趙莉，周廣華，劉昆

(濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院 護(hù)理部，山東 濟(jì)寧 272111)

跌倒是指患者突然或非故意倒于地面或比地面初始更低的地方，是老年人最常見的不良事件之一，是傷殘、失能和死亡的重要原因之一[1]。而維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)者大多存在腎性骨病、體位性低血壓、營養(yǎng)不良、視覺損害等并發(fā)癥，同時(shí)研究[2]表明，MHD患者中衰弱的發(fā)生率較高，是高病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，校正的風(fēng)險(xiǎn)比達(dá)到2.24；所以MHD發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)性較正常人高，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，增加家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)[3]。目前跌倒的預(yù)防以健康教育為主，無法從根本上杜絕跌倒的發(fā)生，故發(fā)生率仍居高不下[4]。因此，有必要探討MHD患者發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)因素，并采取針對(duì)性預(yù)防干預(yù)，以降低跌倒事件的發(fā)生。本研究以MHD患者為研究對(duì)象，采用前瞻性巢式病例對(duì)照研究方法，同時(shí)將衰弱納入影響因素，探討MHD患者跌倒事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 便利抽樣法選擇2015年7月至2016年12月在山東省濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院血液透析中心進(jìn)行MHD的76例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)已經(jīng)建立長期血液透析通路，并開始行MHD治療；(2)透析時(shí)間≥3個(gè)月，年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)行短期血液透析患者；(2)住院接受血液透析患者；(3)平均每周血液透析次數(shù)<2 次的患者；(4)合并嚴(yán)重疾病如腫瘤、心肺功能不全、腦卒中后遺癥等；(5)合并認(rèn)知障礙者；(6)不同意參與研究者。其中男37例、女39例，年齡22～82歲，平均(54.3±13.6)歲。研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象或其家屬均知情同意。所有患者均進(jìn)行碳酸氫鹽MHD，透析頻率為2～3次/周，時(shí)間為4 h/次。血管通路為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或頸內(nèi)靜脈長期置管，血流量為260～300 ml/min，透析液流量為500 ml/min。每次透析前后均檢測(cè)肌酐、尿素氮。

1.2 方法 對(duì)76例患者進(jìn)行為期1年的隨訪，若隨訪期間內(nèi)發(fā)生跌倒者則終止隨訪。研究結(jié)束時(shí)，將在隨訪期間內(nèi)發(fā)生跌倒者作為跌倒組，未發(fā)生跌倒者作為未跌倒組。其中跌倒的定義為突發(fā)的、不自主、非故意的體位改變，倒在地面或比初始位置更低的平面上。利用電話，微信和門診隨訪的方式獲得患者是否發(fā)生跌倒的信息。對(duì)跌倒組和未跌倒組患者的相關(guān)項(xiàng)目進(jìn)行比較，篩選MHD患者跌倒的獨(dú)立影響因素。主要項(xiàng)目包括：性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、吸煙、原發(fā)腎臟疾病、透析年限、合并癥(如糖尿病、高血壓病、外周血管病)、血紅蛋白、透析尿素清除指數(shù)(urea clearance index，Kt/V)、是否存在透析相關(guān)性低血壓(intradialytic hypotension,IDH) 、是否衰弱。Kt/V由百特公司提供PD Adquest 2.0軟件計(jì)算得出。血紅蛋白及Kt/V選取離隨訪結(jié)果最近的一次測(cè)量值。IDH指透析中收縮壓下降≥20 mmHg(或平均動(dòng)脈壓降低≥10 mmHg)(1 mmHg=0.133 kPa)，并有低血壓癥狀或需要干預(yù)措施[5-6]。本次研究收集患者納入研究后每次血透中的血壓，如果IDH發(fā)生頻率≥1/10則定義為存在IDH[5-6]。于患者隨訪結(jié)束時(shí)，應(yīng)用國際營養(yǎng)和衰老學(xué)會(huì)推薦的衰弱問卷式評(píng)分(fatigue、resistance、ambulation、illness、loss of weight，F(xiàn)RAIL)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其進(jìn)行衰弱評(píng)估。FRAIL評(píng)估內(nèi)容包括以下5項(xiàng)：(1)疲勞感，上周多數(shù)時(shí)間感到做每件事都很費(fèi)力；(2)阻力感，上一層樓都困難；(3)活動(dòng)少，不能行走一個(gè)街區(qū)；(4)多病共存>5種疾??；(5)體質(zhì)量下降，1年內(nèi)體質(zhì)量下降>5%，符合3項(xiàng)或以上即為衰弱[7]。

2 結(jié)果

2.1 MHD患者的跌倒發(fā)生情況 76例MHD患者中，共有18例患者發(fā)生跌倒，發(fā)生率為23.7%。

2.2 MHD患者跌倒影響因素的分析 兩組患者的一般資料如表1所示。單因素分析發(fā)現(xiàn)，跌倒組和未跌倒組的糖尿病、高血壓病、外周血管疾病、血紅蛋白、肌酐、Kt/V、IDH和衰弱的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1 MHD患者跌倒組和未跌倒組臨床資料的比較

注：*包括糖尿病腎病、多囊腎、間質(zhì)性腎炎、尿路梗阻及原因不明確者

2.3 跌倒的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析 Logistic多元回歸分析證實(shí)，糖尿病、外周血管疾病、IDH和衰弱是影響跌倒的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2。

