陳廣儒,衛(wèi)建民,夏 斌,段 豪,王軍峰,王小明
腰椎管狹窄(LSS)和神經(jīng)根管狹窄癥都屬于慢性退行性疾病,后縱韌帶骨化、腰椎間盤突出等均可引發(fā)神經(jīng)根管狹窄、腰椎管狹窄[1]。傳統(tǒng)的手術(shù)治療主張切除病變的椎間盤,實(shí)施減壓、內(nèi)固定及融合等,雖然可取得一定的療效,但手術(shù)給患者造成的創(chuàng)傷較大,并且出血量較大,術(shù)后恢復(fù)慢,還極易復(fù)發(fā)[2]。經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)是源自德國(guó)的TESSYS新型椎間孔微創(chuàng)技術(shù),其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)彌補(bǔ)了既往傳統(tǒng)手術(shù)缺點(diǎn)[3]。因此,本研究探討了腰椎管狹窄合并神經(jīng)根管狹窄行經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術(shù)治療的臨床效果。
1.1 病例資料 選取2014年1月~2017年6月醫(yī)院收治的經(jīng)保守治療無效的腰椎管狹窄合并神經(jīng)根管狹窄患者72例。納入標(biāo)準(zhǔn):均通過腰椎正側(cè)位片及腰椎CT、MRI檢查證實(shí)腰椎管狹窄合并神經(jīng)根狹窄,且腰椎未見滑脫;雙下肢肌電圖證實(shí)均有神經(jīng)根壓迫;患者已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):脊柱結(jié)核、腫瘤、腰椎真性滑落及重要器官功能不全、血液系統(tǒng)疾病、妊娠和嚴(yán)重精神疾病者。
按照收治時(shí)間段進(jìn)行分組,2014年1月~2015年6月收治的患者為對(duì)照組(30例),2015年7月~2017年6月收治的患者為觀察組(42例),對(duì)照組中,男 12 例,女 18 例;年齡 25~78(51.48±10.47)歲;病程 2~18(8.46±1.35)年;病變部位:2 例 L3-L4,24例L4-L5,4例L5-S1。觀察組中,男17例,女25例;年齡 21~79(52.32±12.07)歲;病程 1~19(8.62±1.85)年;病變部位:4 例 L3-L4,32 例 L4-L5,6 例 L5-S1。兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),具有可比性。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。
1.2 治療方法 (1)觀察組:采用經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術(shù)行腰椎間盤髓核摘除并椎管成形術(shù)治療?;颊呷』紓?cè)向上臥位,腰部墊枕,在腰椎后正中線做標(biāo)記,在C型臂下克氏針定位,突出節(jié)段為L(zhǎng)3-L4、L4-L5及 L5-S1時(shí),分別選擇旁開中線8~10、10~12、12~14 cm由皮膚進(jìn)針。0.5%利多卡因局麻,采用德國(guó)joimax椎間孔鏡,采用18G穿刺針沿標(biāo)定穿刺線方向穿刺到目標(biāo)椎間隙下一個(gè)椎體上節(jié)突尖部,然后將18G穿刺針芯拔出,經(jīng)18G穿刺針將22G穿刺針插入椎間隙,注入4 ml碘伏醇+1 ml亞甲藍(lán)的混合液2 ml行椎間盤造影,對(duì)病變椎間盤和擬破壞的纖維環(huán)進(jìn)行染色。置入導(dǎo)絲,在進(jìn)針點(diǎn)皮膚處做一8 cm切口,沿導(dǎo)絲向關(guān)節(jié)突出位置逐級(jí)插入三級(jí)擴(kuò)張管擴(kuò)張軟組織,置入藍(lán)色環(huán)鋸達(dá)下一椎體上節(jié)突尖部,用手柄旋轉(zhuǎn)環(huán)鋸(順時(shí)針),磨除部分上關(guān)節(jié)突、小關(guān)節(jié)突的增生骨質(zhì),保持導(dǎo)絲不動(dòng),然后逆時(shí)針推出環(huán)鋸。按照上述方法再次置入綠色、黃色及紅色環(huán)鋸擴(kuò)張椎間孔,同時(shí)在C臂透視下觀察椎間孔深度,并注意環(huán)鋸尖部不得超出椎弓根內(nèi)緣連線。擴(kuò)張椎間孔后,置入工作套管。手術(shù)方法:通過工作通道,將椎間孔鏡與光源及攝像機(jī)連接,并將其置入工作套管,調(diào)節(jié)水流量,在椎間孔鏡觀察藍(lán)染的髓核,采用直鉗、45°鉗和彈簧鉗將其摘除,并摘除增生骨化組織以及肥厚黃韌帶等。采用雙極射頻止血,電凝破裂纖維環(huán),探查椎管,待硬脊膜波動(dòng)正常、且神經(jīng)根無卡壓后,關(guān)閉電源,拔出椎間孔鏡。(2)對(duì)照組:采用傳統(tǒng)開放手術(shù),切除病變的椎間盤,實(shí)施減壓、內(nèi)固定及融合等常規(guī)手術(shù)方式。
