夏 強(qiáng)

(無錫市第九人民醫(yī)院泌尿外科，無錫 214062)

斜仰臥位經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)是近年來為克服俯臥位體位舒適度和安全性缺陷而采取的一種新的體位手術(shù)方式[1]，斜仰臥位手術(shù)體位的獲得方法各不相同[2]。2009年3月～2016年12月，我們使用有自主知識產(chǎn)權(quán)的斜仰臥位手術(shù)體位架(專利號： ZL 2002 2 0188053.7)完成PCNL 94例(江門市人民醫(yī)院45例，無錫市第九人民醫(yī)院49例)，效果滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組94例，男67例，女27例。年齡27～74歲，(45.3±19.7)歲。輸尿管上段結(jié)石51例，結(jié)石大小1.0～2.6 cm，(1.8±0.7)cm；腎結(jié)石43例，結(jié)石大小1.5～4.5 cm，(2.5±1.1)cm。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)參照《2011版中國泌尿外科疾病診斷治療指南》符合經(jīng)皮腎鏡手術(shù)指征[3]：①輸尿管上段L4腰椎橫突以上結(jié)石或腎結(jié)石；②體外震波碎石無效或輸尿管鏡逆行失敗的輸尿管上段結(jié)石；③結(jié)石長徑1.0 cm以上；④輸尿管結(jié)石合并腎結(jié)石、腎盂輸尿管連接部梗阻等需要順行經(jīng)皮腎穿刺造瘺一并處理。

1.2 方法

1.2.1 體位架 由6部分組成(圖1)，底板、蝶形腰部翼板、對側(cè)擋板、腰部翼板支撐立柱、擋板支撐立柱和底板固定栓。

1.2.2 手術(shù)方法 ①在麻醉前將體位架平放于手術(shù)床腰板和臀板區(qū)域。②氣管插管全麻，將患者向患側(cè)平移1/3，立起健側(cè)擋板，在擋板與患者健側(cè)腰部間置三角形或梯形海綿枕，向?qū)?cè)托起腰部。③用翼板支撐立柱，立起蝶形腰部翼板，選擇支撐角度45°。④在底板患者側(cè)緣將底板固定栓插入手術(shù)床側(cè)軌間隙，鎖上底板防止術(shù)中移位，并用軟枕或敷料將翼板與底板之間的三角形懸空區(qū)域充填。⑤雙下肢擺放成截石位：患側(cè)下肢抬高，屈膝屈髖90°固定于腿架，健側(cè)下肢放低稍伸直，屈膝屈髖120°，腳架固定。⑥頭頸部妥善墊平，使頸胸椎處于一直線上，健側(cè)上肢向前方水平伸展，固定手術(shù)架，不超過肩的水平，避免腋下血管神經(jīng)受壓，患側(cè)上肢肩關(guān)節(jié)稍外展，肘關(guān)節(jié)屈伸90°，使前臂處于水平位置，垂直于身體長軸，手架固定(圖2，3)。⑦腰部、會陰部同時(shí)消毒鋪巾。Wolf F8/9.8輸尿管鏡向患側(cè)輸尿管內(nèi)插入F5輸尿管導(dǎo)管20 cm左右(結(jié)石部位決定)，退鏡，留置F16尿管，助手注水形成人工腎積水。腰部選擇第12肋上下、腋后線與肩胛下角線間為穿刺區(qū)域，以B超或X線引導(dǎo)，穿刺角度一般±10°。穿刺成功后留置導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲擴(kuò)張建立經(jīng)皮腎通道(F16～F20)進(jìn)行碎石取石術(shù)，術(shù)畢常規(guī)留置F5雙J管及腎造影管。

圖1 斜仰臥位手術(shù)體位架各個(gè)方位視圖 圖2 病人擺放于體位架上側(cè)視圖 圖3 病人擺放于體位架上下視圖

2 結(jié)果

94例手術(shù)均成功，手術(shù)體位穩(wěn)定，術(shù)野暴露充分，定位穿刺準(zhǔn)確。手術(shù)時(shí)間30～85 min，(51.5±27.3)min。擺放體位前后BP、SpO2、氣道壓均在正常范圍內(nèi)，生命體征穩(wěn)定。無術(shù)后嚴(yán)重感染、大出血、血?dú)庑丶敖Y(jié)腸損傷等并發(fā)癥。常規(guī)術(shù)后第5天拔除腎造瘺管，次日出院，術(shù)后住院時(shí)間(5.0±0.3)d。

3 討論

PCNL是目前治療上尿路結(jié)石的主要手術(shù)方式之一[4]。傳統(tǒng)PCNL采用俯臥位，這種體位的舒適度和安全性一直倍受詬病，胸部受壓、呼吸受到抑制，全麻病人氣道壓力明顯升高，非全麻病人常感胸悶、憋氣、難受，時(shí)有不能耐受而提前終止手術(shù)病例，也不便于麻醉醫(yī)師術(shù)中監(jiān)測，一旦出現(xiàn)意外情況(如呼吸道梗阻、氣管插管脫出，急性心肌梗死)，俯臥位不利于及時(shí)搶救[5]。

