朱繼紅

(徐州市兒童醫(yī)院 手術(shù)室，江蘇 徐州 221006)

腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)在臨床中被廣泛應(yīng)用。但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，受氣腹壓建立、麻醉方式等影響，術(shù)中患者可能出現(xiàn)低體溫現(xiàn)象[1]。術(shù)中低體溫一般指的是在麻醉和手術(shù)期間人體的核心溫度<36℃，其發(fā)生與患者年齡、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、手術(shù)類(lèi)型等多種因素有關(guān)[2]。術(shù)中低體溫會(huì)對(duì)機(jī)體凝血功能、代謝等造成不同程度的影響，引發(fā)切口感染、寒戰(zhàn)、肺部感染等相關(guān)并發(fā)癥，不利于患者術(shù)后恢復(fù)，嚴(yán)重時(shí)甚至威脅其生命[3-4]。因此，術(shù)中維持患者體溫正常至關(guān)重要。手術(shù)患者術(shù)中低體溫的發(fā)生原因、預(yù)防措施等一直是臨床關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題[5-6]。近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟，其在小兒外科治療中的應(yīng)用范圍進(jìn)一步擴(kuò)大。由于小兒機(jī)體重要器官尚未發(fā)育成熟，在生理、體形方面與成人相差較大，因此，其腹腔鏡術(shù)中易出現(xiàn)低體溫現(xiàn)象。然而，關(guān)于小兒腹腔鏡術(shù)中低體溫發(fā)生相關(guān)因素的報(bào)道目前尚不多見(jiàn)。為此，本研究對(duì)兒童腹腔鏡術(shù)中低體溫發(fā)生的相關(guān)因素進(jìn)行分析，并提出針對(duì)性的干預(yù)措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集并分析2016年1-12月徐州市兒童醫(yī)院收治的行腹腔鏡手術(shù)的450例患兒的一般資料，其中男250例、女200例；年齡8個(gè)月至14歲，平均(6.58±2.13)歲；手術(shù)類(lèi)型：腹股溝疝結(jié)扎手術(shù)300例，闌尾切除術(shù)95例，隱睪下降固定術(shù)50例，膽囊切除術(shù)5例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合腹腔鏡手術(shù)指征；(2)家屬簽署知情同意書(shū)；(3)均于全身麻醉下完成手術(shù)，相關(guān)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、代謝異常、肝腎功能障礙及凝血功能異常等的患兒；(2)麻醉前不配合的患兒。術(shù)中連續(xù)監(jiān)測(cè)患兒鼻咽溫度并作為中心體溫，體溫<36℃即判斷為術(shù)中低體溫[7]。本次納入研究的450例患兒中，術(shù)中發(fā)生低體溫193例(觀察組)，未發(fā)生低體溫257例(對(duì)照組)。兩組患兒的性別、年齡、體質(zhì)量等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，具體情況見(jiàn)表1。

1.2 方法 術(shù)中連續(xù)監(jiān)測(cè)患兒鼻咽溫度：麻醉誘導(dǎo)后將溫敏探頭(惠普EXACON)放入患兒鼻咽部，深度為鼻翼到同側(cè)下頜角距離，讀取并記錄患兒麻醉時(shí)、手術(shù)開(kāi)始時(shí)、術(shù)中、手術(shù)結(jié)束時(shí)的鼻咽溫度。所有患兒腹腔鏡手術(shù)時(shí)室溫相同，保持手術(shù)室室溫在22～24℃。記錄并比較兩組患兒入手術(shù)室時(shí)的平均動(dòng)脈壓、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、CO2用量、術(shù)中補(bǔ)液量、心電圖、血栓彈力圖(thrombelastogram，TEG)等圍術(shù)期指標(biāo)；術(shù)后切口感染、寒戰(zhàn)、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率；兩組患兒麻醉后的恢復(fù)時(shí)間。

表1 兩組患兒一般資料的比較

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較 觀察組患兒TEG異常、室性心律失常、術(shù)后切口感染的發(fā)生率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

注：*行連續(xù)性校正χ2檢驗(yàn)

2.2 兩組患兒麻醉后恢復(fù)時(shí)間的比較 觀察組患兒麻醉后恢復(fù)時(shí)間中位數(shù)為95.48 min，對(duì)照組患兒為42.16 min，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.332，P<0.05)。

2.3 患兒術(shù)中發(fā)生低體溫的相關(guān)因素

2.3.1 患兒術(shù)中發(fā)生低體溫的單因素分析 兩組患兒的平均動(dòng)脈壓、術(shù)前基礎(chǔ)體溫、術(shù)中出血量，經(jīng)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；觀察組患兒的麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、CO2用量、輸血量、補(bǔ)液量均多于對(duì)照組患兒(均P<0.05)；兩組患兒的手術(shù)類(lèi)型，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.3.2 患兒術(shù)中發(fā)生低體溫的多因素Logistic回歸分析 將單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的6個(gè)因素(麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、CO2用量、補(bǔ)液量、出血量、手術(shù)類(lèi)型)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示麻醉時(shí)間、CO2用量是兒童術(shù)中低體溫發(fā)生獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表4。

