楊燕，栗延偉

(1、新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng) 453000；2、新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng) 453000)

化膿性腦膜炎和結(jié)核性腦膜炎是臨床常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染類型，具有較高的病死率，早期快速診斷、及時(shí)有效治療是改善患者預(yù)后、減少后遺癥以及降低死亡率的重要因素。而目前臨床對(duì)于上述兩種類型腦膜炎的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、腦脊液檢測以及生化檢測結(jié)果，但在進(jìn)行相關(guān)檢測前經(jīng)驗(yàn)抗生素的應(yīng)用往往會(huì)導(dǎo)致腦脊液呈不典型改變，因而給臨床診斷及鑒別診斷帶來極大的困難[1，2]。腺苷脫氨酶、C-反應(yīng)蛋白、乳酸脫氫酶以及降鈣素原是近年來臨床研究顯示與中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染相關(guān)的腦脊液檢測指標(biāo)[3-5]，本文通過對(duì)患者病例資料進(jìn)行回顧性分析，觀察上述指標(biāo)的水平特點(diǎn)，并探討在化膿性腦膜炎和結(jié)核性腦膜炎鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值，旨在為臨床診斷提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2015年1月-2017年5月于我院診治的40例結(jié)核性腦膜炎和42例化膿性腦膜炎，以及44例同期非中樞性神經(jīng)系統(tǒng)病變患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[6]中結(jié)核性腦膜炎和化膿性腦膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢測、影像學(xué)檢查及臨床查體確診；⑶入院后24h內(nèi)行腰椎穿刺術(shù)，具有完整腦脊液常規(guī)、生化檢測結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并有神經(jīng)系統(tǒng)外其他感染性疾?。虎撇《拘阅X膜炎；⑶合并有冠心病、甲狀腺疾病、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等其他可能影響檢測結(jié)果的疾病。根據(jù)疾病類型的不同分為結(jié)腦組、化腦組和對(duì)照組，結(jié)腦組40例患者年齡20～62歲，平均年齡42.05±10.11歲，男性24例，女性16例；化腦組42例患者年齡19～60歲，平均年齡 39.96±10.25歲，男性 25 例，女性17例；對(duì)照組44例患者年齡18～63歲，平均年齡42.13±9.79歲，男性 28例，女性16例，肺部感染16例，腹腔感染12例，皮膚軟組織感染10例，泌尿系感染6例。組間比較三組患者在性別、年齡上差異并不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對(duì)患者腦脊液降鈣素原（Procalcitonin，PCT）、C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、乳酸脫氫酶（Lactate dehydrogenase，LDH）以及腺苷脫氫酶 （Adenosine deaminase，ADA）水平進(jìn)行比較分析。其中PCT采用上轉(zhuǎn)發(fā)光免疫分析儀（北京熱景生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)，型號(hào)UPT-3A）進(jìn)行檢測，CRP、LDH及ADA均采用 Backman AU5821全自動(dòng)生化分析儀（Backman Coulter公司生產(chǎn)）及配套試劑盒進(jìn)行檢測，其中CRP應(yīng)用免疫比濁法，LDH應(yīng)用乳酸底物法，ADA應(yīng)用過氧化物酶法分別進(jìn)行檢測。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將數(shù)據(jù)錄入SPSS24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示，符合正態(tài)分布，方差齊性的比較采用χ2檢驗(yàn)；若不符合正態(tài)分布，則采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（±s）表示，多組比較采用方差分析，組間兩兩比較選用q檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。構(gòu)建ROC曲線，計(jì)算曲線下面積（AUC）、95%可信區(qū)間（CI）、截點(diǎn)值（COV）、敏感性和特異性。

2 結(jié)果

2.1 三組患者腦脊液檢測指標(biāo)水平比較 三組患者腦脊液PCT、CRP、LDH以及ADA水平均具有顯著差異（P＜0.05），與對(duì)照組相比，化腦組、結(jié)腦組腦脊液PCT、CRP、LDH以及ADA水平均明顯升高（P＜0.05），其中結(jié)腦組腦脊液 PCT、CRP、LDH 以及ADA水平均明顯低于化腦組（P＜0.05），見表 1。

表1 三組患者腦脊液檢測指標(biāo)水平比較

2.2 腦脊液指標(biāo)ROC曲線比較 化腦組中AUC由大到小依次為CRP、LDH、ADA、PCT，其中CRP水平為0.75mg/L時(shí)敏感性為100%，特異性為96%，LDH水平為86.47U/L時(shí)敏感性為100%，特異性為73%，ADA水平為9.71U/L時(shí)敏感性為100%，特異性為71%，而PCT的AUC最低，且敏感性和特異性分別為76%和68%，評(píng)價(jià)準(zhǔn)確度低，見圖1。結(jié)腦組中AUC由大到小依次為ADA、PCT、CRP、LDH，其中 ADA 水平為 7.76U/L 時(shí)敏感性為100%，特異性為86%，PCT水平為0.54ng/ml時(shí)敏感性為95%，特異性為77%，CRP水平為1.51mg/L時(shí)敏感性為95%，特異性為68%，而LDH的AUC最低，且敏感性和特異性分別為70%和64%，評(píng)價(jià)準(zhǔn)確度低，見圖2。

