童青,張峻峰,吳耀持

(1.上海市瑞金二路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,上海 200020;2.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院,上海 200233)

腰椎間盤突出癥是一種慢性勞損性疾病,在我國的發(fā)生率高達(dá)15.2%,好發(fā)于青壯年,其突出部位多發(fā)生于L4-L5和L5-S1椎間盤[1]。由于病程遷延難愈,嚴(yán)重者甚至造成肌肉萎縮,嚴(yán)重影響患者的日常生活和工作。此病的發(fā)生多由于氣血虛弱或肝腎不足導(dǎo)致筋脈失養(yǎng),復(fù)又感受風(fēng)寒濕邪,痹阻經(jīng)絡(luò)、氣血運(yùn)行不暢所致。針灸是非手術(shù)療法中最常用的治療手段之一,且具有療效確切、無明顯不良反應(yīng)等特點(diǎn)[2]。督穴導(dǎo)氣針法能溫陽補(bǔ)腎,祛風(fēng)散寒,活血通脈。我們采用此法治療腰椎間盤突出癥,并與普通電針治療相比較,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇上海市瑞金二路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診病例,依照簡單隨機(jī)數(shù)字表制作隨機(jī)信封隱藏方案,患者或者其家屬簽署知情同意書后抽取信封進(jìn)行隨機(jī)分組,分為督穴組和電針組,每組100例。全部病例均符合診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)過X-ray、CT或者M(jìn)RI確診。兩組患者在第一、二階段入組試驗時年齡、性別、病程方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表1、表2。

由于第二階段入組時,剔除了經(jīng)過第一階段治療后療效判定為治愈的患者,導(dǎo)致平均年齡和病程都有所上升,可見年齡小、病程短的患者易于治愈。

表1 第一階段兩組一般資料比較

表2 第二階段兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照上海市衛(wèi)生局頒發(fā)的《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》[3](第 2版)及國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]有關(guān)腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①有腰部外傷、慢性勞損或受寒濕史,大部分患者在發(fā)病前有慢性腰痛史;②常發(fā)生于青壯年;③腰痛向臀部及下肢放射,腹壓增加(如咳嗽、噴嚏)時疼痛加重;④脊柱側(cè)彎,腰生理弧度消失,病變部位椎旁有壓痛,向下肢放射,腰活動受限;⑤下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺過敏或遲鈍,病程長者可出現(xiàn)肌肉萎縮,直腿抬高或加強(qiáng)試驗陽性,膝、跟腱反射或減弱或消失,拇趾背伸力減弱;⑥X線攝片檢查示脊柱側(cè)彎,腰生理前凸消失,病變椎間隙可能變窄,相鄰椎體邊緣可有骨贅增生;⑦CT檢查可顯示椎間盤突出的部位及程度。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合以上腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡25～65歲,男女不限;③能積極配合本次試驗治療,并簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的患者;②合并嚴(yán)重的心、腦、肝、腎疾病者;③合并嚴(yán)重的血管、造血系統(tǒng)疾病者;④患有脊柱腫瘤、結(jié)核、脊柱強(qiáng)直者;⑤患有急性傳染病患者;⑥手術(shù)后復(fù)發(fā)者或外傷引起的嚴(yán)重下肢功能障礙者;⑦其他一切不適合針灸治療者,如妊娠期婦女等。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)

由于本次試驗治療時間跨度大致為 3個月,由于治療周期較短,患者都能積極配合,最終完成治療,未出現(xiàn)脫落病例。

2 治療方法

第一階段,督穴組,即采用督穴導(dǎo)氣針法治療;電針組,即采用常規(guī)電針治療。治療10次為1個療程。

第二階段,經(jīng)第一階段治療之后剔除療效判定為治愈的患者。兩組患者互換,原督穴組改為電針組,即采用常規(guī)電針治療;原電針組改為督穴組,即采用督穴導(dǎo)氣針法治療。治療10次為1個療程。

