朱小秀，高春利

(1、駐馬店市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 駐馬店463000；2、焦作市婦幼保健院孕產(chǎn)保健科，河南 焦作 454000)

甲狀腺是人體最為重要的內(nèi)分泌器官之一，其分泌的甲狀腺相關(guān)激素對(duì)機(jī)體的正常生長(zhǎng)發(fā)育、新陳代謝功能及其它系統(tǒng)調(diào)節(jié)發(fā)揮重要作用。妊娠期女性甲狀腺相關(guān)疾病的篩查對(duì)母兒健康具有重要意義[1]，尤其是對(duì)于胎兒在母體內(nèi)的正常生長(zhǎng)發(fā)育狀況提供非常重要的參考信息。20世紀(jì)90年代末美國(guó)學(xué)者發(fā)表了關(guān)于孕婦亞臨床甲狀腺激素缺乏和其后代神經(jīng)智力發(fā)育的相關(guān)性方面的文章，使得臨床對(duì)孕婦甲狀腺相關(guān)疾病的研究高度重視[2]。我國(guó)于2012年組織相關(guān)專家學(xué)者在美國(guó)《娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診斷和處理：美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)指南》為藍(lán)本的基礎(chǔ)上，撰寫了我國(guó)的《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》，旨在提升我國(guó)孕婦甲狀腺相關(guān)疾病的篩查治療水平，提升新生兒健康水平。指南指出，甲狀腺疾病具有較強(qiáng)的地域性，不同地區(qū)、醫(yī)院應(yīng)建立本地區(qū)、本院的甲狀腺激素相關(guān)指標(biāo)的參考值范圍，指導(dǎo)臨床孕婦甲狀腺相關(guān)疾病的篩查[3，4]。本研究選擇我院不同孕期的孕婦及健康未孕育齡女性進(jìn)行對(duì)照，分析不同孕期婦女甲狀腺激素水平和甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）的相關(guān)性，為本院妊娠婦女甲狀腺疾病的篩查提供參考?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年2月-2016年1月在本院建檔行保健檢查的不同孕期孕婦360例作為研究對(duì)象，按照孕期將其分為早孕期 （孕周≤12周）、中孕期（13～27 周）和晚孕期（28 周及以上）三組，每期孕婦各120例，選擇同期行健康體檢的育齡未孕女性120例作為對(duì)照組。健康孕婦納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴均為在我院建檔行孕期保健的健康孕婦；⑵甲狀腺觸診及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)均正常；⑶入組前未在甲狀腺病區(qū)生活史；⑷了解參加此次研究?jī)?nèi)容，簽署知情同意書。排除批準(zhǔn)：⑴不符合納入條件者；⑵有甲狀腺疾病家族史者；⑶有甲狀腺疾病史；⑷有免疫、代謝及其它系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)疾病者。對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴育齡健康未孕女性；⑵了解參加此次研究?jī)?nèi)容及利弊，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴不符合納入條件者；⑵有甲狀腺疾病史及家族史；⑶有代謝、免疫及其它系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者。四組受試者年齡、孕次、產(chǎn)次比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 1。

表1 4組患者臨床基線資料比較

1.2 方法 所有受試者均取外周靜脈血行促甲狀腺激素（TSH）、總甲狀腺素（TT4）及抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）表達(dá)檢測(cè)。

1.2.1 甲狀腺激素檢測(cè) 受試者入組后，抽取空腹靜脈血，于高速離心機(jī)離心，取上層清液，采用羅氏全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫測(cè)定儀（型號(hào)：Elecsys）及其配套的TSH、TT4及TPOAb校準(zhǔn)品、質(zhì)控品和試劑盒對(duì)所有受試者的TSH、TT4及TPOAb進(jìn)行檢測(cè)。每份樣品做兩份平行樣，兩份平行樣結(jié)果值誤差符合系統(tǒng)誤差要求出具檢驗(yàn)報(bào)告，若不一致，應(yīng)取留樣重新檢測(cè)，再次不一致，應(yīng)重新取受試者血樣檢測(cè)，至平行樣結(jié)果系統(tǒng)誤差符合規(guī)定，出具報(bào)告。