表2 影響跌倒事件發(fā)生的logistic多元回歸分析

3 討論

MHD患者因疾病和透析治療的特殊性，其跌倒發(fā)生的危險(xiǎn)因素不同于一般人群，發(fā)生率明顯高于同齡的其他人群，且由此造成的身體殘疾和心理疾病嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，76例MHD患者中，共有18例患者發(fā)生跌倒，發(fā)生率高達(dá)23.7%。結(jié)果與Kutner等[9]研究結(jié)果一致，其研究發(fā)現(xiàn)28.4%的患者在過去12個(gè)月內(nèi)發(fā)生過跌倒。MHD患者容易發(fā)生跌倒的原因與終末期腎病(end-stagerenaldis ease,ESRD)容易出現(xiàn)合并癥、透析中低血壓有關(guān)[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，MHD合并糖尿病、高血壓病、外周血管疾病、低血紅蛋白、高肌酐、低Kt/V、IDH發(fā)生及衰弱與跌倒的高風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。多元回歸分析證實(shí)糖尿病、外周血管疾病、IDH和衰弱均為影響跌倒的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

糖尿病、外周血管疾病為全身代謝性疾病，當(dāng)合并視網(wǎng)膜病變時(shí)，患者視力缺損，對(duì)周圍障礙物判斷力下降，若合并低血糖發(fā)作常伴視物模糊、神志不清等更容易跌倒；合并周圍神經(jīng)病變時(shí)，可侵及神經(jīng)系統(tǒng)各部位，引起足部損傷，提供下肢本體感覺錯(cuò)誤的信息，導(dǎo)致下肢肌力、肌張力的平衡失調(diào)，從而引起跌倒[10]。本研究表明，糖尿病、外周血管疾病是MHD患者發(fā)生跌倒的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，結(jié)果與張曉宇等[4]研究相一致，糖尿病是MHD患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)度增高的重要影響因素。結(jié)果提示，預(yù)防MHD人群跌倒損傷的策略中需重點(diǎn)關(guān)注糖尿病患者，應(yīng)積極控制患者的血糖，減少低血糖發(fā)作，延緩糖尿病視網(wǎng)膜、神經(jīng)病變的進(jìn)展。

IDH是MHD急性并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致MHD患者心臟、大腦等重要臟器的損害，甚至死亡。IDH的發(fā)生主要是由于有效循環(huán)血量不足，如血管內(nèi)血容量通過超濾轉(zhuǎn)移到體外，組織間隙的液體代償不足，導(dǎo)致心室充盈量和心排血量減少，當(dāng)血管舒縮功能減弱，或植物神經(jīng)功能紊亂，外周血管收縮不及時(shí)，導(dǎo)致重要臟器缺血。IDH發(fā)作時(shí)常伴出汗，頭昏眼花，哈欠，便意或失禁，血壓顯著下降者可出現(xiàn)心絞痛，心律失常，惡心，嘔吐，嗜睡等癥狀，是導(dǎo)致MHD患者發(fā)生跌倒的重要原因。本研究證實(shí)，IDH也是MHD患者發(fā)生跌倒的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。既往研究證實(shí)，頻繁發(fā)生IDH的MHD患者2年病死率達(dá)30.7%[11]。因此應(yīng)采取各種方法來降低IDH的發(fā)生，如選擇合適血透方式，使用高濃度甘露醇靜滴、維生素E及L-肉堿聯(lián)合治療及維生素E-修飾的高通量聚砜膜透析等[12]。

衰弱是由Fried[2]在2001年提出，是一種重要的老年綜合征，以軀體衰弱為重點(diǎn)，機(jī)體退行性變和多種慢性疾病等多種因素，導(dǎo)致機(jī)體易損性增加的綜合征。MHD患者衰弱發(fā)生率很高，但不太一致，國外一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)MHD和腹膜透析患者的衰弱發(fā)生率為34.8%[13]，而梁健等[14]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，MHD患者衰弱高達(dá)80%，而本研究發(fā)現(xiàn)MHD跌倒患者的衰弱發(fā)生率高達(dá)72.2%。衰弱是導(dǎo)致住院率、病死率升高的一種臨床綜合征，通過多因素分析也表明衰弱是MHD患者跌倒的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。研究表明，肌肉是機(jī)體體內(nèi)蛋白儲(chǔ)存庫，由于慢性腎病和透析均會(huì)丟失蛋白，從而導(dǎo)致機(jī)體肌肉的分解和消耗[15]。這可能是MHD跌倒患者發(fā)生衰弱的主要原因之一。另外，MHD患者肌肉力量下降導(dǎo)致的疲勞感[16]也可能是MHD跌倒患者發(fā)生衰弱的另一原因。因此應(yīng)加強(qiáng)對(duì)MHD患者衰弱的評(píng)價(jià)、預(yù)防和控制，在保證透析效果的前提下，避免過度透析，從而減少跌倒事件發(fā)生，改善MHD患者的生存質(zhì)量和預(yù)后。

綜上所述，本研究表明MHD患者存在較高的跌倒風(fēng)險(xiǎn)，并且糖尿病、外周血管疾病、IDH和衰弱是預(yù)測(cè)跌倒事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在預(yù)防MHD患者發(fā)生跌倒的策略中，首先應(yīng)重點(diǎn)識(shí)別此類高危患者，并采取針對(duì)性預(yù)防措施，從而降低跌倒發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量。

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