段光琦

(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院小兒外科，蕪湖 241000)

未觸及睪丸的隱睪中，30%的睪丸在腹腔內(nèi)[1]。腹腔鏡下一期或分期Flower-Stephens手術(shù)是目前公認(rèn)較好的手術(shù)方法[1,2]。然而傳統(tǒng)一期Flower-Stephens手術(shù)睪丸萎縮率高達(dá)20%～50%[3]，腹腔鏡下分期行Flower-Stephens手術(shù)睪丸萎縮率明顯下降(14.1%)[4]。Shehata等[5]2016年首先報(bào)道腹腔鏡下分期牽引睪丸固定術(shù)(下文簡(jiǎn)稱為Shehata術(shù))治療腹腔內(nèi)隱睪,2歲以下患兒成功率高達(dá)90%。我們2016年4月～2017年5月采用Shehata術(shù)對(duì)5例腹腔內(nèi)隱睪行分期睪丸牽引固定，取得成功，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

病例1：1.2歲，生后發(fā)現(xiàn)左陰囊無(wú)睪丸，觀察至1歲2個(gè)月仍未下降于2016年4月27日就診。查體陰囊及腹股溝管均未觸及睪丸，彩超發(fā)現(xiàn)睪丸在腹腔內(nèi)。2016年4月29日在喉罩全麻下行腹腔鏡左睪丸探查術(shù)。在內(nèi)環(huán)口上方3 cm處發(fā)現(xiàn)睪丸(圖1A)，發(fā)育尚可，較飽滿，輸精管及精索血管發(fā)育可，行Shehata術(shù)。一期手術(shù)：在臍兩側(cè)各置入3 mm trocar，用電鉤和器械操作(盡量避免電鉤靠近精索血管，防止熱輻射對(duì)血管損傷)，牽拉睪丸引帶，在最低點(diǎn)切開腹膜，并切斷引帶，扇形切開睪丸兩側(cè)腹膜，向?qū)?cè)內(nèi)環(huán)口處牽拉引帶，松解輸精管和精索血管兩側(cè)牽拉緊張的腹膜。在右側(cè)髂前上棘內(nèi)上方2.5 cm處橫向切開皮膚2 mm小口，將1-0帶針絲線由此送入腹腔，線尾留在腹腔外，腹腔內(nèi)縫合保留較多的引帶。小切口處把針?biāo)统觯志徛隣坷p線頭尾，使睪丸逐漸靠近髂前上棘與臍膀胱皺襞間的腹膜，檢查精索血管無(wú)扭轉(zhuǎn)，皮下打結(jié)。觀察精索血管張力不高，手術(shù)結(jié)束,手術(shù)時(shí)間45 min，出血3 ml。術(shù)后留院觀察2 d出院。門診1～2周彩超檢查睪丸位置，按Shehata術(shù)設(shè)計(jì)要求8～12周進(jìn)行二期手術(shù)。但第6周時(shí)彩超找不到睪丸，2016年5月10日提前住院行二期腹腔鏡探查手術(shù)。術(shù)中證實(shí)引帶被拉長(zhǎng)，睪丸離開腹壁，被腸管遮擋。小心分開腸管見(jiàn)睪丸成活而且飽滿，拆除固定線，測(cè)量精索長(zhǎng)度足以使睪丸無(wú)張力降入陰囊(圖1B)。于左腹股溝做1.5 cm切口，經(jīng)腹股溝管移出睪丸，檢查精索無(wú)扭轉(zhuǎn)，睪丸大小、飽滿度滿意。轉(zhuǎn)至陰囊做1 cm小切口，分離皮膚與肉膜間隙，將睪丸置入陰囊皮下與肉膜間，3-0絲線縫合固定3針，5-0可吸收線關(guān)閉切口，手術(shù)結(jié)束，手術(shù)時(shí)間28 min，出血<5 ml。術(shù)后預(yù)防使用抗生素1次，住院3 d，切口換藥后出院。術(shù)后每月復(fù)查彩超了解睪丸發(fā)育情況，隨訪6個(gè)月，未見(jiàn)睪丸萎縮。

