李俊紅 木拉提 阿布都乃比 徐學(xué)增 張明明 艾克拜爾 艾 力

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟外一科，烏魯木齊 830054)

自西京醫(yī)院于2000年成功開展全胸腔鏡下心臟外科手術(shù)以來，該技術(shù)發(fā)展迅速，手術(shù)適應(yīng)證不斷擴大，已被廣泛應(yīng)用于經(jīng)右房以及房間溝切口入路的心臟外科領(lǐng)域[1]。由于部分室間隔缺損位置隱蔽，全胸腔鏡操作下不易暴露，因此，僅有不適合介入治療的單純膜周部室間隔缺損才被推薦用于全胸腔鏡下手術(shù)治療。目前，全胸腔鏡下室間隔缺損修補術(shù)的安全性及有效性仍存質(zhì)疑，病例-對照研究較少。本文回顧性分析我院 2015年1月～2017年1月50例分別采用完全胸腔鏡或傳統(tǒng)開胸行膜周部室間隔缺損修補術(shù)的臨床資料，比較2種不同術(shù)式的臨床效果，為臨床診治和合理選擇手術(shù)方式提供依據(jù)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究50例，男39例，女11例。勞力性心悸氣急44例，其中合并肺部感染8例；無癥狀體檢心臟超聲發(fā)現(xiàn)6例。胸骨左緣第3、4肋間均可聞及全收縮期雜音，42例伴震顫，術(shù)前心臟超聲明確診斷為膜周部室間隔缺損。按手術(shù)方式分為胸腔鏡組與傳統(tǒng)開胸組(2016年4月～2017年1月胸腔鏡下行室間隔缺損修補術(shù)21例，期間2例因個人意愿選擇傳統(tǒng)開胸治療，前期均行傳統(tǒng)開胸手術(shù))，2組患者年齡、性別、體重、左心室舒張期末內(nèi)徑、左心室射血分?jǐn)?shù)、室缺內(nèi)徑大小及心功能分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前心臟超聲明確診斷為膜周部室間隔缺損。排除標(biāo)準(zhǔn)：艾森門綜合征；合并其他心臟畸形或病變；全身情況差，不能耐受手術(shù)者。

表1 2組患者術(shù)前一般資料比較

1.2 方法

全胸腔鏡組：仰臥位，右側(cè)略墊高20°～30°。雙腔氣管內(nèi)插管，靜吸復(fù)合麻醉。胸腔內(nèi)操作時進(jìn)行單肺通氣，減小潮氣量、增加呼吸頻率通氣。右胸壁做3個1～2 cm孔，安置保護(hù)套。第1孔位于右胸骨旁第3肋間，第2孔位于右腋中線第4肋間，第3孔位于右腋前線第5肋間，第1、2孔為操作孔，第3孔為觀察孔。于右側(cè)腹股溝做2～3 cm縱切口，肝素化，分離出股動、靜脈血管，使用6-0滑線分別于股、動靜脈縫荷包，16號套管針穿刺引入無創(chuàng)超滑導(dǎo)絲，引導(dǎo)下分別插入股動脈供血管及股靜脈雙極引流管，建立體外循環(huán)。于右側(cè)膈神經(jīng)前2～3 cm處平行右側(cè)膈神經(jīng)做心包切口，自下腔靜脈根部到升主動脈切開心包，心包縫2針滌綸線分別牽引到第2、3孔，結(jié)合右心吸引器頭遮擋右心耳，充分暴露心臟及上下腔靜脈、升主動脈根部，上、下腔套阻斷帶，調(diào)整股靜脈雙極引流管位置，一極引流口經(jīng)右心房插入上腔靜脈，另一極引流口位于下腔靜脈，阻斷上、下腔靜脈。于升主動脈根部縫荷包，插入冷灌針，特制的長阻閉鉗經(jīng)第2孔阻閉升主動脈，冷晶體停搏液順行灌注，心臟順利停跳后平行房間溝作右房切口，經(jīng)三尖瓣隔瓣探查室間隔缺損行室間隔缺損修補術(shù)，心臟跳動恢復(fù)前，頭低位，停止左心吸引，膨肺排氣，用組織鉗柄經(jīng)第2孔反復(fù)擠壓心臟，主動脈根部排氣，開放升主動脈，心臟復(fù)跳，縫合右心房切口，開放上、下腔靜脈。切開右心房前，至右心房切口縫合完畢，術(shù)野需常規(guī)應(yīng)用CO2填充，心包、胸壁切口嚴(yán)密止血后停機，拔出體外循環(huán)管道，將雙腔氣管插管更換成單腔氣管插管，仔細(xì)吸除呼吸道痰液，右肺充分膨脹，胸腔鏡孔置胸腔閉式引流管，逐層關(guān)胸。

