徐榮，陳虎，張敏，譚為，黃儉平

(宜春市人民醫(yī)院檢驗科，江西 宜春 336000)

鮑曼不動桿菌是臨床常見的條件致病菌之一，具有毒力較低，多重耐藥嚴重的特點。當患者免疫防御機能低下時，可引起呼吸機相關(guān)肺炎、傷口感染、菌血癥、泌尿系統(tǒng)感染等疾病，尤其在ICU經(jīng)常成為嚴重的醫(yī)院感染病原菌[1，2]。隨著抗菌藥物的廣泛使用，鮑曼不動桿菌的耐藥性正逐漸增強，臨床出現(xiàn)了很多的多重耐藥菌和泛耐藥菌，給抗感染治療造成了很大的困境[3，4]。為進一步了解我院ICU鮑曼不動桿菌的耐藥性特點，及其與抗菌藥物使用之間的相關(guān)性，給臨床抗感染治療和醫(yī)院感染控制提供數(shù)據(jù)支持，現(xiàn)對2015年1月－2017年6月我院ICU鮑曼不動桿菌的耐藥情況進行分析。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來源 2015年1月－2017年6月， 我院住院患者送檢標本中分離的非重復鮑曼不動桿菌共322株，標本分布為痰液296株，傷口分泌物14株，尿液6株，血液4株，穿刺液2株。其中ICU病房91株作為觀察組，非ICU病房231株作為對照組。觀察組菌株以半年為時間段的分布情況為2015上半年10株，2015下半年17株，2016上半年23株，2016下半年26株，2017上半年15株。

1.1.2 細菌鑒定和藥敏 采用 BD公司 Phoenix－100微生物鑒定/藥敏系統(tǒng)，頭孢哌酮/舒巴坦(SCF)紙片購自Oxoid公司，M－H瓊脂購自杭州濱和微生物試劑有限公司。

1.1.3 統(tǒng)計軟件 使用 WHONET 5.6 軟件統(tǒng)計鮑曼不動桿菌耐藥率和耐藥譜，醫(yī)院藥學HIS系統(tǒng)統(tǒng)計ICU住院患者的抗菌藥物使用量，SPSS 13.0軟件對數(shù)據(jù)進行組間比較和相關(guān)性分析。

1.2 方法

1.2.1 藥敏試驗 使用Phoenix－100系統(tǒng)檢測鮑曼不動桿菌對哌拉西林 (PIP)、哌拉西林/他唑巴坦(TZP)、氨芐西林/舒巴坦(SAM)、頭孢噻肟(CTX)、頭孢他啶(CAZ)、頭孢吡肟(FEP)、亞胺培南(IPM)、美羅培南(MEM)、阿米卡星(AMK)、左氧氟沙星(LVX)、環(huán)丙沙星(CIP)、莫西沙星(MFX)、復方新諾明(SXT)、四環(huán)素(TC)和多粘菌素(POL)的敏感性。使用美國臨床和實驗室標準協(xié)會(CLSI)推薦的K－B法檢測鮑曼不動桿菌對SCF的敏感性。藥物敏感性依據(jù)2013年CLSI M100－S23折點判定，SCF判定折點參照頭孢哌酮對腸桿菌科細菌的KB法折點[5]。

1.2.2 耐藥率和耐藥譜統(tǒng)計 通過WHONET分別統(tǒng)計觀察組、對照組，以及ICU病房5個時間段鮑曼不動桿菌的抗菌藥物NS%、MDR%、XDR%。鮑曼不動桿菌多重耐藥的判斷標準為對3類或3類以上抗菌藥物不敏感，泛耐藥的判斷標準為對除多粘菌素外的所有檢測抗菌藥物均不敏感[6]。

1.2.3 ICU抗菌藥物使用量統(tǒng)計 以半年為時間段，通過醫(yī)院藥學HIS系統(tǒng)統(tǒng)計2015年1月－2017年6月ICU住院患者的抗菌藥物使用量，參照WHO推薦的限定日劑量，計算抗菌藥物DDDs，一種抗菌藥物的DDDs為不同劑型藥品使用量（g）與限定日劑量（g）比值之和。將我院ICU主要使用的，且非鮑曼不動桿菌固有耐藥的抗菌藥物分為青霉素類+酶抑制劑、頭孢菌素類（不聯(lián)合酶抑制劑）、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南/西司他丁、美洛培南、氨基糖苷類、喹諾酮類和多西環(huán)素8組。