病例2：1.5歲，術(shù)前診斷右側(cè)隱睪，B超發(fā)現(xiàn)睪丸在腹腔內(nèi)。常規(guī)術(shù)前檢查后于2016年8月5日行Shehata一期手術(shù)。術(shù)中在內(nèi)環(huán)口上方3 cm處發(fā)現(xiàn)睪丸，睪丸、附睪分離嚴(yán)重。與病例1的區(qū)別是第1期睪丸固定位置由于受張力影響固定在左髂前上棘內(nèi)側(cè)偏下；縫合固定睪丸是縫合在睪丸尾端的白膜而不是引帶，避免縫合過(guò)少。檢查無(wú)扭轉(zhuǎn)，結(jié)束手術(shù)，手術(shù)時(shí)間50 min，出血<5 ml。8周后2016年9月27日彩超發(fā)現(xiàn)睪丸位置移位到膀胱后上方(圖2)，行二期手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸管沒(méi)有壓住精索，睪丸及精索血管被推至前腹壁，精索創(chuàng)面與膀胱粘連，導(dǎo)致睪丸貼在膀胱后，但睪丸形態(tài)變化不大，較飽滿，未見(jiàn)萎縮。小心分離精索粘連，精索長(zhǎng)度足以將睪丸移入右陰囊中部，3-0絲線間斷縫合固定睪丸鞘膜與肉膜3針，5-0可吸收線間斷縫合陰囊皮膚，術(shù)畢，手術(shù)時(shí)間40 min，出血6 ml。術(shù)后每月彩超檢查1次，6個(gè)月后睪丸飽滿度隨時(shí)間的推移而改善，但睪丸體積小于對(duì)側(cè)。

病例3：1歲，因出生后右側(cè)陰囊未發(fā)現(xiàn)睪丸，1歲就診我科。查體右陰囊萎小，囊內(nèi)無(wú)睪丸，彩超腹股溝及腹腔內(nèi)均未發(fā)現(xiàn)睪丸。診斷右側(cè)隱睪，2017年1月11日行腹腔鏡睪丸探查。術(shù)中見(jiàn)右內(nèi)環(huán)口未閉合，右內(nèi)環(huán)附近既無(wú)睪丸也未見(jiàn)精索。先用探針經(jīng)腹股溝內(nèi)環(huán)投影處進(jìn)特制鉤針，撥開盆腔腸管后在膀胱后下方找到睪丸。發(fā)育差，質(zhì)軟，睪丸附睪分離，精索血管稀少(圖3A),決定行Shehata術(shù)。一期手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間55 min，睪丸固定位置合適，出血<5 ml。2017年3月3日行二期手術(shù)，見(jiàn)腸管壓在精索血管上，精索延長(zhǎng)較好，拆除固定線，將其移出到腹股溝切口，睪丸形狀較第1次手術(shù)變長(zhǎng)(圖3B)，成活略軟，無(wú)萎縮，順利引降陰囊合適部位，手術(shù)時(shí)間35 min，出血3 ml。隨訪6個(gè)月，睪丸體積雖比健側(cè)小但飽滿有彈性，彩超血供良好。

病例4：3歲，術(shù)前體檢、彩超診斷右側(cè)隱睪(腹腔型)。2017年2月7日一期手術(shù)發(fā)現(xiàn)睪丸在內(nèi)環(huán)上3.5 cm，質(zhì)地飽滿，外形好，精索血管發(fā)育可，游離睪丸及精索，腹膜破損較多，手術(shù)時(shí)間45 min，出血8 ml，按設(shè)計(jì)固定到指定位置(圖4A)。2017年4月3日行第二期手術(shù)探查：大網(wǎng)膜壓在精索上，與精索輕度粘連(圖4B)，精索明顯延長(zhǎng)，睪丸成活，固定良好，無(wú)萎縮。順利引入陰囊底，精索無(wú)張力，手術(shù)時(shí)間38 min，出血4 ml。術(shù)后抗炎，3 d出院。每月預(yù)約復(fù)查彩超1次，隨訪6個(gè)月，發(fā)育良好，無(wú)萎縮。