傳統(tǒng)開胸組：仰臥位，單腔氣管插管，靜吸復(fù)合麻醉。胸部正中切口，進(jìn)行主動脈、上下腔靜脈插管，建立體外循環(huán)，阻斷升主動脈，心臟停搏后切開右心房，經(jīng)三尖瓣隔瓣探查室間隔缺損直視下行室間隔缺損修補術(shù)，術(shù)畢放置心包、縱膈引流管，逐層關(guān)胸。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

手術(shù)均順利完成，無死亡病例，全胸腔鏡組體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間明顯長于傳統(tǒng)開胸組(P<0.05)，胸腔引流量、術(shù)后使用血制品的例數(shù)、住院時間明顯少于/短于傳統(tǒng)開胸組(P<0.05)，2組手術(shù)時間、術(shù)后呼吸機輔助時間及ICU停留時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表 2。

傳統(tǒng)開胸組切口脂肪液化1例，清創(chuàng)縫合后治愈;全胸腔鏡組發(fā)生皮下氣腫1例，放置上方胸腔閉式引流管治愈，腹股溝切口液化1例，清創(chuàng)縫合后治愈。2組術(shù)后3～7 d復(fù)查超聲心動圖提示室間隔缺損修補術(shù)完整。全胸腔鏡組術(shù)后第4天復(fù)查心臟超聲出現(xiàn)三尖瓣中度關(guān)閉不全1例，給予術(shù)后常規(guī)強心、利尿?qū)ΠY治療1個月，術(shù)后6、12個月復(fù)查心臟超聲三尖瓣病變較前無明顯變化，心功能Ⅱ級。余49例術(shù)后隨訪時間3～22個月，中位數(shù)13個月，無近、中期并發(fā)癥，心功能Ⅰ～Ⅱ級。

表2 2組術(shù)中、術(shù)后情況比較

3 討論

2000年西京醫(yī)院在全胸腔鏡體外循環(huán)下成功開展房、室間隔缺損手術(shù)，與傳統(tǒng)開胸心臟手術(shù)及機器人心臟手術(shù)相比，在保證手術(shù)安全和手術(shù)效果的同時，胸腔鏡技術(shù)憑借創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，術(shù)后疼痛輕、心理因素影響小、生活質(zhì)量顯著提高及適合我國國情等優(yōu)點[2]，在全國多個心臟中心已逐漸開展，并取得顯著的效果[3～12]。但是完全胸腔鏡心臟手術(shù)僅適用于部分先天性心臟病[3～6]，二尖瓣置換術(shù)及成形[7～9]、心臟腫瘤[10～12]、三尖瓣成形[13]等疾病，《胸腔鏡心臟外科手術(shù)中國專家共識》中明確了一些禁忌證與適應(yīng)證[14]，治療病種還在繼續(xù)實踐與摸索中。目前，室間隔缺損修補術(shù)的安全性和有效性仍存質(zhì)疑，類似病例對照研究較少。本研究對我院完全胸腔鏡和傳統(tǒng)開胸行膜周部室間隔缺損修補術(shù)進(jìn)行對比，結(jié)果顯示與傳統(tǒng)開胸組相比，腔鏡組胸腔引流量明顯減少，考慮與保持骨性結(jié)構(gòu)的完整性有關(guān)；圍手術(shù)期輸血量例數(shù)明顯減少，考慮與胸腔鏡手術(shù)中胸腔作為密閉式腔隙，術(shù)中出血被有效回輸有關(guān)，從而有利于合理用血，避免輸注血制品帶來的潛在風(fēng)險；術(shù)中體外循環(huán)時間和主動脈阻斷時間延長，考慮與室間隔缺損處位置在腔鏡操作下不易暴露有關(guān)，我們的meta分析也得出相似的結(jié)論[6]。徐學(xué)增等[3，4]研究結(jié)果顯示胸腔鏡組并未增加體外循環(huán)時間及主動脈阻斷時間，可能與術(shù)者的學(xué)習(xí)曲線時間有關(guān)[15]。

本研究根據(jù)室間隔缺損處基底部大小選擇修補方法，基底部超過5 mm需要用補片修補缺損，全胸腔鏡組2例室間隔缺損基底部分別為3、5 mm，術(shù)中采用直接縫合法，余患者均采用補片連續(xù)縫合法。室間隔缺損修補時需結(jié)合腔鏡拉鉤、縫線牽引三尖瓣瓣葉，必要時行三尖瓣瓣葉切開，充分顯露室間隔缺損部位，避免修補處殘漏和房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生。

