陳廣儒，衛(wèi)建民，夏 斌，段 豪，王軍峰，王小明

腰椎管狹窄（LSS）和神經(jīng)根管狹窄癥都屬于慢性退行性疾病，后縱韌帶骨化、腰椎間盤突出等均可引發(fā)神經(jīng)根管狹窄、腰椎管狹窄[1]。傳統(tǒng)的手術(shù)治療主張切除病變的椎間盤，實(shí)施減壓、內(nèi)固定及融合等，雖然可取得一定的療效，但手術(shù)給患者造成的創(chuàng)傷較大，并且出血量較大，術(shù)后恢復(fù)慢，還極易復(fù)發(fā)[2]。經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)是源自德國(guó)的TESSYS新型椎間孔微創(chuàng)技術(shù)，其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)彌補(bǔ)了既往傳統(tǒng)手術(shù)缺點(diǎn)[3]。因此，本研究探討了腰椎管狹窄合并神經(jīng)根管狹窄行經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術(shù)治療的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取2014年1月～2017年6月醫(yī)院收治的經(jīng)保守治療無效的腰椎管狹窄合并神經(jīng)根管狹窄患者72例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均通過腰椎正側(cè)位片及腰椎CT、MRI檢查證實(shí)腰椎管狹窄合并神經(jīng)根狹窄，且腰椎未見滑脫；雙下肢肌電圖證實(shí)均有神經(jīng)根壓迫；患者已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：脊柱結(jié)核、腫瘤、腰椎真性滑落及重要器官功能不全、血液系統(tǒng)疾病、妊娠和嚴(yán)重精神疾病者。

按照收治時(shí)間段進(jìn)行分組，2014年1月～2015年6月收治的患者為對(duì)照組(30例），2015年7月～2017年6月收治的患者為觀察組(42例），對(duì)照組中，男 12 例，女 18 例；年齡 25～78（51.48±10.47）歲；病程 2～18（8.46±1.35）年；病變部位：2 例 L3-L4，24例L4-L5，4例L5-S1。觀察組中，男17例，女25例；年齡 21～79（52.32±12.07）歲；病程 1～19（8.62±1.85）年；病變部位：4 例 L3-L4，32 例 L4-L5，6 例 L5-S1。兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 治療方法 （1）觀察組：采用經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術(shù)行腰椎間盤髓核摘除并椎管成形術(shù)治療?；颊呷』紓?cè)向上臥位，腰部墊枕，在腰椎后正中線做標(biāo)記，在C型臂下克氏針定位，突出節(jié)段為L(zhǎng)3-L4、L4-L5及 L5-S1時(shí)，分別選擇旁開中線8～10、10～12、12～14 cm由皮膚進(jìn)針。0.5%利多卡因局麻，采用德國(guó)joimax椎間孔鏡，采用18G穿刺針沿標(biāo)定穿刺線方向穿刺到目標(biāo)椎間隙下一個(gè)椎體上節(jié)突尖部，然后將18G穿刺針芯拔出，經(jīng)18G穿刺針將22G穿刺針插入椎間隙，注入4 ml碘伏醇+1 ml亞甲藍(lán)的混合液2 ml行椎間盤造影，對(duì)病變椎間盤和擬破壞的纖維環(huán)進(jìn)行染色。置入導(dǎo)絲，在進(jìn)針點(diǎn)皮膚處做一8 cm切口，沿導(dǎo)絲向關(guān)節(jié)突出位置逐級(jí)插入三級(jí)擴(kuò)張管擴(kuò)張軟組織，置入藍(lán)色環(huán)鋸達(dá)下一椎體上節(jié)突尖部，用手柄旋轉(zhuǎn)環(huán)鋸（順時(shí)針），磨除部分上關(guān)節(jié)突、小關(guān)節(jié)突的增生骨質(zhì)，保持導(dǎo)絲不動(dòng)，然后逆時(shí)針推出環(huán)鋸。按照上述方法再次置入綠色、黃色及紅色環(huán)鋸擴(kuò)張椎間孔，同時(shí)在C臂透視下觀察椎間孔深度，并注意環(huán)鋸尖部不得超出椎弓根內(nèi)緣連線。擴(kuò)張椎間孔后，置入工作套管。手術(shù)方法：通過工作通道，將椎間孔鏡與光源及攝像機(jī)連接，并將其置入工作套管，調(diào)節(jié)水流量，在椎間孔鏡觀察藍(lán)染的髓核，采用直鉗、45°鉗和彈簧鉗將其摘除，并摘除增生骨化組織以及肥厚黃韌帶等。采用雙極射頻止血，電凝破裂纖維環(huán)，探查椎管，待硬脊膜波動(dòng)正常、且神經(jīng)根無卡壓后，關(guān)閉電源，拔出椎間孔鏡。（2）對(duì)照組：采用傳統(tǒng)開放手術(shù)，切除病變的椎間盤，實(shí)施減壓、內(nèi)固定及融合等常規(guī)手術(shù)方式。