1.2.4 SPSS 統(tǒng)計分析 采用 SPSS 13.0 軟件的四格表卡方檢驗分析觀察組與對照組的鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的NS%、MDR%、XDR%有無統(tǒng)計學差異。采用雙變量相關(guān)分析評估ICU病房鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的NS%、MDR%、XDR%分別與8組抗菌藥物DDDs的相關(guān)性，相關(guān)系數(shù) (r)選擇Spearman等級相關(guān)系數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 觀察組和對照組耐藥表型比較 觀察組和對照組鮑曼不動桿菌對各種抗菌藥物的NS%、MDR%和XDR%結(jié)果見表1。在所測抗菌藥物中，鮑曼不動桿菌對多粘菌素的耐藥率最低，未發(fā)現(xiàn)NS菌株。除此之外，只有SCF的NS%低于30%。ICU鮑曼不動桿菌的 XDR%僅為 MDR%的 17.7%(15.4/86.8)。 四格表卡方檢驗顯示，與對照組比較，觀察組對所有抗生素的 NS%都要更高，MDR%也更高 (P＜0.05)，但XDR%無統(tǒng)計學差異(P=0.1)。

2.2 ICU抗菌藥物DDDs統(tǒng)計 2015年1月－2017年6月，我院ICU病房5個時間段主要使用的，且非鮑曼不動桿菌固有耐藥的抗菌藥物DDDs見表2，依據(jù)DDDs均值從多到少依次為：青霉素類+酶抑制劑、頭孢哌酮/舒巴坦、美羅培南、亞胺培南/西司他丁、喹諾酮類、頭孢菌素類、氨基糖甘類和多西環(huán)素。

2.3 鮑曼不動桿菌耐藥與ICU抗菌藥物DDDs相關(guān)性分析 2015年1月－2017年6月，ICU鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的NS%、MDR%和XDR%見表3。鮑曼不動桿菌MDR%與美羅培南使用頻度呈正相關(guān)(r=0.975，P=0.037)，見圖 1；鮑曼不動桿菌對AMK或SXT的NS%與頭孢哌酮/舒巴坦DDDs呈負相關(guān)(r=－0.9，P=0.005)，見圖 2。

3 討論

醫(yī)院內(nèi)常見病原菌的耐藥性監(jiān)測對于臨床抗菌藥物的合理使用具有十分重要的指導意義[7]。通過比較發(fā)現(xiàn)，在ICU這樣一個抗菌藥物DDDs較高的科室，鮑曼不動桿菌對各種抗生素的NS%以及MDR%均要顯著高于全院其它科室，與中國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)的分析數(shù)據(jù)一致[8]。因此，醫(yī)生在參照醫(yī)院細菌耐藥性監(jiān)測報告指導臨床抗感染治療的過程中，更應該重點關(guān)注本科室的細菌耐藥性統(tǒng)計結(jié)果。在本院ICU病房，除了多粘菌素外，鮑曼不動桿菌只對SCF的NS%低于30%，頭孢哌酮/舒巴坦可作為敏感菌株治療的首選[9]。

表1 觀察組和對照組對抗菌藥物NS%、MDR%和XDR%

表2 ICU病房5個時間段主要使用的抗菌藥物DDDs

表3 ICU病房5個時間段鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的NS%、MDR%和XDR%

圖1 鮑曼不動桿菌MDR%與美羅培南DDDs的相關(guān)性

圖2 鮑曼不動桿菌對AMK或SXT的NS%與頭孢哌酮/舒巴坦DDDs的相關(guān)性

環(huán)境當中細菌耐藥性的增強，通常與抗菌藥物廣泛使用造成的選擇性壓力有一定的相關(guān)性[10]。通過分析本院ICU鮑曼不動桿菌耐藥與抗菌藥物DDDs之間的相關(guān)性發(fā)現(xiàn)，只有MDR%與美羅培南DDDs呈統(tǒng)計學上的正相關(guān)(r=0.975，P=0.037)。說明與其它抗菌藥物相比，美羅培南的使用更容易造成環(huán)境當中多重耐藥鮑曼不動桿菌比例的增加，減少碳青霉烯類抗菌藥物的使用，可能能夠有效減少/減緩多重耐藥鮑曼不動桿菌的產(chǎn)生[11，12]。

