郭新穎，郭華峰

(鄭州市婦幼保健院婦產(chǎn)科，河南 鄭州 450000)

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMT）的發(fā)生，不僅可以導(dǎo)致患者痛經(jīng)、月經(jīng)紊亂等臨床癥狀的出現(xiàn)，同時(shí)可以增加不孕的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。流行病學(xué)研究顯示，EMT合并不孕的發(fā)生率可達(dá)234－445/10萬(wàn)人左右[1，2]。在探討EMT合并不孕的發(fā)生機(jī)制的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，自身免疫性因子的紊亂是促進(jìn)患者不孕的重要因素。自身免疫性抗體、精子相關(guān)特異性蛋白抗體等因素的變化，能夠干預(yù)頂體反應(yīng)、透明帶的形成及受精卵的著床等生理過(guò)程，導(dǎo)致不孕的發(fā)生[3]。頂體蛋白酶抗體（acrosin antibodies，AcrAb）、精子蛋白 17 抗體（sperm protein 17 antibody，Sp17Ab） 及血清糖類抗原 125（carbohydrate antigen 125，CA125）等，能夠干擾精子功能、影響受精卵的結(jié)合等，增加免疫性損傷導(dǎo)致的不孕等臨床結(jié)局的發(fā)生[4，5]。為了進(jìn)一步揭示 AcrAb、Sp17Ab、CA125水平在EMT合并不孕患者中的異常表達(dá)及其與患者病情的關(guān)系，從而為改善生殖臨床結(jié)局提供參考，本次研究選取我院手術(shù)治療的EMT患者142例，研究了相關(guān)指標(biāo)的變化，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院手術(shù)治療的EMT患者142例，收治時(shí)間2013年5月－2016年4月，年齡25～41 歲，平均 32.6±3.9 歲，不孕年限 3～9 年，平均5.6±2.2 年，依據(jù)美國(guó)生育協(xié)會(huì)（AFS）1997 年修正的分期標(biāo)準(zhǔn)：Ⅱ期31例、Ⅲ期58例、Ⅳ期53例；術(shù)后 3 個(gè)月患者身體質(zhì)量指數(shù) （BMI）22.6±2.2kg/m2；術(shù)后隨訪12個(gè)月，成功自然妊娠74例、未能成功自然妊娠68例。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ⑴患者年齡25～41歲；⑵具有正常性生活及妊娠愿望，不孕年限≥1年；⑶EMT的診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)參考美國(guó)生育協(xié)會(huì) （AFS）1997年修正的診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)；⑷所有MET患者均在我院實(shí)施手術(shù)治療；⑸AFS分期：Ⅱ期～Ⅳ期；⑹本研究獲得研究對(duì)象的知情同意及醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ⑴子宮肌瘤等其他婦科腫瘤疾?。虎萍韧哂衅渌∫?qū)е碌淖訉m手術(shù)史；⑶伴有甲狀腺功能疾病、多囊卵巢綜合征等其他不孕因素；⑷因男性腎盂功能障礙導(dǎo)致的不孕。

1.3 手術(shù)方法 患者取仰臥位，常規(guī)腹部消毒鋪單，連續(xù)硬膜外麻醉，采用腹直肌縱切口，進(jìn)腹后血管鉗夾持兩側(cè)附件，觀察子宮內(nèi)膜異位癥的病灶部位，累及范圍，采用鈍性分離粘連帶，對(duì)于邊界明顯的異位癥病灶進(jìn)行切除，采用電凝止血，2－0的微喬線縫合，術(shù)后給予常規(guī)抗生素預(yù)防感染，并定期復(fù)查超聲。

1.4 指標(biāo)檢測(cè)方法 采集空腹靜脈血約5ml并分作兩份，一份自然抗凝后以3000r/min離心10min，取上清液采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清中AcrAb、Sp17Ab水平，檢測(cè)試劑盒購(gòu)自北京中杉金橋生物有限公司，具體檢測(cè)步驟嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行操作；另一份置于枸櫞酸鈉抗凝管內(nèi)，加入CA125檢測(cè)試劑盒后，利用膠體金法檢測(cè)CA125水平，試劑盒購(gòu)自上海奧普生物醫(yī)藥有限公司，具體檢測(cè)步驟嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)軟件采用SPSS 16.0，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析法采用Logistic回歸分析法；P值＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同自然妊娠結(jié)局患者的一般資料比較 成功妊娠患者與妊娠失敗患者的年齡、不孕年限、AFS分期、BMI比較，差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見(jiàn)表 1。

