情況下，沒有明確的病因，是一種嚴(yán)重?fù)p害身心健康的疾病。近幾年來，F(xiàn)ARP的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢，國外相關(guān)流行病學(xué)研究調(diào)查表明FARP的發(fā)病率為7.7%，其中女性較為多見[6]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對其病因病理的認(rèn)識尚不明確，目前認(rèn)為其與盆底肌張力增高、邊緣系統(tǒng)障礙以及一些心理因素等相關(guān)[7]。許多實(shí)驗(yàn)研究表明FARP患者肛管的肌電活動(dòng)與內(nèi)壓呈正相關(guān)，然而，肛門直腸測壓的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)尚不明確，據(jù)報(bào)道，疼痛緩解與肛管壓力降低相關(guān)[8]。

FARP屬于中醫(yī)學(xué)“疼痛”范疇，“不通則痛”和“不榮則通”是“疼痛”兩大主要病機(jī)。氣血虛弱則“不榮則通”，也會使氣血本身運(yùn)行障礙，發(fā)展為“不通則痛”。故中醫(yī)對疼痛的治法主要在于行氣活血。FARP疼痛部位下焦，多兼有濕熱下注，故輔用健脾利濕清熱之藥。長時(shí)間的肛門直腸疼痛，會損傷氣血導(dǎo)致氣血產(chǎn)生不足，即“不榮則通”，所以治療中兼用養(yǎng)血和血之法能加強(qiáng)療效[9]。當(dāng)歸芍藥散出自經(jīng)典《金匱要略》，原用于施治妊娠“腹中疼痛”和婦人雜病“腹中諸疾痛”，因其主治的疾病與FARP的病機(jī)和治法存在相似之處，根據(jù)中醫(yī)“異病同治”的法則，筆者在此將此方用于治療FARP。方中芍藥柔肝止痛；當(dāng)歸與川芎兩者合用養(yǎng)血和血、行氣通滯；白術(shù)健脾燥濕；澤瀉、茯苓滲濕清熱。全方血分藥與氣分藥各取一半，共奏調(diào)肝健脾、養(yǎng)血和血、行氣利濕之功。服此方則水濕得散，氣血通暢，經(jīng)脈無阻，諸痛自除。

中醫(yī)稱肛門為“魄門”“篡”，為“五臟使”，與多條經(jīng)絡(luò)偱行相關(guān)：“督脈者……其絡(luò)循陰器合篡間，繞篡后，別繞臀”“足太陽之正，別入于腘中，其一道下尻五寸，別入于肛”“腎足少陰之脈……出胭內(nèi)廉，上股內(nèi)后廉，貫脊，屬腎，絡(luò)膀胱”因而可知，肛門部表現(xiàn)不適癥狀也與多條經(jīng)絡(luò)存在密切的聯(lián)系[10-11]。故主要是利用針灸具有疏通經(jīng)絡(luò)、疏肝解郁、調(diào)和氣血及解痙止痛的功效。長強(qiáng)與腰俞兩者均屬于督脈輸穴。尾神經(jīng)的后支位于長強(qiáng)穴淺層，其深層包含陰部神經(jīng)的后支和肛神經(jīng)；腰俞穴位于第四骶椎突，其與骶骨角構(gòu)成一個(gè)三角形，三角形中心含有馬尾、終絲以及豐富的血管叢。電針長強(qiáng)與腰俞二穴，穴位所在部位由于受到持續(xù)刺激而發(fā)生興奮時(shí)，可作用于肛門括約肌，從而起到改善血液循環(huán)、調(diào)和氣血以及緩解肛門疼痛的作用；大腸俞位于大腸經(jīng)氣流注轉(zhuǎn)輸之處，電針該穴可起到疏通大腸經(jīng)絡(luò)氣血的作用；上巨虛屬于大腸下合穴，可以用于治療腸腑疾??；承山穴屬于膀胱經(jīng)，肛門部是后者偱行所過的特殊部位，承山與長強(qiáng)二穴常同時(shí)針刺，可起到通絡(luò)散瘀、解痙舒筋及緩解疼痛的功效。功能性肛門直腸痛與精神緊張、焦慮等心理因素也存在很大的聯(lián)系，該病好發(fā)于心情比較急躁，情志不暢或者緊張多疑的人群，因此選用太沖穴。太沖穴是肝經(jīng)的原穴和輸穴，電針持續(xù)刺激該穴可以起到疏肝理氣、平肝潛陽、清肝降火、養(yǎng)血柔肝以及理氣調(diào)血的功效。電針治療的過程也是醫(yī)患溝通交流的一個(gè)過程，可以起到心理疏導(dǎo)的作用，同時(shí)增強(qiáng)患者治愈的信心。觀察結(jié)果表明，電針聯(lián)合當(dāng)歸芍藥散治療功能性肛門直腸痛臨床療效確切、不良反應(yīng)少、治療方便、痛苦小，在臨床中值得推廣應(yīng)用。

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