1.2.2 指南不同孕期TSH參考值及TPOAb陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)制定的2011版 《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》中對(duì)我國(guó)妊娠期婦女甲狀腺激素的參考值范圍為：2.5th～97.5th。 不同分期 TSH 參考范圍：T1期（孕早期）：0.1～2.5mIu/L，T2 期(孕中期)0.2～3.0mI-u/L，T3 期（孕晚期）0.3～3.0mIu/L。TPOAb 陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：TPOAb滴度超過(guò)試劑盒提供的參考值上限。

1.3 觀察指標(biāo) 比較不同孕期、未孕女性上述指標(biāo)間差異，采用pearson分析甲狀腺激素指標(biāo)與TPOAb間的相關(guān)性。將不同孕期婦女的TSH、TT4與指南正常值比較，分析本院孕期女性甲狀腺激素指標(biāo)的正常范圍，指導(dǎo)本院孕期婦女甲狀腺疾病篩查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同孕期婦女與對(duì)未孕婦女血清TSH、TT4、TPOAb陽(yáng)性率比較 早、中、晚孕期孕婦血清TT4、TSH 均明顯低于未孕婦女（P＜0.05）。隨著孕期的延長(zhǎng)，血清TSH逐漸升高，血清TT4逐漸降低，不同孕期間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。孕早期組TPOAb陽(yáng)性率明顯高于對(duì)照組、孕中期組和孕晚期組（P＜0.05），見表 2。

表2 不同孕期婦女與對(duì)未孕婦女血清TSH、TT4、TPOAb陽(yáng)性率比較

2.2 TPOAb陽(yáng)性組和陰性組血清 TSH、TT4比較TPOAb陽(yáng)性組孕婦血清TSH明顯高于陰性組孕婦（P＜0.05）。 見表 3。

表3 TPOAb陽(yáng)性孕婦組和陰性孕婦組血清TSH、TT4比較

2.3 孕期婦女甲狀腺激素水平和TPOAb陽(yáng)性率相關(guān)性分析 pearson分析顯示，孕期女性TSH與TPOAb 陽(yáng)性呈高度正相關(guān)（r=0.712）。

2.4 不同孕期孕婦血清TSH與指南參考值符合率312例甲狀腺激素水平正常的早、中、晚期孕婦血清TSH范圍在指南參考值范圍內(nèi)比例均＞95%，說(shuō)明本院建檔孕婦不同孕期甲狀腺激素水平與指南非常接近，指南參考值適用于本院孕婦甲狀腺篩查實(shí)際情況。見表4。

表4 不同孕期孕婦血清TSH與指南參考值符合率

3 討論

先天性甲狀腺功能減低俗稱呆小癥，是臨床導(dǎo)致兒童智力低下常見原因之一。先天性甲狀腺功能減低患兒智力發(fā)育遲緩、生長(zhǎng)發(fā)育異常、生理功能發(fā)育緩慢。雖然可以通過(guò)后天干預(yù)加以高山糾雖然可以通過(guò)后天干預(yù)加以糾正，但仍然會(huì)影響患兒的后續(xù)智力體格發(fā)育水平。目前對(duì)于孕期女性甲狀腺激素水平是否影響新生兒甲狀腺功能尚無(wú)定論。但部分臨床研究顯示[5，6]，在甲狀腺激素合成障礙及甲狀腺缺失新生兒臍帶血中檢測(cè)到甲狀腺激素，說(shuō)明母體甲狀腺激素水平正常與否與胎兒生長(zhǎng)發(fā)育之間具有密切的關(guān)系。使得圍產(chǎn)期孕婦甲狀腺疾病的篩查成為臨床研究熱點(diǎn)。陸續(xù)有學(xué)者證實(shí)孕婦甲狀腺激素在不同孕期胎兒發(fā)育中所承擔(dān)的重要作用，尤其是母體甲狀腺激素與胎兒腦發(fā)育的關(guān)系密切，使得不同學(xué)科均對(duì)孕婦甲狀腺素水平與胎兒腦發(fā)育進(jìn)行了大量的研究[7，8]。因此，預(yù)防甲狀腺功能減低新生兒的出生的重要措施是對(duì)孕期婦女的甲狀腺激素水平異常相關(guān)疾病進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)的前提是正確判斷甲狀腺激素水平是否正常。通過(guò)對(duì)孕期甲狀腺相關(guān)疾病的及早發(fā)現(xiàn)、診斷、早治療均可有效減輕患兒神經(jīng)系統(tǒng)及身體發(fā)育障礙，將對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育的損害降到最低，從而能夠有效降低患兒殘疾發(fā)生率，促進(jìn)患兒健康成長(zhǎng)，提高人口質(zhì)量[9，10]。

