周鈺,孫颯,韓瑩,劉歡,袁紅麗,田利娟

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,烏魯木齊 830054)

小兒腦性癱瘓簡稱“小兒腦癱”,是指出生前到出生后 1個月內(nèi)非進行性腦損傷和發(fā)育缺陷綜合征,是以運動障礙為主的致殘性疾病,常伴有感覺、認知、交流、感知障礙和其他異常[1]。我國小兒腦癱的發(fā)病率為1‰～5‰[2],并呈逐年增高趨勢,每年新增腦癱患者高達 3～4萬[3]。腦癱具有高致殘性,是目前導(dǎo)致少兒殘疾的主要疾病之一,目前尚無有效的治療藥物。研究表明針灸及康復(fù)在治療小兒腦癱上有一定的優(yōu)勢,隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展,越來越多的腦癱患者得到有效及正規(guī)的治療。筆者在多年臨床工作中發(fā)現(xiàn)通過早期對腦癱患者的髖關(guān)節(jié)脫位問題進行治療,可以明顯改善腦癱患者的下肢運動功能,減少因脫位導(dǎo)致的下肢肌力的不平衡及由此帶來的關(guān)節(jié)畸形及活動障礙。通過對70例腦癱伴髖關(guān)節(jié)脫位的患者進行埋線治療,取得了良好的療效,但查閱文獻發(fā)現(xiàn)埋線治療腦癱患者髖關(guān)節(jié)脫位的資料較少,因此將治療患者情況進行如下報道,為治療小兒腦癱髖關(guān)節(jié)脫位提供思路和治療方法。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸推拿科及康復(fù)科門診在2013年1月至2016年12月收治的70例腦癱伴髖關(guān)節(jié)脫位的患者。按照就診次序查詢隨機數(shù)字表進行隨機分組,病例分為觀察組和對照組,每組35例。兩組患者性別、年齡、疾病類型等一般情況,及治療前兩組MP值分級,經(jīng)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標準

①符合腦癱診斷和分型標準;②骨盆正位片顯示髖關(guān)節(jié)脫位(半脫位/全脫位);③年齡2～5歲,配合穴位埋線治療;④無關(guān)節(jié)固定攣縮;⑤能夠充分理解治療師的要求并能遵照執(zhí)行,無認知障礙;⑥監(jiān)護人均同意參加本試驗研究,并簽署知情同意書。

1.3 排除標準

①不能耐受埋線;②下肢接受過矯形外科手術(shù);③正在使用抗痙攣藥物;④治療前 6個月內(nèi)下肢接受過肉毒毒素注射;⑤不能控制的癲癇。

1.4 剔除和脫落標準

療程未結(jié)束而出現(xiàn)過敏反應(yīng)或其他疾病導(dǎo)致不能繼續(xù)治療者,根據(jù)醫(yī)生判斷應(yīng)停止者。

2 治療方法

2.1 對照組

進行常規(guī)康復(fù)治療及家庭指導(dǎo)。運動功能訓(xùn)練由專業(yè)康復(fù)技術(shù)人員進行,同時對家長進行康復(fù)指導(dǎo),治療時間為3個月。

2.2 埋線組

在對照組基礎(chǔ)上加用穴位埋線。取肝俞、腎俞、腰陽關(guān)、秩邊、環(huán)跳、髀關(guān)、血海、足三里、阿是穴,進行埋線。醫(yī)者佩戴一次性口罩、帽子以及一次性無菌乳膠手套,埋線穴位以碘伏在施術(shù)穴位由中心向外進行環(huán)形消毒。選用無菌醫(yī)用可吸收靚紫絲線,剪成長0.5～1.5 cm,用9號一次性埋線針,埋線的深度根據(jù)穴位的深淺而定。用針扎入穴位后邊推針芯邊退針管,把線埋入穴位,線頭不能外露,消毒針孔,創(chuàng)可貼把針孔貼住,創(chuàng)可貼第2天可取下。15 d埋線1次,3個月為1個療程。埋線期間禁忌口服辛辣刺激、海鮮等食物,注意埋線部位衛(wèi)生,避免感染。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 MP值