3 討論

圖1 化腦組

圖2 結(jié)腦組

降鈣素原（PCT）是近年來臨床研究證實(shí)的一種感染標(biāo)記物，正常情況下血液或腦脊液中的PCT含量極少，甚至檢測不到。但當(dāng)機(jī)體受到細(xì)菌感染的刺激后，經(jīng)毒素和炎癥介質(zhì)的影響即可由具有神經(jīng)細(xì)胞功能、內(nèi)分泌功能的細(xì)胞分泌，從而呈現(xiàn)出持續(xù)表達(dá)的特點(diǎn)。相關(guān)臨床研究表明，PCT水平與機(jī)體感染程度具有明確的相關(guān)性，其水平可隨感染程度的發(fā)展而增長，通常在感染發(fā)生后4h內(nèi)即可檢測到PCT，6h內(nèi)表現(xiàn)出明顯上升趨勢(shì)，且該趨勢(shì)可保持24h以上。因此臨床學(xué)者普遍認(rèn)為，對(duì)于感染性疾病早期的PCT檢測對(duì)判斷病情有著重要的意義?；撔阅X膜炎和結(jié)核性腦膜炎作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)菌感染性疾病，近年來的大量臨床研究也表明[7，8]，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患者入院時(shí)即可表現(xiàn)出血清或腦脊液PCT水平的顯著升高。本研究中結(jié)腦組和化腦組患者入院時(shí)腦脊液PCT水平相比非中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患者均有顯著增長，其中化腦組明顯高于結(jié)腦組。通過構(gòu)建PCT評(píng)價(jià)結(jié)核性腦膜炎和化膿性腦膜炎R(shí)OC曲線發(fā)現(xiàn)，腦脊液PCT在診斷結(jié)核性腦膜炎時(shí)其敏感性和特異性分別為95%和77%，而在診斷化膿性腦膜炎時(shí)則分別為76%和68%，由此提示腦脊液PCT水平可能是評(píng)價(jià)結(jié)核性腦膜炎的重要參考指標(biāo)，但對(duì)化腦的診斷準(zhǔn)確性不高。

腺苷脫氫酶（ADA）是廣泛存在于淋巴組織中的核酸代謝酶，在肝、肺、腎、骨骼以及腦脊液中含量則較少，因此只有當(dāng)機(jī)體發(fā)生與細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)相關(guān)疾病才會(huì)表現(xiàn)出活性的升高。國內(nèi)外相關(guān)研究表明[9，10]，結(jié)核性腦膜炎患者ADA的活性可明顯高于其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患者，其機(jī)制目前認(rèn)為可能與結(jié)核性腦膜炎引發(fā)的局部細(xì)胞免疫刺激、淋巴細(xì)胞增值、分化以及炎性因子的釋放等多種因素有關(guān)，且普遍認(rèn)為ADA可作為診斷結(jié)核性腦膜炎的有效檢測指標(biāo)，但對(duì)于ADA陽性臨界值卻存在一定的爭議性。本結(jié)果與上述理論基本一致，結(jié)腦組患者腦脊液ADA水平明顯高于化腦組患者，通過構(gòu)建ADA對(duì)結(jié)腦臨床診斷的ROC曲線發(fā)現(xiàn)，當(dāng)ADA水平為7.76U/L時(shí)敏感性為100%，特異性為86%，而在化腦組中雖然當(dāng)ADA水平為9.71U/L時(shí)其敏感性為100%，特異性為71%，而由于在本結(jié)果中ADA診斷化腦的假陽性率較高，因此并不能作為診斷化腦的有效指標(biāo)。

C-反應(yīng)蛋白（CRP）是由細(xì)胞介素-6誘導(dǎo)肝臟合成的非特異性急性時(shí)相蛋白，相比病毒感染時(shí)略微的增長，當(dāng)機(jī)體發(fā)生細(xì)菌感染時(shí)其水平增長尤為迅速，因此臨床常以CRP水平的增長作為鑒別細(xì)菌性感染和非細(xì)菌性感染的檢測指標(biāo)。正常情況下，腦脊液中有少量來自血漿中的CRP，當(dāng)發(fā)生細(xì)菌性腦膜炎后由于血腦屏障通透性的增加可使腦脊液中CRP水平明顯增高[11，12]。本結(jié)果中結(jié)腦組和化腦組患者腦脊液CRP水平均明顯增長，診斷化腦時(shí)CRP水平為0.75mg/L時(shí)敏感性為100%，特異性為96%，而在診斷結(jié)腦時(shí)CRP水平為1.51mg/L時(shí)敏感性為95%，特異性為68%，提示腦脊液CRP水平在診斷化腦的應(yīng)用中具有較高的準(zhǔn)確性、靈敏性和特異性，可能成為早期鑒別結(jié)腦和化腦的有效指標(biāo)。

乳酸脫氫酶（LDH）在腦脊液中的來源主要包括血液和中樞神經(jīng)系統(tǒng)自身產(chǎn)生并通過血腦屏障進(jìn)入以及腦脊液中的細(xì)胞成分，因此當(dāng)腦組織病變神經(jīng)細(xì)胞受損、腦脊液中細(xì)胞解體、腦脊液量增加或血腦屏障通透性改變等情況下，即可影響LDH在腦脊液中的水平變化[13-15]。在本結(jié)果中診斷化腦時(shí)當(dāng)LDH水平為86.47U/L時(shí)敏感性為100%，特異性為73%，而在診斷結(jié)腦時(shí)LDH的AUC最低，且敏感性和特異性分別為70%和64%，提示腦脊液LDH對(duì)于診斷結(jié)腦準(zhǔn)確性低，特異性差，但對(duì)于化腦診斷則具有較高的準(zhǔn)確率和靈敏度，因此可作為鑒別結(jié)腦和化腦的參考指標(biāo)。

4 結(jié)論

腦脊液PCT、CRP、LDH以及ADA的水平變化對(duì)化膿性腦膜炎和結(jié)核性腦膜炎的臨床診斷具有一定的參考價(jià)值，可能為鑒別診斷兩種細(xì)菌性腦膜炎的參考輔助指標(biāo)。由于本組樣本量較小，因此尚需多中心擴(kuò)大樣本量行進(jìn)一步研究證實(shí)上述結(jié)論。

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