病例5：1.3歲，幼兒園體檢發(fā)現(xiàn)右側(cè)陰囊無(wú)睪丸。查體及彩超證實(shí)為右腹腔內(nèi)隱睪，決定行Shehata術(shù)。2017年3月16日行一期手術(shù)，探查睪丸在右髂血管內(nèi)側(cè)，距內(nèi)環(huán)口約4 cm。睪丸發(fā)育差，精索血管彌散，輸精管腹腔段呈螺旋狀，睪丸質(zhì)地軟。扇形游離睪丸及精索血管，縫合睪丸尾部白膜，睪丸成功固定在左髂前上棘與左臍膀胱皺襞間的內(nèi)腹壁上，周圍腹膜分離創(chuàng)面較大有少許滲血，手術(shù)時(shí)間50 min，約6 ml。8周后即2017年5月7日再次腔鏡探查，精索與網(wǎng)膜、腸管粘連明顯，睪丸拉長(zhǎng)，輕度萎縮，但成活(圖5A)。引帶和精索都有延長(zhǎng)，順利引降到右陰囊(圖5B)，手術(shù)時(shí)間45 min，出血10 ml。術(shù)后處理同其他4例。隨訪6個(gè)月，睪丸血供良好，還有待進(jìn)一步隨訪。

圖1 A.病例1一期睪丸位于內(nèi)環(huán)口上方3 cm；B.二期探查睪丸成活，發(fā)育良好 圖2 二期睪丸移位到膀胱后，成活 圖3 A.病例3膀胱后下方找到睪丸；B二期睪丸成活，但變形萎縮 圖4 A.病例4一期完成睪丸固定在對(duì)側(cè)腹壁上；B.二期鏡下見(jiàn)大網(wǎng)膜壓在精索上，與精索輕度粘連 圖5 A.病例5二期見(jiàn)精索與腸管網(wǎng)膜粘連嚴(yán)重；B.睪丸引入陰囊的位置

2 討論

腹腔內(nèi)隱睪治療成功率較低，目前以分期Flower-Stephens下降固定為常用方法，F(xiàn)lower-Stephens分期手術(shù)較一期成功率明顯高，但不足77%[3，6]。Rosito等[7]報(bào)道雖然Flower-Stephens手術(shù)兩期比較即使體積變化不大，但睪丸組織學(xué)損傷證實(shí)存在。Shehata等[5]2016年首次報(bào)道兩步法腹腔鏡下?tīng)恳G丸固定術(shù)治療6個(gè)月～9歲124例患兒(140側(cè)腹腔內(nèi)睪丸)，125側(cè)睪丸得到隨訪，其中105側(cè)睪丸效果滿意，總成功率84%，且2歲成功率更高。然而，目前該技術(shù)文獻(xiàn)報(bào)道依然甚少。Shehata術(shù)病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①年齡6個(gè)月～9歲；②腔鏡下測(cè)量睪丸在腹腔內(nèi)且距內(nèi)環(huán)口≥3 cm；③無(wú)合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾?。虎茈p側(cè)隱睪只納入符合腹腔型且距內(nèi)環(huán)口≥3 cm的一側(cè)。Shehata術(shù)病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①腹腔外睪丸；②腹腔內(nèi)窺視睪丸；③腹腔內(nèi)睪丸切斷引帶牽拉評(píng)估可以一次引降到陰囊；④合并其他系統(tǒng)疾病。本組5例獲得成功，最終均隨訪6個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)睪丸萎縮，無(wú)回縮和皮膚內(nèi)凹現(xiàn)象，隨訪3個(gè)月精索血流豐富，睪丸血流灌注好，睪丸飽滿度得以恢復(fù)。本組2例二期探查時(shí)發(fā)現(xiàn)睪丸有一定變形、變軟，但二期術(shù)后復(fù)查彩超提示睪丸修復(fù)的飽滿，表面光滑，觸之有彈性?？梢?jiàn)，只要保證良好的血液供應(yīng)和精索的足夠長(zhǎng)度，合適的環(huán)境，睪丸有一定的重塑能力，但還有待于大量樣本，長(zhǎng)時(shí)間的隨訪驗(yàn)證。