1.3 觀察指標(biāo) （1）VAS、JOA評(píng)分：比較兩組術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后3個(gè)月時(shí)的VAS評(píng)分（0分表示無痛、10分為劇烈疼痛，得分越高表示疼痛越嚴(yán)重）和日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）評(píng)分（下腰痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，共29分，其中 0～4 分為嚴(yán)重，5～8 分為重度，13～16 分為輕度，≥17分為無癥狀，得分越高疼痛越輕）。（2）手術(shù)指標(biāo)：比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。（3）影像學(xué)指標(biāo)：術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)，攝腰椎正側(cè)位X線片，測(cè)量并比較兩組椎間高度和滑脫程度。椎間高度：2個(gè)椎體間前部與后部高度的平均值；滑脫程度：經(jīng)過兩腰椎后緣兩切線間的距離。（4）臨床療效：臨床改善率=（治療后JOA評(píng)分-治療前JOA評(píng)分）/（29-治療前JOA評(píng)分）×100%。臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]：改善率≥75%為優(yōu)；改善50%～74%為良；改善25%～50%為可；改善≤24%為差。（5）并發(fā)癥：比較兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以例和百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS和JOA評(píng)分比較 術(shù)前兩組VAS和JOA評(píng)分比較無顯著差異（P＞0.05）；術(shù)后兩組VAS評(píng)分均顯著降低，而JOA評(píng)分均顯著升高（P＜0.05），且觀察組的VAS及JOA評(píng)分均優(yōu)于同時(shí)間對(duì)照組（P＜ 0.05），見表 1。

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)和影像學(xué)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均明顯少于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后3個(gè)月時(shí)，觀察組椎間隙高度高于對(duì)照組（P＜0.05），而滑脫程度低于對(duì)照組（P＜ 0.05），見表 2。

2.3 兩組療效及并發(fā)癥比較 兩組均順利結(jié)束手術(shù)，對(duì)照組1例發(fā)生神經(jīng)根損傷，5例發(fā)生切口感染，1例發(fā)生血腫，1例硬脊膜囊發(fā)生破裂，并發(fā)癥發(fā)生率為26.67%，觀察組未見相關(guān)并發(fā)癥，兩組比較差異顯著（P＜0.05）。隨訪3個(gè)月時(shí)，觀察組治療優(yōu)良率為88.10%，明顯高于對(duì)照組的66.67%（P＜0.05），見表 3。

3 討論

椎間孔鏡TESSYS技術(shù)采用多角度雙極射頻電極，能在低溫下直接消融髓核，修復(fù)破裂的纖維環(huán)，目標(biāo)直接，具有切口小、恢復(fù)快、安全有效等特點(diǎn)，臨床應(yīng)用越來越廣泛[4]。

本研究結(jié)果顯示，采用TESSYS治療腰椎管狹窄合并神經(jīng)根管狹窄，觀察組術(shù)后即刻及術(shù)后3個(gè)月的VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，JOA評(píng)分明顯高于對(duì)照組，提示采用TESSYS治療的患者術(shù)后疼痛減輕更快，患者活動(dòng)能力恢復(fù)更早，且療效穩(wěn)定，與陳付強(qiáng)等[5]的研究結(jié)果一致。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、影像學(xué)指標(biāo)和治療優(yōu)良率均優(yōu)于對(duì)照組，且無不良反應(yīng)發(fā)生，提示采用TESSYS治療具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、手術(shù)時(shí)間短及并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，臨床效果和安全性均優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)，與TESSYS術(shù)在椎間孔鏡下可清晰觀察病變組織，提高操作安全性有關(guān)。

表1 兩組不同時(shí)間VAS和JOA評(píng)分比較

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)和影像學(xué)指標(biāo)比較

表3 兩組治療效果比較［n（%）］

TESSYS術(shù)通過外側(cè)入路，采用特制的環(huán)鋸擴(kuò)張椎間孔后除去病變關(guān)節(jié)突、部分增生的骨贅和側(cè)隱窩增厚的黃韌帶等組織，對(duì)側(cè)隱窩背部部分減壓，置入的椎間孔鏡可進(jìn)一步對(duì)引起側(cè)隱窩狹窄的腹側(cè)組織進(jìn)行切除或修整，從而松解受壓的神經(jīng)根[6]，該術(shù)式可作為腰椎管狹窄合并神經(jīng)根管狹窄微創(chuàng)治療的首選[5]，但該手術(shù)對(duì)操作技術(shù)的要求較高，需要長(zhǎng)期的經(jīng)驗(yàn)積累。

綜上所述，腰椎管狹窄合并神經(jīng)根管狹窄患者采用經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術(shù)治療不僅療效確切，并發(fā)癥少，且安全性高，臨床應(yīng)用價(jià)值高。

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