洗脫期,第一階段結(jié)束后,兩組患者均停止治療 1個月,然后進(jìn)入第二階段的試驗。

2.1 督穴組

基本穴位取腰陽關(guān)、十七椎、環(huán)跳。太陽腰腿痛加承扶、委中、昆侖;陽明腰腿痛加伏兔、足三里、解溪;少陽腰腿痛加風(fēng)市、陽陵泉、懸鐘。

用 75%乙醇棉球常規(guī)消毒,取 0.30 mm×40 mm和0.35 mm×75 mm不銹鋼毫針[華佗牌,蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn),蘇醫(yī)械登字(91)第2150012號,生產(chǎn)許可證號 XK24-005-0030],根據(jù)針刺部位選擇采用爪切進(jìn)針法或者夾持進(jìn)針法進(jìn)針,除環(huán)跳穴進(jìn)針深度為2.5寸外,其余穴位進(jìn)針深度均為1.2寸。腰陽關(guān)、十七椎常規(guī)進(jìn)針后,用刺手之拇、食指夾持針柄的上2/3,中指指腹扶住針柄的下 1/3,三指相互配合,緩慢施以提插捻轉(zhuǎn),使針下產(chǎn)生沉重緊澀感。然后依據(jù)辨證分型,實證逆督脈經(jīng)而刺,行導(dǎo)氣針之瀉法,使針感傳下;而虛證則順督脈經(jīng)而刺,行導(dǎo)氣針之補(bǔ)法,使針感傳上。以腰背部酸脹為度,持續(xù)2 min。其他辨經(jīng)取穴穴位平補(bǔ)平瀉得氣后持續(xù)刺激 1 min。隔日 1次,10次為 1個療程。

2.2 電針組

取穴同督穴組。

用 75%乙醇棉球常規(guī)消毒,取 0.30 mm×40 mm和0.35 mm×75 mm不銹鋼毫針[華佗牌,蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn),蘇醫(yī)械登字(91)第2150012號,生產(chǎn)許可證號 XK24-005-0030],根據(jù)針刺部位選擇采用爪切進(jìn)針法或者夾持進(jìn)針法進(jìn)針,除環(huán)跳穴進(jìn)針深度為2.5寸外,其余穴位進(jìn)針深度均為1.2寸。每次每穴必須通過補(bǔ)瀉手法達(dá)到得氣感持續(xù)1 min。接G6805-Ⅱ型電針儀[上海高新醫(yī)療器械公司,標(biāo)準(zhǔn)號為Q/CYBV24-2000,注冊號為滬藥管械(準(zhǔn))字 2001第2260532],選連續(xù)波,頻率為 4.0 Hz,電流強(qiáng)度 2 mA;腰陽關(guān)與環(huán)跳接一組導(dǎo)線,委中與昆侖,足三里與解溪,陽陵泉與懸鐘各接一組導(dǎo)線。隔日1次,10次為1個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 腰痛評分

腰痛評分(JOA評分,即日本骨科協(xié)會評分)[5]共計29分,JOA分?jǐn)?shù)越低,說明機(jī)體功能障礙越嚴(yán)重。

改善率=[(治療后評分－治療前評分)/(29－治療前評分)]×100%。

治愈:改善率為100%。

顯效:改善率＞60%。

有效:改善率為25%～60%。

無效:改善率＜25%。

3.1.2 視覺模擬評分法

視覺模擬評分法(VAS評分法)[5],0分為無疼痛;3分以下,有輕微的疼痛,患者能忍受;4～6分,患者疼痛并影響睡眠,尚能忍受;7～10分,患者有漸強(qiáng)烈的疼痛,疼痛劇烈或難忍,影響食欲,影響睡眠。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計,計數(shù)資料用卡方檢驗;符合正態(tài)分布的計量資料用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組臨床療效比較

經(jīng)過第一、二階段治療后,督穴組總有效率分別為93.0%和92.4%,電針組總有效率分別為90.0%和90.5%,兩組總有效率經(jīng)卡方檢驗,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),提示督穴導(dǎo)氣針法治療和電針治療對腰椎間盤突出癥都有療效,且療效相似。詳見表3、表4。

表3 第一階段兩組臨床療效比較 (例)