理論上，由于保存精索內(nèi)動(dòng)靜脈和輸精管動(dòng)靜脈這兩大主供血管，使睪丸的血供有效得到保障。一期將睪丸固定在合適的位置，小腸將精索向后下方推壓，借助柔軟腸管的慢性壓迫，使精索血管得以逐漸延長(zhǎng)而又避免強(qiáng)行拉拽引起睪丸缺血是該技術(shù)的最大優(yōu)勢(shì)。但是過(guò)分游離精索覆蓋的的腹膜是造成精索與腸管、網(wǎng)膜粘連的主要原因，粘連會(huì)給二期手術(shù)帶來(lái)麻煩，也可能會(huì)影響精索的延長(zhǎng)。一期睪丸固定位置十分重要，在髂前上棘中上方的，二期腔鏡探查精索在小腸的后下方，精索血管延長(zhǎng)效果好。如果固定在髂前上棘偏下位置，精索就會(huì)貼附在前腹壁，可能延長(zhǎng)效果會(huì)受影響。慶幸的是，病例2精索也得以延長(zhǎng)，并成功引降睪丸到陰囊內(nèi)，可能是受膀胱的充盈及腸管下壓共同作用的結(jié)果。值得關(guān)注的是，一期后精索并沒(méi)有像腹腔索帶那樣引起腸管的絞窄或被壓血管斷裂，甚至Shehata觀察的病例延長(zhǎng)到12周仍無(wú)腸梗阻，因此，推斷該技術(shù)是安全的。但縫合在引帶上固定引帶同時(shí)被拉伸會(huì)影響效果，不推薦采用。

隨著病例的積累，遇到的困難和并發(fā)癥可能會(huì)增加，比如精索過(guò)短，張力大不足以固定到指定位置，應(yīng)該固定在哪？是否可以用三期？先縫合引帶，睪丸固定位置可到髂前上棘內(nèi)上方，8周后探查是否可成功引降，不滿意再縫合睪丸重新固定，擇期再做第3次探查是我們繼續(xù)探索的目標(biāo)。

Shehata術(shù)2次手術(shù)間隔時(shí)間為8～12周，間隔時(shí)間長(zhǎng)短取決于睪丸在腹腔內(nèi)位置，通常位置越高等待二期手術(shù)的時(shí)間就越長(zhǎng)。我們1例最短固定時(shí)間為6周，精索也達(dá)到足夠的延長(zhǎng)。因此，二期手術(shù)等待的最佳時(shí)間有待大樣本病例的總結(jié)。睪丸大小與腹腔內(nèi)未手術(shù)時(shí)發(fā)育狀況有直接關(guān)系，通常高位腹腔型隱睪較健側(cè)小些。我們所指的無(wú)萎縮是3個(gè)月后彩超大小與術(shù)中評(píng)估的大小相比，以及觸摸其質(zhì)地飽滿。2例二期手術(shù)發(fā)現(xiàn)比一期睪丸有變形，飽滿度變差，有一定萎縮，與高位腹腔型隱睪精索血管較彌散，手術(shù)固定到對(duì)側(cè)張力高是否有關(guān)尚不能肯定。Shehata等[5]報(bào)道6歲以上成功率下降到64%。我們推測(cè)原因可能是腹腔內(nèi)睪丸發(fā)育本身受環(huán)境溫度影響的結(jié)果，不只是技術(shù)問(wèn)題。因此，腹腔型隱睪應(yīng)該盡早手術(shù)，最好在2歲以內(nèi)完成。

總之，Shehata術(shù)可有效保留睪丸和輸精管的主要血供，成活率高，利用腸管重力漸進(jìn)牽引拉伸血管，安全可靠。

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