表3 兩組兒童術(shù)中發(fā)生低體溫的單因素分析

表4 患兒術(shù)中發(fā)生低體溫的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 兒童腹腔鏡術(shù)中發(fā)生低體溫的危害性 本次研究結(jié)果顯示，患兒腹腔鏡術(shù)中低體溫的發(fā)生率為42.89%，與王曉丹等[8]的研究結(jié)果(42.86%)類(lèi)似，而比林素羽等[9]的53.80%低。分析原因，可能與護(hù)士對(duì)術(shù)中低體溫護(hù)理的重視程度不同、護(hù)理措施不同等有關(guān)。但總體而言，患兒術(shù)中低體溫的發(fā)生率較高，這可能與兒童的生理功能尚未發(fā)育成熟相關(guān)。術(shù)中低體溫的發(fā)生可能影響患兒的凝血功能，增加圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。本次研究結(jié)果顯示，相比正常體溫的患兒，術(shù)中低體溫患兒TEG異常、室性心律失常、術(shù)后切口感染發(fā)生率均較高，與李剛蓮等[10]的研究結(jié)果部分相符。分析原因，可能是術(shù)中低體溫會(huì)導(dǎo)致血小板凝聚功能異常，凝血物質(zhì)活性下降，血液黏度增大，從而造成TEG異常；患兒術(shù)中發(fā)生低體溫時(shí)，肺血管對(duì)缺氧的反應(yīng)性下降，缺氧情況加重，進(jìn)而增加了室性心律失常等心血管并發(fā)癥的發(fā)生率；同時(shí)，術(shù)中低體溫會(huì)影響機(jī)體的免疫功能，抑制中性粒細(xì)胞的氧化殺傷作用，且低溫會(huì)造成皮膚血流量減少，致使皮膚氧氣供應(yīng)不足，進(jìn)而引發(fā)傷口感染等并發(fā)癥。另外，術(shù)中低體溫會(huì)影響到藥物代謝速率，致使麻醉藥物排泄速度變慢，延遲麻醉蘇醒時(shí)間[11]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組患兒的麻醉后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)即證實(shí)這一點(diǎn)。

3.2 患兒腹腔鏡術(shù)中發(fā)生低體溫的危險(xiǎn)因素 王稚慧等[12]的研究表明，術(shù)中低體溫的發(fā)生與手術(shù)室環(huán)境溫度、麻醉藥物使用、輸液、輸血、皮膚保暖等因素有關(guān)。謝言虎等[11]的研究表明，基礎(chǔ)體溫、體質(zhì)量指數(shù)、年齡、手術(shù)室溫度可能是術(shù)中發(fā)生低體溫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本次研究結(jié)果顯示，患兒術(shù)中發(fā)生低體溫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括：(1)麻醉時(shí)間，麻醉時(shí)間越長(zhǎng)，術(shù)中低體溫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)可能越大。分析其原因，可能是麻醉藥物對(duì)體溫調(diào)節(jié)有一定的抑制作用，且揮發(fā)性麻醉藥物對(duì)外周血管直接擴(kuò)張，致使熱量進(jìn)一步揮發(fā)，同時(shí)麻醉藥物自身代謝率降低，進(jìn)而易導(dǎo)致術(shù)中低體溫的發(fā)生。(2)CO2用量，腹腔鏡手術(shù)相比開(kāi)腹手術(shù)的特殊之處在于術(shù)中CO2氣腹的建立，而CO2用量大被證實(shí)為引發(fā)術(shù)中低體溫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另外，體表面積、輸血量、出血量等也可能導(dǎo)致患兒術(shù)中低體溫發(fā)生。目前，關(guān)于兒童腹腔鏡術(shù)中低體溫危險(xiǎn)因素的報(bào)道較少，且本研究為回顧性分析，可能遺漏相關(guān)因素，有待日后通過(guò)大樣本前瞻性研究進(jìn)一步分析。

3.3 啟示 護(hù)理干預(yù)在維持患者術(shù)中體溫中有重要作用[13-14]。針對(duì)患兒術(shù)中低體溫發(fā)生相關(guān)因素，筆者獲得的護(hù)理啟示包括：(1)加強(qiáng)溝通，由經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)生及麻醉醫(yī)師參與手術(shù)，保證手術(shù)成功的前提下盡可能減少手術(shù)時(shí)間及麻醉時(shí)間。(2)術(shù)前對(duì)患兒體質(zhì)、手術(shù)類(lèi)型等情況進(jìn)行全面評(píng)估，制訂定相應(yīng)的保溫措施；對(duì)于擇期手術(shù)患兒，術(shù)前可通過(guò)飲食指導(dǎo)來(lái)幫助患兒加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。(3)術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒體溫，通過(guò)保暖等措施維持患兒體溫>36℃，同時(shí)根據(jù)具體情況調(diào)節(jié)手術(shù)室環(huán)境溫度，保持室溫22℃～25℃，濕度60%～70%，且保證手術(shù)室處于恒溫狀態(tài)至手術(shù)結(jié)束。(4)術(shù)中減少患兒不必要的皮膚暴露；補(bǔ)液借助恒溫加熱器、保濕過(guò)濾加溫器等工具將輸液或血液制品加溫至37℃后再輸注；消毒液或沖洗液需先加溫到37℃左右后再對(duì)皮膚消毒或沖洗體腔，避免熱量散失，引發(fā)低體溫。(5)相關(guān)研究[15]表明，CO2為“干-冷”氣體，可能導(dǎo)致術(shù)中低溫的發(fā)生。因此，建議通過(guò)呼吸蒸發(fā)器加熱CO2及吸入氧氣，減少熱量散失。另外，術(shù)中盡量減少患兒的身體暴露面積，盡可能縮短暴露時(shí)間。

綜上所述，兒童術(shù)中低體溫發(fā)生率較高，危害性較大，麻醉時(shí)間、CO2用量為發(fā)生低體溫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，建議醫(yī)護(hù)依據(jù)相關(guān)因素采取針對(duì)性的干預(yù)措施降低患兒術(shù)中低體溫的發(fā)生率。

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