表4 第二階段兩組臨床療效比較 (例)

3.3.2 兩組治療前后JOA評分比較

第一階段治療前兩組JOA評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);治療后督穴組和電針組JOA評分與治療前比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01),說明督穴導(dǎo)氣針法和電針療法都能改善患者的 JOA評分,對腰椎間盤突出癥有治療作用;且督穴組對于患者自覺癥狀改善優(yōu)于電針組(P＜0.05)。詳見表5。

表5 第一階段兩組治療前后JOA評分比較 (x±s,分)

第二階段治療前兩組JOA評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);治療后督穴組和電針組JOA評分與治療前比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01),說明督穴導(dǎo)氣針法和電針療法都能改善患者的 JOA評分,對腰椎間盤突出癥有治療作用;且督穴組對于患者自覺癥狀改善優(yōu)于電針組(P＜0.05)。詳見表6。

表6 第二階段兩組治療前后JOA評分比較 (x±s,分)

3.3.3 兩組治療前后VAS評分比較

第一階段治療前督穴組VAS評分與電針組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);治療后督穴組和電針組VAS評分與治療前比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01),說明督穴導(dǎo)氣針法和電針療法都能改善患者VAS評分,對腰椎間盤突出癥患者均具有很好的止痛作用;且督穴組對于VAS的改善優(yōu)于電針組(P＜0.05)。詳見表7。

第二階段治療前督穴組VAS評分與電針組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);治療后督穴組和電針組VAS評分與治療前比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01),說明督穴導(dǎo)氣針法和電針療法都能改善患者VAS評分,對腰椎間盤突出癥患者均具有很好的止痛作用;且督穴法組對于 VAS的改善優(yōu)于電針組(P＜0.05)。詳見表8。

3.3.4 三經(jīng)辨證治療效果比較

在第一階段、第二階段中兩種不同的治療方法對于辨證屬于不同經(jīng)脈的患者治療效果評價的比較,督穴組總有效率均優(yōu)于電針組(P＜0.05)。詳見表9、表10。

表8 第二階段兩組治療前后VAS評分比較 (x±s,分)

表9 第一階段三經(jīng)辨證治療效果比較 (例)

表10 第二階段三經(jīng)辨證治療效果比較 (例)

3.4 安全性評價

只要嚴(yán)格按照操作規(guī)范施行治療,督穴導(dǎo)氣針法和電針均是安全有效的治療方法,且此次取穴多在腰腿部位,周邊并無重要臟器,故治療中除了出現(xiàn)4例局部血腫外,整個試驗過程中未見其他嚴(yán)重的不良反應(yīng),不良反應(yīng)發(fā)生率僅為 2%,通常只需簡單的局部冷敷處理即可,且事后也未見嚴(yán)重的后遺癥。因此,針灸治療安全性好,效果可靠。臨床醫(yī)生應(yīng)注意起針以后的壓迫止血,如遇到服用抗凝藥物的患者,應(yīng)適當(dāng)延長按壓時間。

4 討論

腰椎間盤突出癥是各種原因引起椎間盤變性,纖維環(huán)破裂,髓核突出并刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合征,以腰及下肢痛為最主要的臨床表現(xiàn)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“腰為腎之府”,腰腿痛往往是由于素體氣血虛弱或肝腎不足,復(fù)又感受風(fēng)寒濕邪,痹阻經(jīng)絡(luò),導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢,不通則痛。有研究表明,腰椎間盤突出癥患者常常伴發(fā)有周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度的改變[6-9]。

針灸的治療總則是“補(bǔ)虛瀉實”,即補(bǔ)其不足,瀉其有余,通過調(diào)整氣血陰陽的虛實、有余或不足達(dá)到治療目的[10-11]?！鹅`樞·經(jīng)脈》:“盛則瀉之,虛則補(bǔ)之,熱則疾之,寒則留之,陷下則灸之,不盛不虛以經(jīng)取之?！薄鹅`樞·九針十二原》:“菀陳則除之。”對于腰椎間盤突出癥這類以風(fēng)寒濕邪為病因引起的疾病,針刺時應(yīng)緩刺久留,并且從陽引陰;而且腰椎間盤突出癥患者多為腎氣虧虛、氣血虧虛者[12-14],又因冒寒受濕,或者長時間保持不良的姿勢,故病情遷延難愈,反復(fù)發(fā)作,往往難于得氣,必須深刺久留,以待氣至,故而針刺療效與得氣與否有很大的相關(guān)性。