骨盆平片被推崇為早期發(fā)現(xiàn)和動態(tài)評測腦癱患者髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常及是否脫位的重要和最廣泛的手段。骨盆平片中,髖臼指數(shù)(acetabular index,AI)、中心邊緣角(center edge angle,CE)、股骨頭偏移百分比(migration percentage,MP)、頸干角(neck-shaft,NSA)及股骨頸前傾角是常用的測量指標。其中,由于MP值極少受股骨干旋轉(zhuǎn)的影響,在不同觀察者間有很好的重復(fù)性和一致性,且易于測量,具有客觀、直接、敏感的優(yōu)點,因此更為臨床廣泛使用[4-5]。MP的測量方法,通過兩髖臼內(nèi)下緣頂點作一連線(H),并以髖臼外上緣作一垂線(P),P線外側(cè)股骨頭部分(a)與股骨頭橫徑(b)的比值乘以 100%(MP=a/b×100%),就是股骨頭偏移百分比[5]。一般將MP值分為4個等級,1級(正常),MP＜25%(0～24.9%);2級(風(fēng)險),MP為 25%～32.9%;3級(半脫位),MP為33%～49.9%;4級(全脫位),MP≥50%(50%～100%)。

3.1.2 GMFM分為5個功能區(qū)

A區(qū)(臥位和翻身)、B區(qū)(坐)、C區(qū)(爬和跪)、D區(qū)(站)、E區(qū)(走與跑跳)。GMFM對于腦癱患者粗大運動發(fā)育的變化敏感性強,用于測量腦癱患者粗大運動狀況、隨時間或由于干預(yù)而出現(xiàn)的運動功能改變,具有良好的效度、信度和反應(yīng)度,能定量地反映腦癱患者粗大運動功能狀況和改變[6]。本研究對象為2～5歲腦癱患者,評分以D、E區(qū)為主。

3.2 療效標準

顯效:治療后MP值達到1級。

有效:治療后MP值達到2級。

無效:治療后MP值為3級或4級。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

運用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析,符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差表示,采用配對t檢驗、兩獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料采用Ridit分析。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組患者治療前后GMFM總分比較

兩組治療后 GMFM總分較治療前明顯提高(P＜0.01),提示患者粗大運動功能均有所改善。兩組治療后 GMFM總分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01),提示穴位埋線改善程度優(yōu)于單純運動康復(fù)治療。詳見表2。

表2 兩組患者治療前后GMFM總分比較 (x±s,分)

3.4.2 兩組患者治療前后GMFM分區(qū)評分比較

兩組患者治療前GMFM D區(qū)(站)、E區(qū)(走與跑跳)評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。經(jīng)治療后兩組D區(qū)、E區(qū)評分均有所提高(P＜0.01);治療后兩組D區(qū)和E區(qū)評分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01,P＜0.05),說明埋線組治療后患者的站與行走能力的改善優(yōu)于對照組。詳見表3。

表3 兩組患者治療前后GMFM分區(qū)評分比較 (x±s,分)

3.4.3 兩組臨床療效比較(見表4)

表4 兩組臨床療效比較 (例)

