黃美蘭，黃玉霞

(1.解放軍第451醫(yī)院 護(hù)理部，陜西 西安 7100542；2.解放軍第451醫(yī)院 門(mén)診部)

臨床上對(duì)燒傷患者疼痛癥狀的治療一般主要集中在臨床癥狀的改善以及早期急性疼痛的護(hù)理，但是對(duì)于持續(xù)燒傷相關(guān)疼痛(persistent burn-related pain，PBRP)的關(guān)注度尚沒(méi)有足夠的認(rèn)識(shí)[1]。PBRP是在患者康復(fù)的后期，在燒傷創(chuàng)面已經(jīng)愈合之后發(fā)生的一種長(zhǎng)期性的持續(xù)疼痛。研究[2]表明，該癥狀對(duì)患者的正常生活已經(jīng)構(gòu)成了嚴(yán)重的影響。Dauber等人[3]的研究結(jié)果表明，在一個(gè)358例患者參與的燒傷研究中，有52%的患者均有長(zhǎng)時(shí)間PBRP的過(guò)程。近些年以來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和信息化的增強(qiáng)，對(duì)于PBRP的研究越來(lái)越多，報(bào)道數(shù)量也呈現(xiàn)出逐漸上升的趨勢(shì)。但是目前對(duì)于PBRP在人群中的流行性描述、發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)和治療方法等，在臨床范圍內(nèi)尚沒(méi)有統(tǒng)一的指導(dǎo)意見(jiàn)[4，5]。本研究選擇已經(jīng)痊愈的燒傷患者作為調(diào)查對(duì)象，分析患者的病情、疼痛情況和對(duì)日常生活構(gòu)成影響的程度，以期為護(hù)理人員能夠?qū)BRP進(jìn)行深入的研究和認(rèn)識(shí)進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 便利抽樣選擇2008年12月到2016年12月之間在本院進(jìn)行治療的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的燒傷患者142例進(jìn)行分析。本研究已經(jīng)過(guò)我醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)和通過(guò)，所有患者和家屬都簽署了知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者治愈并已出院；患者的病歷資料完整，并且可以根據(jù)患者所留下的聯(lián)系方式與患者進(jìn)行溝通；患者神志清晰，可以進(jìn)行正確的自我信息表達(dá)；患者及家屬對(duì)本研究知情同意并且簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者已經(jīng)因各種原因無(wú)法聯(lián)系，如死亡、出國(guó)、更改聯(lián)系方式等；患者病歷資料部分缺失，對(duì)研究結(jié)果會(huì)產(chǎn)生影響。

1.2 研究方法 按照納入標(biāo)準(zhǔn)，在醫(yī)院病歷檔案中選擇選擇2008年12月到2016年12月之間在我醫(yī)院進(jìn)行治療并且痊愈出院的燒傷患者，查閱患者病歷，尋找患者的聯(lián)系方式，通過(guò)電話(huà)聯(lián)系患者本人，向其說(shuō)明此次研究的目的，征得患者本人同意后，采用電話(huà)方式向其進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。問(wèn)卷主要包含簡(jiǎn)明疼痛量表(brief pain inventory，BPI)及疼痛對(duì)日常生活的影響兩個(gè)部分。簡(jiǎn)明疼痛量表利用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分對(duì)PBRP的程度進(jìn)行描述，從0分到10分，0分表示沒(méi)有任何疼痛，10分表示最嚴(yán)重的疼痛[6]。該量表經(jīng)過(guò)臨床工作檢驗(yàn)，擁有較高信度與效度[7]。測(cè)試時(shí)由醫(yī)務(wù)人員向患者說(shuō)明該量表的評(píng)分方法，讓患者在電話(huà)中選擇相應(yīng)的數(shù)字表示疼痛程度。PBRP的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：在患者燒傷創(chuàng)面完全愈合后，在燒傷部位出現(xiàn)的持續(xù)慢性疼痛(疼痛程度評(píng)分≥3分)，且時(shí)間超過(guò)3個(gè)月(根據(jù)患者所提供的疼痛評(píng)分和疼痛的持續(xù)時(shí)間進(jìn)行判定)[8]。由醫(yī)務(wù)人員詢(xún)問(wèn)PBRP患者，PBRP對(duì)其生活的哪些方面構(gòu)成影響，要求患者在一般活動(dòng)、工作、行走、睡眠、娛樂(lè)、心情和與他人關(guān)系幾個(gè)項(xiàng)目中做出選擇，可以進(jìn)行多選。每次電話(huà)調(diào)查的時(shí)間控制在10 min左右。患者的燒傷相關(guān)信息，如燒傷原因、燒傷面積、燒傷深度、住院時(shí)間、燒傷部位等，通過(guò)查閱病歷記錄獲得。

2 結(jié)果

2.1 燒傷患者一般臨床資料 本次研究共對(duì)158名患者進(jìn)行電話(huà)調(diào)查，其中完成調(diào)查的患者數(shù)量為142名，調(diào)查應(yīng)答率為89.87%。在142名患者之中，男性95名，占66.9%，女性47名，占33.1%；年齡21～73歲，平均(47.0±12.1)歲。患者燒傷情況見(jiàn)表1。

表1 142例患者的燒傷特點(diǎn)