督脈為“陽脈之?！?行于脊中,多次與手足三陽經(jīng)及陽維脈交會,總督一身之陽經(jīng)。本次試驗中所取穴位中,腰陽關(guān)是督脈穴位,位于第 4腰椎棘突下,有強(qiáng)腎健腰的功效,能補(bǔ)腎助陽,散寒止痛,舒筋活絡(luò)[15-16]。十七椎位于督脈,是經(jīng)外奇穴,可治療腰部諸多病痛[17]。督穴導(dǎo)氣針法以針灸手法作用于督脈穴位,增強(qiáng)了溫陽補(bǔ)腎的功效,且采用針向?qū)?使氣至病所,加強(qiáng)得氣感,從而提高療效,因此本次試驗采用督穴導(dǎo)氣針法,正是通過在督脈穴位上施以導(dǎo)氣針法,補(bǔ)腎溫陽,祛風(fēng)通絡(luò),散寒止痛而達(dá)到效果。有試驗證實,辨經(jīng)取穴結(jié)合導(dǎo)氣針法不僅能更顯著地提高腓總神經(jīng)、腓淺神經(jīng)的傳導(dǎo)速度[18-19],而且對臨床癥狀的改善也優(yōu)于對照組[20]。所謂“通則不痛”,本試驗結(jié)果也證實,督穴導(dǎo)氣針法對腰腿痛治療效果明顯優(yōu)于電針治療。

辨經(jīng)取穴可疏導(dǎo)三經(jīng)閉阻不通之經(jīng)氣。海派針灸大師陸瘦燕等[21]前輩認(rèn)為,腰腿痛有因肩負(fù)重?fù)?dān),扭傷損腰而致者;有因寒濕之邪侵襲經(jīng)脈而致者;有因肝腎不足、督脈虛損、陰濁之邪瘀凝而致者;亦有因毒瘤內(nèi)癰、石瘕、腸覃阻壓經(jīng)氣而致者。其表現(xiàn)癥狀,有腰連腿部循足太陽經(jīng)作痛者,稱“太陽腰腿痛”;有腰腿痛循足少陽經(jīng)者,稱“少陽腰腿痛”;有腰連足陽明經(jīng)作痛者,稱“陽明腰腿痛”。施治用穴,當(dāng)明辨病在何經(jīng),然后“循脈之分”,“各隨其過”按經(jīng)選穴,治療才能恰中其的。此次試驗選用的環(huán)跳穴歸屬足少陽膽經(jīng),為足少陽與足太陽交會穴;陽陵泉穴歸屬足少陽膽經(jīng),為五腧穴之一,同時又為八會穴之筋會。昆侖穴是膀胱經(jīng)經(jīng)穴,解溪是胃經(jīng)經(jīng)穴,懸鐘屬足少陽膽經(jīng),也是八會穴之髓會。其他選用的穴位如《四總穴歌》:“腰背委中求”,可見委中穴是治療腰腿痛的要穴?！夺樉拇蟪伞るs病穴法歌》:“冷風(fēng)濕痹針環(huán)跳、陽陵、三里燒針尾。”《針灸大成·玉龍歌》:“環(huán)跳能治腿股風(fēng)。”《針灸甲乙經(jīng)》:“髀痹引膝股外廉痛不仁,筋急,陽陵泉主之?！薄皯溢娭髦文_脛濕痹”,所謂“經(jīng)脈所過,主治所及”,諸穴相配共奏溫腎助陽、祛風(fēng)散寒、活血通絡(luò)止痛之功。

