呂志芬 莊宇 陳宇航 王志文 辛盼盼 張雪珍 譚志明

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis, RA)是以關(guān)節(jié)滑膜炎為主要病理表現(xiàn)的自身免疫性疾病, 常累及關(guān)節(jié)及其周圍的肌肉、肌腱等, 關(guān)節(jié)滑膜炎、骨侵蝕是出現(xiàn)未來進(jìn)一步關(guān)節(jié)破壞的預(yù)測指標(biāo), 及時發(fā)現(xiàn)滑膜炎、骨侵蝕并調(diào)整治療方案有助于更好控制疾病進(jìn)展［1］。近年來國外多項大型臨床研究用更嚴(yán)格的治療策略與傳統(tǒng)策略進(jìn)行比較, 發(fā)現(xiàn)嚴(yán)格控制策略下的患者更易達(dá)到臨床緩解并獲得更好的預(yù)后［2］,因此,合理準(zhǔn)確地評估患者疾病活動情況并指導(dǎo)治療具有重要意義。超聲成像技術(shù)發(fā)現(xiàn)骨侵蝕和亞臨床滑膜炎具有較高的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性, 與傳統(tǒng)X線及磁共振成像(MRI)檢查手段相比, 關(guān)節(jié)超聲具有價格低廉、無創(chuàng)、便捷、無輻射特點, 易于重復(fù)操作, 因此研究其在評估疾病活動性、監(jiān)測藥物治療反應(yīng)、判斷預(yù)后上有較高價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年7～12月就診于惠州市中心人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科的80例RA患者, 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2010年ACR/EULAR RA分類診斷標(biāo)準(zhǔn)；均為本院首診首治患者, 之前未應(yīng)用任何DMARDs治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他風(fēng)濕性疾病；②合并其他重要臟器疾??；③妊娠期或哺乳期。

1.2 方法

1.2.1 臨床指標(biāo) 記錄強化治療第1周、第2周、第1～9個月、第12個月的TIC、SIC、MST、PGA、EGA, 進(jìn)行健康評價問卷(HAQ)和健康測量量表(SF-36)問卷調(diào)查, 記錄實驗室檢查結(jié)果(CCP、RF、ESR、CRP)。

1.2.2 關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查及評分 操作由同一位受過正規(guī)培訓(xùn)的風(fēng)濕科醫(yī)生完成。采用LOGIQe R6彩色多普勒超聲診斷儀, 實時線陣高頻探頭, 探頭頻率4.0～12.0 MHz和8～18 MHz,選擇肌骨超聲檢查條件。檢查方法參照EULAR標(biāo)準(zhǔn)化委員會發(fā)布的骨關(guān)節(jié)超聲操作指南, 滑膜增厚的判定參考RA臨床試驗療效評估(OMERACT)工作組制定的標(biāo)準(zhǔn), 測量上述關(guān)節(jié)部位滑膜厚度的GS評分, 0分為沒有滑膜增厚；1分為輕度滑膜增厚, 少量增厚滑膜填充在關(guān)節(jié)周邊骨夾角處, 但其鼓肚未超過骨頂點的連線；2分為中度滑膜增厚, 增厚滑膜的鼓肚超過骨頂點連線, 但沒有沿骨干延伸；3分為重度滑膜增厚, 增厚滑膜的鼓肚超過骨頂點連線, 且至少沿一側(cè)骨干延伸。然后使用彩色多普勒血流成像(color doppler flow imaging, CDFI)技術(shù)檢測滑膜內(nèi)PD信號強弱并進(jìn)行半定量評分：0分為無滑膜血流信號；1分為單一或孤立的血流信號；2分為交匯的血流信號；3分為血流信號超過滑膜面積50%。檢測骨侵蝕的數(shù)量及大小, 根據(jù)Szkudlarek標(biāo)準(zhǔn)將骨侵蝕分為0～3級, 根據(jù)超聲結(jié)構(gòu)侵蝕(ScUSSe)系統(tǒng)將骨侵蝕分為0～3分。關(guān)節(jié)腔積液評分：1分：面積≤3 cm2為少量積液；2分：3 cm2＜面積≤6 cm2為中量積液；3分：面積＞6 cm2為大量積液。各個關(guān)節(jié)評分總和得出總GS、PD、骨侵蝕、關(guān)節(jié)積液評分。