對于隔瓣下的室間隔膜部缺損，可沿缺損處向隔瓣環(huán)的垂直方向切開三尖瓣隔瓣，直至距瓣環(huán)1～2 mm處，大多數(shù)情況下該切口能充分顯露略小的室缺全周，必要時也可以適當(dāng)向上延長三尖瓣瓣葉切口至前隔瓣交界處，顯露心室漏斗皺褶處，向下至室缺下角處，顯露室缺后下緣，從而更好地顯露略大的室間隔缺損全周。術(shù)中取0.6%戊二醛預(yù)處理或新鮮心包片修剪成略大于缺損處的補片進(jìn)行連續(xù)縫合，修補完成后需對三尖瓣隔瓣切開處進(jìn)行修復(fù)，打水試驗測試三尖瓣瓣葉功能。全胸腔鏡組術(shù)后三尖瓣中度關(guān)閉不全1例，通過回放手術(shù)錄像，考慮與術(shù)中腔鏡器械關(guān)節(jié)處無意中損傷三尖瓣鍵索斷裂有關(guān)，因此，室缺修補術(shù)后均需要常規(guī)探查三尖瓣瓣葉功能。

股動、靜脈插管的操作過程中可通過測量股、動靜脈切口至胸骨角間的距離，以初步評估插管進(jìn)入的長度， 仔細(xì)分離充分暴露股、動靜脈，使用6-0滑線分別于股、動靜脈縫荷包，16號套管針穿刺引入無創(chuàng)超滑導(dǎo)絲，經(jīng)超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下分別于股動脈插供血管及股靜脈插雙極引流管，建立體外循環(huán)。我們認(rèn)為插管的操作過程還需注意以下幾點：①使用16號套管針穿刺股動靜脈時，進(jìn)針角度盡量與股動靜脈主干成15°～20°，避免穿透血管后壁，穿刺過程中一邊進(jìn)套管一邊拔針芯，進(jìn)針太淺易導(dǎo)致超滑導(dǎo)絲插入相反方向，從而導(dǎo)致進(jìn)無創(chuàng)超滑導(dǎo)絲時受阻。②插入無創(chuàng)超滑導(dǎo)絲或插管過程中如遇較大的阻力，均需退出調(diào)整位置或重新插管，尤其是股動脈供血管，避免造成動脈夾層及髂動脈的損傷；③在插管型號的選擇方面，需要結(jié)合患者的性別、身高、體重及股動靜脈的粗細(xì)來綜合考慮，必要時在血管表面噴灑溫罌粟堿鹽水，避免血管痙攣對插管的影響，或者需要時右心房插管加用附加輔助靜脈引流。不合適的插管型號，必將會對體外循環(huán)的灌注流量、引流量產(chǎn)生影響，甚至對血管壁造成損壞。全胸腔鏡組患者均順利建立體外循環(huán)，術(shù)中出現(xiàn)股動脈穿刺部位撕裂1例，使用自體心包進(jìn)行血管成形，術(shù)后發(fā)生腹股溝切口液化1例，清創(chuàng)縫合后治愈。

全胸腔鏡心臟手術(shù)中常見并發(fā)癥及防治應(yīng)注意以下幾點：①在分離下腔靜脈時，可結(jié)合右心吸引器頭和特制的心臟抓鉗仔細(xì)分離出右房后壁間隙后，再套下腔靜脈阻斷帶較為安全，避免操作過程中左右下肺靜脈及右心房后壁處的破裂出血；②升主動脈處縫置荷包線時，縫針不宜過深，避免貫穿全層，盡可能用正針縫合，采用推結(jié)器打結(jié)，若升主動脈打結(jié)處出血或血腫形成，建議采用鈦環(huán)固定縫線縫合打結(jié)，該縫線彈性大、打結(jié)后張力小，效果較為確切；③術(shù)中心臟復(fù)跳后易出現(xiàn)心室顫動，考慮冠狀動脈內(nèi)排氣不完全影響血流的再灌注，一般采用體表除顫，效果不滿意可行升主動脈阻斷，灌注心臟停搏液往往有效；④術(shù)中排氣較為困難，切開右心房前，至右心房切口縫合完畢，術(shù)野需常規(guī)應(yīng)用CO2填充，避免氣栓形成，同時，術(shù)中需要及時監(jiān)測調(diào)整血氣各項指標(biāo)，防止CO2蓄積或低氧引起的高碳酸血癥和術(shù)后肺部相關(guān)并發(fā)癥。

全胸腔鏡心臟外科手術(shù)尚有不足之處，某些部位難以暴露，操作難度相對較大，學(xué)習(xí)曲線較長，對于復(fù)雜先天性心臟病的治療還需進(jìn)一步探索。隨著心臟外科醫(yī)師的經(jīng)驗積累，手術(shù)操作技術(shù)不斷提高，技術(shù)設(shè)備的不斷改進(jìn)，全腔鏡心臟手術(shù)必將會成為更多先心患者的首選方案。

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