電針治療已經(jīng)過多年臨床無數(shù)次驗證,是公認(rèn)的治療腰腿痛的有效治療方法之一,在針刺得氣的基礎(chǔ)上,為所選穴位接上導(dǎo)線,通以微量電流,加強(qiáng)了單獨(dú)針刺的療效[22]?，F(xiàn)代實驗研究表明,針刺能改善微循環(huán),促進(jìn)炎性物質(zhì)吸收,減輕炎癥、水腫,緩解肌肉痙攣,保持腰椎間盤周圍組織的力學(xué)平衡,防止病情進(jìn)一步惡化[23]。有研究認(rèn)為,電針腰椎周邊穴位,如夾脊穴等,通過腰部周圍軟組織有節(jié)律的收縮和舒張,可改善局部血液供應(yīng),影響突出物與神經(jīng)根的關(guān)系,有利于消除神經(jīng)根周圍炎性反應(yīng)、滲出、水腫等反應(yīng)[24]。吳耀持等[25]實驗證實電針能改善模兔受損神經(jīng)根所支配肌肉的力量-位移狀態(tài),改善肌肉電生理狀態(tài),恢復(fù)受壓神經(jīng)根運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度及誘發(fā)電位波幅。有學(xué)者采用隨機(jī)、對照、多中心、大樣本研究表明,在督脈穴位上使用電針可以提高腦干和尾核中 5-羥色胺及其代謝產(chǎn)物5-羥吲哚乙酸的水平起到鎮(zhèn)痛作用[26]。沈自尹[27]報道,針刺能起到鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和調(diào)節(jié)人體生理機(jī)能的作用,是由于針刺使腦電波改善;使某些腦內(nèi)神經(jīng)組織釋放單胺類化學(xué)介質(zhì),參與鎮(zhèn)痛作用,通過神經(jīng)和體液作用,使局部血循環(huán)旺盛,降低局部肌肉細(xì)胞外液中的酸度,減輕疼痛,使肌肉由緊張變?yōu)樗沙?。電針刺激參?shù)選擇頻率為4.0 Hz,電流強(qiáng)度2 mA的連續(xù)波,可緩解神經(jīng)肌肉緊張狀態(tài),加強(qiáng)血液、淋巴循環(huán)及離子運(yùn)轉(zhuǎn),對皮膚、肌肉、韌帶、神經(jīng)及骨組織的損失都有促進(jìn)其修復(fù)再生的功效[28]。低頻脈沖電流通過毫針刺激腧穴,具有加強(qiáng)止痛、促進(jìn)氣血循環(huán)和調(diào)整肌張力等功效[29]。有研究表明,選用低頻率,可加速腦和脊髓中內(nèi)啡肽、腦啡肽和內(nèi)嗎啡肽的釋放,起到良好的鎮(zhèn)痛作用[30]。電針使用作用溫和的連續(xù)波刺激,不會因刺激過強(qiáng)而產(chǎn)生組織的排異反應(yīng)[31]。

通過本次試驗證實,無論在第一階段還是第二階段,凡采用督穴導(dǎo)氣針法者,其改善JOA、VAS評分的效果均明顯優(yōu)于電針治療者,這說明督穴導(dǎo)氣針法在督脈上取穴,并通過針向?qū)?更易鼓舞人體正氣,使得溫陽補(bǔ)腎的作用進(jìn)一步加強(qiáng),故對于緩解患者的疼痛,以及改善腰椎間盤突出癥的具體癥狀、體征具有良好的療效,且此次試驗取穴精良,所選用的穴位都在腰腿部,周邊沒有重要的臟腑器官,大大提高了針刺的安全性,患者易于接受,值得臨床應(yīng)用。同時,本次試驗顯示陽明腰腿痛的患者明顯少于少陽與太陽腰腿痛的患者,這一現(xiàn)象與坐骨神經(jīng)痛的部位屬足少陽膽經(jīng)及足太陽膀胱經(jīng)經(jīng)絡(luò)分布區(qū)的臨床特征相吻合,可能與陽明經(jīng)多氣多血,故不易受風(fēng)寒濕邪侵襲有關(guān),以后有待增加病例數(shù)量開展進(jìn)一步研究。

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