王國民

復雜性腎結(jié)石是腎臟結(jié)石在形態(tài)、數(shù)量、位置及體積等方面具有復雜性和/或腎臟的解剖結(jié)構(gòu)具有復雜性[1]。復雜性腎結(jié)石主要包括：多發(fā)性結(jié)石、鹿角形結(jié)石、孤立腎結(jié)石、鑄型結(jié)石、重復腎結(jié)石、雙腎結(jié)石、馬蹄腎結(jié)石及腎盞憩室結(jié)石，和/或存在腎功能不全、腎盞頸狹窄、泌尿系統(tǒng)感染、腎盞擴張等[2]。復雜性腎結(jié)石的判斷因素：結(jié)石的形態(tài)、成分、大小和腎內(nèi)的分布狀態(tài)；腎功能是否正常；尿路是否發(fā)生感染等[3]。復雜性腎結(jié)石的治療大多數(shù)以腎切開取石術(shù)為主，但該手術(shù)方式具有術(shù)中出血量較多、創(chuàng)傷較大、結(jié)石殘余率和并發(fā)癥發(fā)生率均較高等不足之處[4]。本研究選取2015年1月至2016年10月的60例復雜性腎結(jié)石患者分別采用常規(guī)腎切開取石術(shù)治療和經(jīng)皮腎穿刺微造瘺取石術(shù)治療，對兩種治療方法的療效和安全性進行了比較分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年1月至2016年10月泌尿外科收治的60例復雜性腎結(jié)石患者，均經(jīng)過泌尿系B超及CT、腎輸尿管膀胱X線和靜脈尿路造影檢查確診為復雜性腎結(jié)石，根據(jù)治療方式不同分為對照組和觀察組，各30例。對照組：男性20例，女性10例，年齡23～67歲，平均(35.87±4.90)歲，結(jié)石直徑1.68～6.47 cm，平均(4.06±1.73)cm，單發(fā)性結(jié)石9例，多發(fā)性結(jié)石21例；馬蹄結(jié)石、鹿角樣結(jié)石者18例，腎下盞腎盂結(jié)石7例，結(jié)石梗阻并發(fā)腎功能損傷5例。觀察組：男性19例，女性11例，年齡20～64歲，平均(34.96±4.32)歲，結(jié)石直徑1.68～6.47 cm，平均(4.06±1.73)cm，單發(fā)性結(jié)石7例，多發(fā)性結(jié)石23例；馬蹄結(jié)石、鹿角樣結(jié)石者19例，腎下盞腎盂結(jié)石8例，結(jié)石梗阻并發(fā)腎功能損傷3例。兩組患者的性別、年齡、結(jié)石大小、形態(tài)及位置等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均采取全身麻醉。對照組(常規(guī)腎切開取石術(shù))[5]：取側(cè)臥位，在第11肋間做切口，從后腹膜的間隙進入，將腎臟沿著輸尿管往腎門方向進行游離，對腎盂分離平面確認后，對其進行鈍性分離，分離到腎大盞，在腎盂上做弧形切口，從腎盂內(nèi)取出結(jié)石；對于行腎盂腎實質(zhì)切開取石術(shù)的患者，先對腎臟和腎蒂進行游離，使腎門后側(cè)完全呈現(xiàn)，在腎盂到下腎盞的部位做弧形切口，完整地取出結(jié)石，止血，對腎盂、腎盞和腎實質(zhì)進行逐層縫合腎，于腎盂處造瘺置管引流。觀察組(經(jīng)皮腎穿刺微造瘺取石術(shù))：取截石位，將輸尿管導管逆行放入到腎盂為止，將患者有結(jié)石的一側(cè)腎抬高，逆行向輸尿管導管注水使腎盂擴展，通過B超進行定位。在第11肋下腋后側(cè)與肩胛線之間取穿刺點，在B超引導下將穿刺針刺入腎中盞，對于采用單通道不能取出結(jié)石的患者，在第10肋下部，向上盞和下盞同時進行穿刺，穿刺完成后，將導絲置入，逐漸擴張塑料擴張器，將塑料套鞘放入，建立經(jīng)皮腎通道。經(jīng)皮腎通道置入輸尿管鏡到腎盂，對結(jié)石進行探查，使用氣壓彈道碎石機對結(jié)石進行粉碎，將體積較大的碎石取出，對于無法首次取出的結(jié)石，將雙J管從腎盞順行置入到膀胱為止，在腎造瘺管內(nèi)放入套管，一周后再進行取石。