2.2 燒傷患者是否出現(xiàn)PBRP的單因素分析 有35名患者在燒傷后出現(xiàn)PBRP，發(fā)生率為24.7%，PBRP的最重疼痛、平均疼痛的評(píng)分分別為(5.3±2.4)分、(4.2±2.6)分，均屬于中等程度的疼痛。對(duì)兩組患者進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示燒傷面積和住院時(shí)間數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 燒傷患者是否出現(xiàn)PBRP的Logistic多因素回歸分析 將是否出現(xiàn)PBRP作為因變量，其中0=未出現(xiàn)PBRP，1=出現(xiàn)PBRP，對(duì)單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目進(jìn)一步進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示，燒傷面積、住院時(shí)間為獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 燒傷患者PBRP對(duì)日常生活的影響 60.00%(21例)的患者表示PBPR對(duì)“睡眠”產(chǎn)生了影響，54.29%(19例)的患者表示PBPR對(duì)“工作”產(chǎn)生了影響，34.29%(12例)的患者表示PBPR對(duì)“心情”產(chǎn)生了影響，31.43%(11例)的患者表示PBPR對(duì)“娛樂(lè)”產(chǎn)生了影響，28.57%(10例)的患者表示PBPR對(duì)“一般活動(dòng)”產(chǎn)生了影響，14.29%(5例)的患者表示PBPR對(duì)“行走”產(chǎn)生了影響，11.43%(4例)的患者表示PBPR對(duì)“與他人關(guān)系”產(chǎn)生了影響。

表2 PBRP患者和未發(fā)生PBRP患者單因素分析結(jié)果[n(%)]

表3 燒傷患者是否出現(xiàn)PBRP的Logistic多因素回歸分析

3 討論

3.1 燒傷患者PBRP的發(fā)病率 本研究結(jié)果可以看出，有142例患者完成了問(wèn)卷調(diào)查，其中發(fā)生PBRP的患者數(shù)量為35人，占24.65%，較Dauber等[3]所做的研究結(jié)果數(shù)據(jù)低。在Dauber的研究結(jié)果中，有超過(guò)50%的研究對(duì)象均出現(xiàn)了持續(xù)的疼痛癥狀。推測(cè)其原因可能是參加該研究的患者燒傷面積均較大，該研究的患者中平均燒傷面積在59%左右，而在本研究中的患者平均燒傷面積僅為20%左右。目前對(duì)于PBRP的發(fā)病機(jī)制尚沒(méi)有確定的理論，有學(xué)者[9]認(rèn)為該癥狀的發(fā)生可能和疼痛集中程序(pain centralization process)之間有關(guān)聯(lián)。反復(fù)發(fā)作的劇烈急性疼痛有可能使疼痛集中程序形成，該種程序可以促進(jìn)PBRP的發(fā)生與發(fā)展。罹患燒傷的患者在恢復(fù)過(guò)程中經(jīng)歷反復(fù)多次的急性疼痛過(guò)程，比如進(jìn)行整形手術(shù)或者換藥等操作，這就極有可能誘發(fā)傷口愈合后仍然出現(xiàn)長(zhǎng)期疼痛的現(xiàn)象[10]，即PBRP。

3.2 PBRP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 從本研究的結(jié)果分析，發(fā)生PBRP的患者燒傷面積過(guò)大和住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)成為了導(dǎo)致PBRP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析其可能原因如下：患者燒傷的面積大，則急性期的疼痛感覺(jué)劇烈，這非常有助于PBRP的形成。但研究發(fā)現(xiàn)，燒傷深度的增加卻沒(méi)有PBRP發(fā)病率上升，這可能是由于深度燒傷直接破壞了患者的神經(jīng)，疼痛的感覺(jué)反而不明顯[11]。而住院時(shí)間上的差異導(dǎo)致患者出現(xiàn)PBRP概率增加的原因尚不明確，猜測(cè)可能與心理作用有關(guān)。

3.3 PBRP對(duì)日常生活的影響 通過(guò)本研究的結(jié)果可以看出，PBRP所導(dǎo)致的疼痛并不是無(wú)法忍受的劇烈性疼痛，無(wú)論最重疼痛還是平均疼痛級(jí)別均屬于中等強(qiáng)度，但其構(gòu)成了對(duì)患者日常生活的顯著影響。統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，患者選擇PBRP對(duì)工作和睡眠產(chǎn)生影響的比率最高?？梢钥隙ǖ氖牵瑹o(wú)論是工作或者睡眠，受到這種影響之后均會(huì)直接導(dǎo)致患者生活質(zhì)量的下降。已經(jīng)有研究[12]結(jié)果表明，生活質(zhì)量與睡眠質(zhì)量之間存在著正相關(guān)的關(guān)系。因此本研究結(jié)果指明了今后對(duì)于PBRP研究的一個(gè)方向，即護(hù)理人員不僅要關(guān)注燒傷患者在住院期間癥狀的處理，還要有患者出院后回歸社區(qū)的PBRP的防范與處置意識(shí)，應(yīng)積極去探索改善患者相關(guān)癥狀、減輕疼痛感覺(jué)的措施，以提高患者后期生活質(zhì)量。

3.4 研究的局限性 本研究為橫斷面調(diào)查，屬于統(tǒng)計(jì)描述的范疇，對(duì)于因果關(guān)系確定的強(qiáng)度也較低。如果有條件，希望進(jìn)行設(shè)計(jì)更加嚴(yán)密的隨機(jī)對(duì)照研究，以對(duì)本研究的結(jié)果進(jìn)行深入驗(yàn)證。

綜上所述，相當(dāng)比例燒傷患者在治愈之后會(huì)出現(xiàn)PBRP,燒傷面積和住院時(shí)間是導(dǎo)致PBRP出現(xiàn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，疼痛的強(qiáng)度一般為中度，工作與睡眠的影響程度較高，護(hù)理人員需要加強(qiáng)對(duì)PBRP的認(rèn)識(shí)以及患者出院后的延續(xù)性護(hù)理。

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