2.2 不同自然妊娠結(jié)局患者的血漿中 AcrAb、Sp17Ab及血清CA125水平比較 手術(shù)前，成功妊娠患者與妊娠失敗患者的血漿中AcrAb、Sp17Ab及血清CA125水平比較，差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)后 3 個(gè)月復(fù)查，妊娠成功組的血漿中AcrAb、Sp17Ab及血清CA125水平顯著的低于妊娠失敗組患者（P＜0.05），兩組患者術(shù)后的血漿中AcrAb、Sp17Ab及血清CA125水平較本組術(shù)前均顯著的降低（P＜0.05）。 見(jiàn)表 2。

2.3 血漿中AcrAb、Sp17Ab及血清CA125水平與EMT患者術(shù)后自然妊娠結(jié)局的多因素分析 以患者手術(shù)后1年隨訪結(jié)果是否成功自然妊娠作為因變量，血漿中AcrAb、Sp17Ab及血清CA125水平作為自變量進(jìn)行Logistic多因素分析，結(jié)果顯示：血漿中AcrAb、Sp17Ab及血清CA125水平升高是EMT患者手術(shù)后自然妊娠失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR 值分別為 1.885，1.527，1.309，P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

3 討論

EMT可以導(dǎo)致患者繼發(fā)性不孕的發(fā)生，其機(jī)制主要考慮與自身免疫性反應(yīng)、炎癥反應(yīng)因子的激活，或者長(zhǎng)期的盆腔內(nèi)臟器的破壞及粘連等因素有關(guān)。輸卵管攝取卵子的障礙、輸卵管阻塞或者宮腔內(nèi)的子宮內(nèi)膜微環(huán)境的變化等，均可以導(dǎo)致EMT合并不孕的發(fā)生[6，7]。近年來(lái)基礎(chǔ)理論方面的研究顯示免疫因素是促進(jìn)EMT合并不孕發(fā)生的核心因素，特別是在重度EMT患者中，免疫性抗體產(chǎn)生導(dǎo)致的頂體反應(yīng)、卵子的成熟、精子的功能、受精卵的結(jié)合及著床等生理過(guò)程異常，促進(jìn)EMT合并不孕的發(fā)生[8，9]。

表1 不同自然妊娠結(jié)局患者的一般資料比較

表2 不同自然妊娠結(jié)局患者的血漿中AcrAb、Sp17Ab及血清CA125水平比較（±s）

表2 不同自然妊娠結(jié)局患者的血漿中AcrAb、Sp17Ab及血清CA125水平比較（±s）

注：與本組術(shù)前比較 *P＜0.05。

組別 n成功妊娠組妊娠失敗組t值P值7 4 6 8 A c r A b（μ g/L）S p 1 7 A b（μ g/L）C A 1 2 5（k U/L）術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月2.2 3±0.6 5 2.4 0±0.5 9 1.6 2 7 0.1 0 6 1.5 5±0.3 7*1.8 4±0.3 2*4.9 7 5＜0.0 0 1 5.2 0±1.6 3 5.4 1±1.8 3 0.7 2 3 0.4 7 1 3.1 4±0.6 1*3.8 3±0.8 2*5.7 1 9＜0.0 0 1 8 2.6±2 2.0 8 7.1±2 6.9 1.0 9 4 0.2 7 5 2 4.1±1 0.2*3 6.9±1 1.8*6.9 3 0＜0.0 0 1

