張衛(wèi)東 王光明 張睿銳 王鵬 劉海平
(西安兵器工業(yè)五二一醫(yī)院 陜西 西安 710065)
膿毒癥是指由感染而引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征,有較高的病死率,使得膿毒癥受到臨床醫(yī)學(xué)者的關(guān)注。重癥膿毒癥及膿毒癥休克患者在采用早期目標(biāo)導(dǎo)向治療,液體復(fù)蘇是較重要手段[1],但仍存在組織氧供及其氧耗的失衡,且患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,需要血管活性藥物的維持。ScvO2是早期導(dǎo)向治療的重要參數(shù),同時(shí)Pcv-aCO2是膿毒癥休克液體復(fù)蘇的輔助參數(shù),聯(lián)合監(jiān)測(cè)在重癥膿毒癥液體復(fù)蘇中有著指導(dǎo)意義。
選取我院2016年1月—2018年3月的120例重癥膿毒癥及膿毒癥休克患者,其中男67例,女53例;年齡50~83歲,平均(67.89±14.23)歲;機(jī)械通氣天數(shù)(5~23)天,平均(13.23±3.45)天。
A組:ScvO2超過(guò)70%,Pcv-aCO2小于6mmHg;B組:ScvO2小于70%,Pcv-aCO2小于6mmHg;C組:ScvO2超過(guò)70%,PcvaCO2超過(guò)6mmHg;D組:ScvO2小于70%,Pcv-aCO2超過(guò)6mmHg。
患者均行中心靜脈置管術(shù),置入雙腔中心靜脈導(dǎo)管,取鎖骨下靜脈,連接心電監(jiān)護(hù)儀,監(jiān)測(cè)生命體征。均給予早期目標(biāo)導(dǎo)向治療,具體方法:采用復(fù)方氯化鈉溶液補(bǔ)液治療,中心靜脈壓(CVP)達(dá)到8mmHg;若平均動(dòng)脈壓(MAP)小于65mmHg,可采用多巴胺或者去甲基腎上腺素,使平均動(dòng)脈壓達(dá)到65mmHg。根據(jù)患者實(shí)際病情決定給予濃縮紅細(xì)胞或者多巴酚丁胺治療。密切患者心率、呼吸、尿量等水平。
觀察比較四組的臨床指標(biāo)。24小時(shí)乳酸清除率為ac(T0)-Lac(24h)/Lac(T0)×100%。
采用SPSS19.0軟件,計(jì)量資料以(±s)表示,用t檢驗(yàn),P<0.05表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
T24的 HR、BE、Scv02、Pa02/FiO2、Pcv-aC02、Lac 與 T0、T6相比有顯著差異(P<0.05),見(jiàn)表。
表 不同液體復(fù)蘇時(shí)間的臨床指標(biāo)水平(±s)
表 不同液體復(fù)蘇時(shí)間的臨床指標(biāo)水平(±s)
注:與T0相比,*P<0.05。
類別 T0 T6 T24 HR 112.23±21.24 103.23±13.34* 97.56±12.34*MAP 89.90±11.89 90.23±7.67 94.45±12.45 pH 7.31±0.12 7.24±0.12 7.41±0.12 Pa02/FiO2 104.23±31.23 178.89±72.34* 225.56±78.45*BE -6.45±4.56 -4.78±5.12* -2.65±2.32*Scv02 65.34±4.21 67.34±5.77* 69.78±3.45*Pcv-aC02 8.12±143 6.68±2.45* 5.76±1.34*Lac 2.51±0.823 2.04±0.32* 1.78±0.23*Scr 101.23±21.23 100.34±31.45 108.56±16.45 Hb 116.34±21.78 102.34±13.34 96.67±11.84 CVP 9.51±2.09 9.45±2.05 10.45±1.24
D組的乳酸清除率、液體入量分別為(-4.56±21.45)和(3.32±0.59),與其他三組相比有顯著降低(P<0.05)。
重癥膿毒癥屬于臨床常見(jiàn)為危重癥,臨床中早期通過(guò)液體復(fù)蘇治療,有效改善組織灌注、糾正代謝紊亂,是治療重癥膿毒癥的有效手段。ScvO2可全面反應(yīng)全身氧代謝狀況,可評(píng)價(jià)重癥濃度患者的復(fù)蘇狀態(tài)[2]。當(dāng)患者發(fā)生低灌注時(shí),其血壓、心率、中心靜脈壓處于正常范圍時(shí),ScvO2已降低。在本次研究中,液體復(fù)蘇T24的Scv02、Pa02/FiO2、Pcv-aC02與T0、T6相比有顯著差異。當(dāng)患者肝功能正常下,其乳酸越高時(shí),表明缺氧越明顯。已有臨床學(xué)者研究血乳酸水平與重癥膿毒癥患者的預(yù)后有相關(guān)性[3]。若患者入院時(shí)候乳酸高時(shí),表明有著較差的預(yù)后性。乳酸清除率比單獨(dú)的乳酸水平更能反應(yīng)重癥膿毒癥患者的休克狀態(tài)。在本次研究中,ScvO2小于70%、Pcv-aCO2超過(guò)6mmHg的重癥濃度患者的乳酸清除率均低于其他三組,表明乳酸清除率可作為重癥膿毒癥患者休克的臨床指標(biāo)。由于重癥膿毒癥患者在休克時(shí)極易出現(xiàn)微循環(huán)障礙,微循環(huán)血流將降低,從而減少全身氧輸送,改變患者毛細(xì)血管的通透性,從而使得全身氧代謝指標(biāo)升高。
[1]龔仕金,宋佳,周娟娣,等.靜-動(dòng)脈二氧化碳分壓差與動(dòng)-靜脈氧含量差比值聯(lián)合乳酸對(duì)感染性休克患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值[J].中華內(nèi)科雜志,2016,2(9):673-678.
[2]吳娜,萬(wàn)廷軍,王江,等.中心靜脈血氧飽和度聯(lián)合靜-動(dòng)脈二氧化碳分壓差指導(dǎo)膿毒癥患者容量管理的相關(guān)分析[J].世界臨床醫(yī)學(xué),2017,11(6):7-9.
[3]陳玉紅,趙釵,趙倩,等.中心靜脈血氧飽和度聯(lián)合靜動(dòng)脈二氧化碳分壓差指導(dǎo)膿毒癥患者容量管理[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2016,19(11):1276-1281.