1.2.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) RA疾病活動度評分：DAS28評分［低度活動(DAS28評分≤3.2分)、中度活動(3.2分＜DAS28評分≤5.1分)、高度活動(DAS28評分 ＞5.1分), DAS28評分＜2.6分認(rèn)為疾病緩解］、SADI評分(SDAI評分≤3.3分為疾病緩解；3.3分＜ SDAI評分≤11分為低度疾病度；11分＜ SDAI評分≤26分中度疾病度；SDAI評分＞26分為高度疾病度)、Boolean緩解［TJC、SJC、CRP(mg/L), 患者總體評分(0～10分)均≤1］進(jìn)行評價。

1.3 治療方法 隨訪中以臨床緩解評分及影像學(xué)評分為依據(jù), 結(jié)合EILAR 2013年RA治療建議確定治療方案并進(jìn)行治療方案調(diào)整, 基線時都接受激素(根據(jù)疾病活動度激素的量可波動于2.5～30.0 mg, 緩解后逐漸減量或停用)聯(lián)合DMARDs治療［甲氨喋呤 10 mg/周；來氟米特 10 mg/d；羥氯喹 0.2 g/次, 2次/d；柳氮磺吡啶1 g/次, 2次/d, 單藥或兩藥或三藥聯(lián)合(根據(jù)患者病情及耐受情況選擇)］。每次都進(jìn)行超聲評估, 患者達(dá)到DAS28評分、SDAI評分緩解后, 若未達(dá)GS=0和PD=0時, 仍按聯(lián)合DMARDs治療, 若超聲緩解則逐漸減量至單藥維持(甲氨喋呤10mg/周, 來氟米特10 mg/d), 比較臨床及影像學(xué)數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(-x±s)表示, 采用兩獨立樣本的非參數(shù)檢驗(Mann-Whitney U檢驗)；計數(shù)資料采用χ2檢驗或校正χ2檢驗, 多次測量的疾病活動度采用重復(fù)測量的多因素方差分析, 超聲檢查指標(biāo)與血清炎性指標(biāo)ESR、CRP相關(guān)性檢驗采用Spearman相關(guān)分析, PD、SH評分各閾值采用受試者工作特征曲線(receive operating characteristic curve, ROC)進(jìn)行分析, 骨侵蝕的出現(xiàn)與PD、SH間相關(guān)性采用條件Logistic回歸分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時間點各指標(biāo)情況 強化治療第1周、第2周、第1～9個月、第12個月的TIC、SIC、MST、PGA、EGA指標(biāo)均得到明顯改善, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 80例不同時間點各指標(biāo)情況比較( x-±s)

2.2 超聲影像評分與ESR、CRP、骨侵蝕間相關(guān)性分析 超聲影像評分與CRP弱正相關(guān)(r=0.292, P＜0.05)；超聲影像評分與ESR弱正相關(guān)(r=0.233, P＜0.05)；超聲影像評分與骨侵蝕間顯著正相關(guān)(r=0.645, P＜0.05)

3 討論

近年來已有較多研究證明關(guān)節(jié)超聲在RA的診斷、探查關(guān)節(jié)炎癥及骨破壞、監(jiān)測疾病活動度上有較好的作用, 在檢測關(guān)節(jié)炎癥方面, 研究表明其優(yōu)于臨床體格檢查, 超聲可發(fā)現(xiàn)臨床癥狀不典型的滑膜炎, 此類滑膜炎與骨侵蝕相關(guān)［3-5］,與MRI檢查結(jié)果對比, 兩者一致性好, 以MRI為金標(biāo)準(zhǔn)對照,關(guān)節(jié)超聲在發(fā)現(xiàn)活動性滑膜炎上的敏感性為94%, 特異性為95%, 準(zhǔn)確性為95%［6］。最新研究將血流能量多普勒顯示的滑膜炎分級, 證明超聲不僅可以對RA患者關(guān)節(jié)滑膜炎進(jìn)行定性分析和定量分析, 并且具有很好的可行性和可靠性［7］。