表3 血漿中AcrAb、Sp17Ab及血清CA125水平與患者自然妊娠結(jié)局的多因素分析

CA125是影響子宮內(nèi)膜異位癥腺體活性的重要糖蛋白，其可以通過(guò)結(jié)合糖蛋白受體促進(jìn)體內(nèi)CD4T淋巴細(xì)胞免疫活性的異?；罨龠M(jìn)自然殺傷性T淋巴細(xì)胞的細(xì)胞毒性作用，增加其對(duì)于受精卵的損傷，影響到受精卵的遷移及種植；Sp17作為特異性較高的睪丸特異性相關(guān)蛋白，其對(duì)于透明帶的溶解作用及對(duì)于絲氨酸蛋白酶的激活作用，可以為受精卵的結(jié)合頂體反應(yīng)提供前體，而Sp17Ab可以通過(guò)激活相關(guān)蛋白酶，促進(jìn)Sp17的溶解，增加Sp17與配體的非可逆性結(jié)合程度，導(dǎo)致透明帶水解障礙，卵黃囊及卵細(xì)胞的難以結(jié)合，增加了不孕的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10，11]；AcrAb不僅可以影響到受精過(guò)程，同時(shí)可以影響到頂體素蛋白的活化，增加自身免疫性復(fù)合物的沉積，促進(jìn)自身免疫損傷及炎癥因子的激活，增加單核細(xì)胞或者巨噬細(xì)胞對(duì)于受精卵的浸潤(rùn)，導(dǎo)致胚胎發(fā)育不良[12]。部分研究揭示了AcrAb或者SP17等在不孕癥患者體內(nèi)的異常表達(dá)，認(rèn)為相關(guān)指標(biāo)的高表達(dá)是促進(jìn)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)或者不孕的重要風(fēng)險(xiǎn)，但缺乏對(duì)于AcrAb等指標(biāo)在圍手術(shù)期過(guò)程中的動(dòng)態(tài)變化分析。

本次研究發(fā)現(xiàn)不孕的時(shí)間、AFS分期或者體重指數(shù)等，均不會(huì)影響不孕的發(fā)生，但也有部分研究認(rèn)為AFS分期的差異可能對(duì)于不孕的發(fā)生具有直接的關(guān)系，認(rèn)為AFS分期越晚、盆腔粘連越為嚴(yán)重，異位癥病灶的機(jī)化越為明顯，不孕的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高，這與本次研究的結(jié)論存在一定的差別，這主要考慮與AFS分期的分布差異、不孕的既往治療病史或者EMT患者自身免疫因子紊亂程度的差別有關(guān)。手術(shù)治療后患者血清中AcrAb、Sp17Ab及血清CA125水平均明顯的下降，提示手術(shù)治療能夠改善患者的自身免疫性抗體的上調(diào)，抑制過(guò)度抗體上升導(dǎo)致的免疫復(fù)合物的沉積，改善免疫平衡，這主要與手術(shù)治療對(duì)于異位癥病灶的清除作用有關(guān)，而在成功妊娠組患者血清中，AcrAb、Sp17Ab及血清CA125水平可較失敗組進(jìn)一步下降，提示相關(guān)指標(biāo)與妊娠結(jié)局具有密切的關(guān)系，這可以從下列幾個(gè)方面進(jìn)行理解[13，14]：⑴AcrAb的下降能夠改善頂體反應(yīng)過(guò)程中溶酶體酶的激活程度，促進(jìn)溶酶體對(duì)于透明帶的溶解，為精子的遷移及卵子的結(jié)合提供條件；⑵Sp17Ab的下降，降低了treg T淋巴細(xì)胞激活導(dǎo)致的自然性淋巴細(xì)胞免疫損傷，保護(hù)受精卵分裂、成熟、分化，并為改善子宮內(nèi)膜的容受性提供前體；⑶CA125的下降則可以提示子宮內(nèi)膜異位癥腺體細(xì)胞的破壞、出血等的改善。Bouet P等[15]研究者探討了部分重度EMT患者的不孕發(fā)生機(jī)制，認(rèn)為AcrAb、Sp17Ab等上升導(dǎo)致的精子抗原抗體活性的改變是提高睪丸特異性蛋白的免疫原性、促進(jìn)免疫損傷的重要因素。危險(xiǎn)因素分析也可以發(fā)現(xiàn)，血漿中AcrAb、Sp17Ab及血清CA125水平升高是EMT患者手術(shù)后自然妊娠失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床上對(duì)于EMT術(shù)后合并有不孕高危因素時(shí)，應(yīng)通過(guò)隨訪血清中相關(guān)指標(biāo)的變化，進(jìn)而評(píng)估EMT患者不孕的風(fēng)險(xiǎn)，并及時(shí)臨床干預(yù)，必要時(shí)可以通過(guò)免疫調(diào)節(jié)劑類藥物改善臨床結(jié)局。

綜上所述，EMT合并不孕患者手術(shù)后血漿中AcrAb、Sp17Ab及血清CA125水平較術(shù)前顯著降低，且與患者術(shù)后成功自然妊娠關(guān)系密切。

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