1.3 觀察指標(biāo) (1)VAS、JOA評(píng)分:比較兩組術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后3個(gè)月時(shí)的VAS評(píng)分(0分表示無痛、10分為劇烈疼痛,得分越高表示疼痛越嚴(yán)重)和日本骨科學(xué)會(huì)(JOA)評(píng)分(下腰痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),共29分,其中 0~4 分為嚴(yán)重,5~8 分為重度,13~16 分為輕度,≥17分為無癥狀,得分越高疼痛越輕)。(2)手術(shù)指標(biāo):比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。(3)影像學(xué)指標(biāo):術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí),攝腰椎正側(cè)位X線片,測(cè)量并比較兩組椎間高度和滑脫程度。椎間高度:2個(gè)椎體間前部與后部高度的平均值;滑脫程度:經(jīng)過兩腰椎后緣兩切線間的距離。(4)臨床療效:臨床改善率=(治療后JOA評(píng)分-治療前JOA評(píng)分)/(29-治療前JOA評(píng)分)×100%。臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]:改善率≥75%為優(yōu);改善50%~74%為良;改善25%~50%為可;改善≤24%為差。(5)并發(fā)癥:比較兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件分析數(shù)據(jù),計(jì)數(shù)資料以例和百分率表示,采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以±s表示,組間比較采用t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組VAS和JOA評(píng)分比較 術(shù)前兩組VAS和JOA評(píng)分比較無顯著差異(P>0.05);術(shù)后兩組VAS評(píng)分均顯著降低,而JOA評(píng)分均顯著升高(P<0.05),且觀察組的VAS及JOA評(píng)分均優(yōu)于同時(shí)間對(duì)照組(P< 0.05),見表 1。
2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)和影像學(xué)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均明顯少于對(duì)照組(P<0.05);術(shù)后3個(gè)月時(shí),觀察組椎間隙高度高于對(duì)照組(P<0.05),而滑脫程度低于對(duì)照組(P< 0.05),見表 2。
2.3 兩組療效及并發(fā)癥比較 兩組均順利結(jié)束手術(shù),對(duì)照組1例發(fā)生神經(jīng)根損傷,5例發(fā)生切口感染,1例發(fā)生血腫,1例硬脊膜囊發(fā)生破裂,并發(fā)癥發(fā)生率為26.67%,觀察組未見相關(guān)并發(fā)癥,兩組比較差異顯著(P<0.05)。隨訪3個(gè)月時(shí),觀察組治療優(yōu)良率為88.10%,明顯高于對(duì)照組的66.67%(P<0.05),見表 3。
椎間孔鏡TESSYS技術(shù)采用多角度雙極射頻電極,能在低溫下直接消融髓核,修復(fù)破裂的纖維環(huán),目標(biāo)直接,具有切口小、恢復(fù)快、安全有效等特點(diǎn),臨床應(yīng)用越來越廣泛[4]。
本研究結(jié)果顯示,采用TESSYS治療腰椎管狹窄合并神經(jīng)根管狹窄,觀察組術(shù)后即刻及術(shù)后3個(gè)月的VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組,JOA評(píng)分明顯高于對(duì)照組,提示采用TESSYS治療的患者術(shù)后疼痛減輕更快,患者活動(dòng)能力恢復(fù)更早,且療效穩(wěn)定,與陳付強(qiáng)等[5]的研究結(jié)果一致。本研究還發(fā)現(xiàn),觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、影像學(xué)指標(biāo)和治療優(yōu)良率均優(yōu)于對(duì)照組,且無不良反應(yīng)發(fā)生,提示采用TESSYS治療具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、手術(shù)時(shí)間短及并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì),臨床效果和安全性均優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù),與TESSYS術(shù)在椎間孔鏡下可清晰觀察病變組織,提高操作安全性有關(guān)。
表1 兩組不同時(shí)間VAS和JOA評(píng)分比較
表2 兩組手術(shù)指標(biāo)和影像學(xué)指標(biāo)比較
表3 兩組治療效果比較[n(%)]
TESSYS術(shù)通過外側(cè)入路,采用特制的環(huán)鋸擴(kuò)張椎間孔后除去病變關(guān)節(jié)突、部分增生的骨贅和側(cè)隱窩增厚的黃韌帶等組織,對(duì)側(cè)隱窩背部部分減壓,置入的椎間孔鏡可進(jìn)一步對(duì)引起側(cè)隱窩狹窄的腹側(cè)組織進(jìn)行切除或修整,從而松解受壓的神經(jīng)根[6],該術(shù)式可作為腰椎管狹窄合并神經(jīng)根管狹窄微創(chuàng)治療的首選[5],但該手術(shù)對(duì)操作技術(shù)的要求較高,需要長(zhǎng)期的經(jīng)驗(yàn)積累。
綜上所述,腰椎管狹窄合并神經(jīng)根管狹窄患者采用經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術(shù)治療不僅療效確切,并發(fā)癥少,且安全性高,臨床應(yīng)用價(jià)值高。
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