埋線組總有效率為 74.3%,對照組總有效率為51.4%,埋線組優(yōu)于對照組(P＜0.05)。

4 討論

小兒腦癱當(dāng)屬于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的“五遲”“五軟”“五硬”范疇[7],屬于兒科難治疾病,主要表現(xiàn)為發(fā)育遲緩及姿勢異常[8],越早綜合治療效果越好[9]。雖然腦癱患者在出生時不伴有髖關(guān)節(jié)脫位,但由于高位中樞神經(jīng)系統(tǒng)對脊髓牽張反射的調(diào)控障礙,導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)對牽張反射敏感,表現(xiàn)出痙攣的運動模式[10]。肌肉的痙攣導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)周圍肌群的平衡能力被打破,導(dǎo)致股骨頭因不均勻的外力而產(chǎn)生偏移。另一方面,由于腦癱患者的運動功能較差,步行的時間及能力都較差,肌肉和韌帶活動較少,不能得到有效的鍛煉,對股骨頭的固定作用較差,因此易出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位。有研究表明,腦癱患者在2歲左右會逐漸出現(xiàn)髖臼及股骨頭發(fā)育不良、半脫位和脫位,嚴重腦癱患者中髖關(guān)節(jié)半脫位或全脫位者大約 2.5%～45%[11]。因此越早給予干預(yù)及治療髖關(guān)節(jié)脫位情況,可減少因脫位導(dǎo)致的下肢肢體運動功能異常及其他并發(fā)癥,甚至使患者生活自理,盡快及盡早適應(yīng)社會。研究表明針刺可刺激大腦皮層,改善腦部供血及骨骼肌的功能,從而改善患者姿勢的異常[12]。康復(fù)運動療法是通過力學(xué)原理改善患者的肌張力情況,從而改善患者運動功能[13-14]。

穴位埋線是在針刺的基礎(chǔ)之上,將靚紫絲線或羊腸線埋入穴位中,除了發(fā)揮針刺效應(yīng)外,還具有封閉、刺血和阻滯等多種效應(yīng)[15-16],產(chǎn)生持久的刺激作用,一部分刺激傳入相應(yīng)節(jié)段的脊髓后角,再內(nèi)傳臟腑起調(diào)節(jié)作用;另一部分經(jīng)脊髓后角上傳大腦皮質(zhì)反饋促通信息,加強中樞神經(jīng)的雙向調(diào)控作用,實現(xiàn)中樞功能的重新整合,從而改善機體運動功能,促進機體康復(fù)[16]。由于埋線作用于機體時間較長,起到“久留針”的作用,可更好地調(diào)節(jié)氣血,疏通經(jīng)絡(luò)[17]。

本研究選取2～5歲腦癱患者,一方面由于此年齡段患者出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位情況較多,另一方面越早治療恢復(fù)的能力越強[18]。通過對MP值的測量可精準反應(yīng)髖關(guān)節(jié)脫位的情況,結(jié)果表明穴位埋線治療髖關(guān)節(jié)脫位較單純運動康復(fù)有明顯療效。通過對GMFM評分及D、E兩區(qū)的評分,表明穴位埋線在改善患者運動功能及行走、站力等運動方面有明顯療效,有助于患者下肢運動功能的恢復(fù)。

針灸治療腦癱的臨床效果顯著[19-20],但傳統(tǒng)針刺患者配合困難,而穴位埋線因其線體吸收時間長,可達到持續(xù)刺激,減輕了患者的痛苦,減輕患者家庭經(jīng)濟的負擔(dān)。埋線選取腎俞和足三里,一方面此二穴為強壯延年、未病先防的保健要穴[21-22],另一方面腎俞、腰陽關(guān)具有補腎功能,腎為先天之本,具有主骨生髓的作用,足三里為多氣多血的陽明經(jīng)穴,可培補后天[23],兩穴相配可達到先后天同補的功效。肝俞可疏通經(jīng)絡(luò),解痙。秩邊和環(huán)跳屬于足太陽膀胱經(jīng)和足少陽膽經(jīng),一方面膀胱經(jīng)入絡(luò)腦,另一方面其所屬位置刺激的肌肉與髖關(guān)節(jié)活動相關(guān)。局部周圍取穴可加強穴位周圍的血液循環(huán),使神經(jīng)肌肉得到濡養(yǎng),有助于改善肌肉的肌力及肌張力。

穴位埋線治療小兒腦癱髖關(guān)節(jié)脫位療效肯定,且患者不用手術(shù)治療,承擔(dān)風(fēng)險及痛苦較小,值得進一步研究。因本人個人能力有限,收集病例仍較少,不能開展大樣本、多中心的隨機研究,并未對埋線治療髖關(guān)節(jié)脫位的機理進行深一步的探討,也未對更遠期療效進行跟蹤,應(yīng)在下一步研究中開展。

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