1.3 觀察指標 手術(shù)時間、術(shù)中出血量、結(jié)石清除率及不良反應發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學分析 將數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計學軟件SPSS 20.0進行處理，計數(shù)數(shù)據(jù)用[n(%)]表示，采用χ2檢驗。計量數(shù)據(jù)用()表示，采用t檢驗。當P＜0.05時，數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標情況比較(表1) 觀察組的手術(shù)時間(66.38±11.09)min和術(shù)中出血量(97.04±12.51)mL均低于對照組(97.42±13.65)min、(280.43±19.62)mL，且差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表1 兩組患者手術(shù)指標情況比較()

表1 兩組患者手術(shù)指標情況比較()

組別 例數(shù) 手術(shù)時間/min 術(shù)中出血量/mL觀察組 30 66.38±11.09 97.04±12.51對照組 30 97.42±13.65 280.43±19.62 t值 8.427 15.289 P值 0.013 0.001

2.2 兩組患者結(jié)石清除率及不良反應發(fā)生率比較(表2) 兩組的結(jié)石清除率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，觀察組的不良反應發(fā)生率6.67%明顯低于對照組26.67%，且差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表2 兩組患者結(jié)石清除率及不良反應發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

復雜性腎結(jié)石在采取常規(guī)腎切開取石術(shù)后會發(fā)生術(shù)中及術(shù)后出血量較大、腎盂狹窄等現(xiàn)象，特別是有開放手術(shù)史或腎內(nèi)型腎盂的患者手術(shù)難度更大[6]。采用體外沖擊波碎石術(shù)對復雜腎結(jié)石進行治療，治療后容易產(chǎn)生輸尿管結(jié)石，使排石的時間加長，結(jié)石率降低，腎功能受損感染，增大了治療的難度[7-8]。常規(guī)的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，術(shù)中在腎實質(zhì)上的穿刺孔較大，極易導致大出血[9]。本研究觀察組的手術(shù)時間和術(shù)中出血量均低于對照組，表明經(jīng)皮腎穿刺微造瘺取石術(shù)，在腎實質(zhì)上的穿刺孔較小，使術(shù)中及術(shù)后的出血量降低，取石效率升高，由此成為一種適合復雜性腎結(jié)石的治療方法。輸尿管鏡由于比腎鏡更加細小，因此能夠到達腎盂和大部分的腎盞，特別是對于盞頸較窄的部位，輸尿管鏡也能夠通過。經(jīng)皮腎穿刺微造瘺所建立的通道是能否成功碎石和取石的關(guān)鍵，通過B超引導穿刺定位時，向輸尿管導管逆行進行注水，使腎盂和各腎盞變得充盈，有助于定位和穿刺的成功[10]。確定穿刺點時應選取第10～12肋下腋后側(cè)到肩胛下角線之間區(qū)域，大部分是對中后組腎盞進行穿刺，輸尿管由此可以到達的腎盞部位較多。在穿刺完成后，操作者可以在B超的直視下將導絲放入到集合系統(tǒng)內(nèi)，使通道成功建立。此外，在對通道進行擴張時采用B超配合能夠使通道擴張的深度更加準確，防止擴張器擴張深過大使腎臟受損。

綜上所述，經(jīng)皮腎穿刺微造瘺取石術(shù)治療復雜性腎結(jié)石操作簡便、術(shù)中及術(shù)后損傷小、結(jié)石排出率高、并發(fā)癥發(fā)生率低、安全性強，療效明顯。

[1]黃毅，高虹，鄒紅東，等.經(jīng)皮腎鏡超聲聯(lián)合鈥激光氣壓彈道碎石治療復雜性腎結(jié)石的臨床療效及對患者腎功能的影響[J].貴州醫(yī)藥，2016，40(7)：692-694.

[2]劉勇，王濤，果佳.輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)與單通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合及單獨使用治療復雜性腎結(jié)石的療效評價及其安全性分析[J].中國醫(yī)學裝備，2016，13(11)：80-84.

[3]戴楓，糜遠源，王建，等.斜側(cè)臥位經(jīng)皮腎微通道雙鏡指引下氣壓彈道聯(lián)合鈥激光治療復雜性腎結(jié)石的療效觀察[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2015，20(10)：705-707.

[4]肖敏.經(jīng)皮腎鏡碎石與開放手術(shù)治療復雜性腎結(jié)石臨床分析[J].湖南中醫(yī)藥大學學報，2016(A01)：87.

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[10]梁榮興，郭建軍，楊英剛.改良無管化微造瘺經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石的療效觀察[J].臨床泌尿外科雜志，2015(11)：991-992.