妊娠期甲狀腺功能出現(xiàn)障礙對(duì)胎兒及母體的健康造成嚴(yán)重威脅。中晚期孕婦出現(xiàn)臨床甲減，造成胎兒的神經(jīng)系統(tǒng)、智力發(fā)育停滯，增加了孕婦出現(xiàn)早產(chǎn)、流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，且低體重兒、死胎和妊娠高血壓的發(fā)生率也遠(yuǎn)高于正常孕婦。因此，對(duì)于甲狀腺疾病一旦發(fā)現(xiàn)，必須進(jìn)行及時(shí)有效的治療，以降低孕婦不良妊娠結(jié)局，降低對(duì)胎兒神經(jīng)智力發(fā)育的損害。甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體是臨床診斷甲亢的重要指標(biāo)之一[11，12]，目前《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》指南對(duì)于甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體陰性，但處于亞臨床甲減的妊娠女性，未提出明確的干預(yù)意見。本研究發(fā)現(xiàn)，孕期女性TSH與TPOAb陽(yáng)性呈高度正相關(guān)，因此臨床對(duì)于TPOAb陽(yáng)性的患者，應(yīng)引起足夠的重視，出現(xiàn)TPOAb陽(yáng)性，可能預(yù)示孕婦有發(fā)生甲狀腺疾病的潛在危險(xiǎn)。孕婦的激素水平發(fā)生較大的改變，臨床研究顯示[13，14]，雌激素水平和甲狀腺激素水平之間存在較強(qiáng)的相關(guān)性。雌激素的改變伴隨著整個(gè)孕期，甲狀腺激素水平隨著妊娠階段的不同也呈現(xiàn)現(xiàn)出不同的特點(diǎn)。 明確不同孕期甲狀腺激素水平的變化規(guī)律，判斷是否出現(xiàn)甲狀腺疾病是孕期保健的重要內(nèi)容之一。指南對(duì)于早、中、晚孕期孕婦血清TSH給出了參考范圍，但甲狀腺相關(guān)疾病具有較強(qiáng)的地域性[15]，因此，指南對(duì)各地區(qū)或者醫(yī)院建立自己的不同孕期甲狀腺激素水平參考范圍的推薦強(qiáng)度為A級(jí)?；诖?，本研究對(duì)本院360例不同孕期婦女進(jìn)行甲狀腺分孕期統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示，不同孕期婦女TSH、TT4水平均明顯低于未孕婦女，隨著孕期的延長(zhǎng)，血清TSH逐漸升高，血清TT4逐漸降低，不同孕期間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。孕早期組TPOAb陽(yáng)性率明顯高于對(duì)照組、孕中期組和孕晚期組。TPOAb陽(yáng)性組孕婦血清TSH明顯高于陰性組孕婦。312例甲狀腺激素水平正常的早、中、晚期孕婦血清TSH范圍在指南參考值范圍內(nèi)比例均＞95%。說(shuō)明本院孕婦不同孕期TSH水平與指南參考范圍具有非常高的符合率。臨床可直接采用指南提供的參考值對(duì)孕婦甲狀腺激素水平進(jìn)行篩查。

綜上所述，對(duì)本院早、中、晚孕期女性甲狀腺激素水平檢查時(shí)，應(yīng)參考本院參考值，重視TPOAb數(shù)據(jù)異常孕婦，加強(qiáng)甲狀腺相關(guān)疾病篩查，提高母兒健康水平。

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