鑒于頭孢哌酮/舒巴坦是臨床治療多重耐藥鮑曼不動菌感染的常用藥物，它的大量使用可能造成的細菌耐藥性升高是非常值得關(guān)注的[13]。本研究中，并未發(fā)現(xiàn)頭孢哌酮/舒巴坦的DDDs與鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的NS%、MDR%或XDR%呈統(tǒng)計學正相關(guān)，反而與AMK和SXT的NS%呈負相關(guān)。因此，對于鮑曼不動桿菌感染的ICU患者，頭孢哌酮/舒巴坦可作為基礎(chǔ)聯(lián)合其他抗菌藥物進行治療[14，15]。

[1]Lynch JP，Zhanel GG，Clark NM，et al.Infections due to Acinetobacter baumannii in the ICU：treatment options[J].Semin Respir Crit Care Med，2017，38(3)：311-325.

[2]危群華，何祖光，朱朝輝.重癥監(jiān)護病房呼吸機相關(guān)肺炎病原菌分布及耐藥性分析[J].實驗與檢驗醫(yī)學，2017，35(1)：107-109.

[3]Santajit S，Indrawattana N.Mechanisms of antimicrobial resistance in ESKAPE pathogens[J].Biomed Res Int，2016，2016(2)：2475067.

[4]王明貴，X.Guan，L.He，等.廣泛耐藥革蘭陰性菌感染的實驗診斷、抗菌治療及醫(yī)院感染控制：中國專家共識[J].中國感染與化療雜志，2017，17(1)：82-92.

[5]Clinical and Laboratory Standards Institute.Performance standards for antimicrobial susceptibility testing.CLSI document Ml00-S23，2013.

[6]徐雅萍，霍瑞，閆中強，等.MDR，XDR，PDR 細菌：國際專家關(guān)于獲得性耐藥暫行定義的提案[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2017，27(1)：231-240.

[7]何禮賢.臨床醫(yī)師如何分析和運用細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)[J].中國執(zhí)業(yè)藥師，2017，14(2)：1-4.

[8]Gao L，Lyu Y，Li Y.Trends in drug resistance of Acinetobacter baumannii over a 10-year period：nationwide data from the China Surveillance of Antimicrobial Resistance Program[J].Chin Med J(Engl)，2017，130(6)：659-664.

[9]堯榮鳳，沈菊英，許國祥，等.綜合醫(yī)院鮑曼不動桿菌的臨床分布及耐藥分析[J].國際檢驗醫(yī)學雜志，2017，38(2)：194-197.

[10]Mladenovic-Antic S，Kocic B，Velickovic-Radovanovic R，et al.Correlation between antimicrobial consumption and antimicrobial resistance of Pseudomonas aeruginosa in a hospital setting：a 10-year study[J].J Clin Pharm Ther，2016，41(5)：532-537.

[11]Lee HS，Loh YX，Lee JJ，et al.Antimicrobial consumption and resistance in five gram-negative bacterial species in a hospital from 2003 to 2011[J].J Microbiol Immunol Infect，2015，48(6)：647-654.

[12]馮銳，鄭穎，高亞乾，等.我院鮑曼不動桿菌耐藥率與同期抗菌藥物用藥頻度相關(guān)性分析 [J].河北醫(yī)科大學學報，2017，38(1)：72-75.

[13]高健，李子民，張?zhí)亓?，?2012-2015年鮑曼不動桿菌耐藥性變遷及抗菌藥物選擇[J].中國醫(yī)院藥學雜志，2017，37(6)：562-565.

[14]王佳，駱霞，王林海，等.替加環(huán)素聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦鈉治療多重/泛耐藥鮑曼不動桿菌致肺炎的meta分析 [J].臨床藥物治療雜志，2017，15(1)：38-42.

[15]夏文穎，梅亞寧，顧兵，等.頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合美羅培南對鮑曼不動桿菌體外抗菌作用研究[J].中國臨床藥理學雜志，2014，(12)：1127-1129.