斜仰臥體位下PCNL具備顯著的優(yōu)勢[6]：①便于術(shù)中麻醉監(jiān)護(hù)，避免體位改變產(chǎn)生的血壓劇烈波動(特別是硬膜外麻醉時(shí))。②患者體位更舒適，對于非全麻病人尤為出色。③一旦發(fā)生緊急情況宜于搶救。④斜仰臥位時(shí)經(jīng)皮腎通道大多開口在0°上下，腎盂內(nèi)壓力低，返流性尿源性敗血癥機(jī)會降低[7]，且碎石易于沖出。⑤可同時(shí)聯(lián)合改良截石位：擺體位，消毒鋪巾一次性完成，免去二次體位、消毒等，節(jié)約時(shí)間；會陰部和腰部可同時(shí)操作，進(jìn)一步縮短手術(shù)時(shí)間，提高效率[8]；必要時(shí)還可以上下同時(shí)以雙鏡聯(lián)合的方式處理特殊病例，亦可在輸尿管腎盂直視下了解穿刺和導(dǎo)絲放置情況，提高手術(shù)安全性[9]。

本組94例在擺體位及手術(shù)過程中均生命體征穩(wěn)定，手術(shù)經(jīng)過順利，能保障穩(wěn)定的斜仰臥位體位，并使之仰角標(biāo)準(zhǔn)化，不僅提高患者舒適度，同時(shí)能充分暴露手術(shù)野，完全可以滿足手術(shù)的需求。

斜仰臥位下行PCNL雖然規(guī)避俯臥位手術(shù)的弊端，但也有以下幾個(gè)方面需要注意：①穿刺必須準(zhǔn)確，建議在下方輸尿管鏡逆行插入腎盂直視下，了解

穿刺針和放置導(dǎo)絲的情況。②筋膜擴(kuò)張時(shí)，腎臟容易發(fā)生向前內(nèi)方的移位，我們的經(jīng)驗(yàn)是細(xì)的筋膜擴(kuò)張器(F8和F10)應(yīng)擴(kuò)張稍深一些，快速旋轉(zhuǎn)，緩慢推進(jìn)，粗的擴(kuò)張器寧淺勿深。③腎盞腎盂內(nèi)的結(jié)構(gòu)和方向與俯臥位上下相反的，要注意糾正操作習(xí)慣。④在操作中因經(jīng)皮腎通道處于0°左右，幾乎水平，通道鞘較易脫出致通道丟失，因此,安全導(dǎo)絲尤為重要。⑤由于通道開口經(jīng)常水平向下，腎內(nèi)壓力低，嚴(yán)重積水患者腎盂塌陷后會增加手術(shù)難度，建議不選擇該體位手術(shù)。

綜上所述，斜仰臥位PCNL克服俯臥位手術(shù)的許多缺陷和不足，同時(shí)具備俯臥位無法比擬的優(yōu)勢，是一種值得推廣的手術(shù)方式，穩(wěn)定而標(biāo)準(zhǔn)化的斜仰臥體位是手術(shù)順利實(shí)施的基礎(chǔ)。我們自制的這種斜仰臥位手術(shù)體位架值得臨床上推廣應(yīng)用。

1 潘鐵軍,彭 健,葉章群,等.腰肋懸空仰臥位體位的建立及在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中的臨床研究.臨床外科雜志,2010,18(9):619-620.

2 謝圣陶，陳廣瑜.斜仰臥截石位經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡處理輸尿管上段復(fù)雜結(jié)石.中國微創(chuàng)外科雜志,2014,14(4):348-369.

3 那彥群，葉章群，孫 光.中國泌尿外科疾病診斷治療指南(2011版).北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.256.

4 張 弋,于澄釩,朱 鶴,等.斜仰臥位微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡和輸尿管軟鏡治療輸尿管上段結(jié)石的非隨機(jī)比較研究.中華泌尿外科雜志,2013,34(10):775-778.

5 李建華,趙 謙,李建興.斜仰臥位經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療高危上尿路結(jié)石的療效觀察.中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2013,7(3):46-48.

6 鞏全華,劉士峰,楊景明,等.截石斜45°仰臥位經(jīng)皮腎鏡取石術(shù).中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2013,7(6):26-28.

7 齊 勇，翁國斌，湯春波，等.斜仰截石位多鏡聯(lián)合一期治療復(fù)雜性腎結(jié)石.中國微創(chuàng)外科雜志,2017,17(1)：59-61.

8 梁陽冰.斜仰臥位聯(lián)合截石位同時(shí)輸尿管鏡下結(jié)合經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上下尿路結(jié)石的療效觀察.中國實(shí)用醫(yī)藥,2013，8(31):93-94.

9 陳廣社,李 鋒.輸尿管軟鏡與斜仰臥位微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療輸尿管上段結(jié)石的療效比較.中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2015，9(5):21-24.