在檢測骨侵蝕方面, Uffe等［8］以螺旋CT作為參照, 對RA所侵犯的各掌指關(guān)節(jié)(metacarpal phalangeal joint, MCP)進(jìn)行了超聲掃描, 研究發(fā)現(xiàn)：在超聲優(yōu)勢部位(橈側(cè)第2 MCP,尺側(cè)第5 MCP, 全部的手背和手掌)的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性相應(yīng)為71%、95%、90%。對RA骨侵蝕的探查和半定量評估具有較高準(zhǔn)確性, 即使在那些通過CT檢查而確認(rèn)的較小的骨侵蝕中, 僅對一個平面進(jìn)行掃描亦可得出相同的結(jié)論。

在疾病活動度及判斷臨床緩解方面, 研究顯示［9］在DAS28評分＜2.6分 RA患者仍有87.8%滑膜增厚、46.3%滑膜血流信號, SDAI評分＜3.3分 RA患者有81.8%滑膜增厚、6.4%滑膜血流信號, 腕、MCP、踝、跖趾關(guān)節(jié)(metatarsophalangeal, MTP)最易發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)。RA患者無或低水平的滑膜厚度的灰度等級(grey scale,GS)和PD表現(xiàn)與不久將來獲得的Boolean緩解定義相關(guān), GS結(jié)果可以提示Boolean緩解標(biāo)準(zhǔn)中臨床參數(shù)的惡化。因此, 必須應(yīng)用超聲來評估和預(yù)測RA“真正意義的緩解”［10］。

但關(guān)節(jié)超聲在RA應(yīng)用管理上仍有較多問題尚待解決,回顧性分析顯示［11］關(guān)節(jié)超聲檢測MCP有助于評價疾病緩解,MCP是一個可以早期、可靠評價治療效果的關(guān)節(jié)?；€時MCP有PD、SH及持續(xù)PD預(yù)示該部位骨侵蝕的出現(xiàn), 但對于以關(guān)節(jié)超聲為導(dǎo)向決定DMARDs的應(yīng)用對改善RA的預(yù)后的影響評估臨床研究尚少, 對超聲影像學(xué)評分改變的最小有臨床意義值、超聲影像學(xué)評分活動度的閾值、最小有預(yù)測疾病緩解、復(fù)發(fā)、關(guān)節(jié)放射學(xué)進(jìn)展超聲影像學(xué)評分值等尚無量化標(biāo)準(zhǔn), 因此關(guān)節(jié)超聲在RA治療監(jiān)測作用中的量化研究具有重大意義。

本課題的研究目的在通過記錄RA強化治療過程中各關(guān)節(jié)超聲影像學(xué)評分, 結(jié)合Boolean緩解標(biāo)準(zhǔn)及簡化疾病活動指數(shù)(SDAI)評分評估疾病活動度, 根據(jù)疾病活動度調(diào)整治療方案, 達(dá)臨床緩解定義后進(jìn)一步隨訪1年, 通過對強化治療過程中超聲影像學(xué)評分改變的監(jiān)測及統(tǒng)計學(xué)分析, 評估以關(guān)節(jié)超聲為導(dǎo)向決定DMARDs的應(yīng)用對改善RA預(yù)后的影響,得出超聲影像學(xué)評分改變的最小有臨床意義值、超聲影像學(xué)評分活動度的閾值、最小有預(yù)測疾病緩解、復(fù)發(fā)、關(guān)節(jié)放射學(xué)進(jìn)展超聲影像學(xué)評分值, 為超聲影像學(xué)進(jìn)一步應(yīng)用于臨床、優(yōu)化現(xiàn)代成像模式提供可靠數(shù)據(jù)。

［1］ 方思佳, 周時高.超聲在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療中的應(yīng)用進(jìn)展.風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎, 2016, 5(7):75-80.

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