王莉莉

頜面部是呼吸、消化道等暴露在外的主要入口，近年來社會經(jīng)濟的不斷發(fā)展，因交通、爆炸、刀傷等所致的頜面損傷率呈上升趨勢，隨頜面外科技術(shù)的迅速發(fā)展，微型鈦板可有堅固內(nèi)固定的作用，恢復(fù)患者面部基本解剖結(jié)構(gòu)，但頜面部血管眾多，軟組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，不少患者術(shù)后仍會出現(xiàn)張口受限等后遺癥，嚴重干擾患者生活[1]。傳統(tǒng)張口訓(xùn)練缺乏專業(yè)指導(dǎo)，方法單一應(yīng)用性不強，治療效果不佳，為研究張閉口功能康復(fù)訓(xùn)練在預(yù)防頜面部創(chuàng)傷患者張口受限中的作用，我院開展如下研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2015年3月至2016年3月收治的64例頜面部創(chuàng)傷患者納為研究對象，年齡7～71歲，張嘴上限(上下中切牙切緣間距離)＜3.5 cm，均接受相同手術(shù)治療，根據(jù)LENT張口受限分級標準[2]將其分為0級：無受限，張嘴正常；Ⅰ級：張嘴受限但并不影響進食，門齒距2.1～3.0 cm；Ⅱ級：進干食受限，門齒距1.1～2.0 cm；Ⅲ級：進軟食困難，門齒距0.5～1.0 cm；Ⅳ級：難以進食，需鼻飼，門齒距＜0.5 cm。所有家屬及患者知情且同意，排除精神病患者、重要資料不全者。根據(jù)患者及其家屬自愿原則，將其分為觀察組(n＝32)與對照組(n＝32)，其中觀察組男21例，女11例，平均年齡(32.56±3.89)歲，受限程度Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級分別為7、13、9、3例；對照組男22例，女10例，平均年齡(31.89±3.74)歲，受限程度Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級分別為6、14、8、4例，兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法 對照組采用傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練，即自己練習(xí)張口，訓(xùn)練維持3個月。觀察組實施張閉口功能康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.1 早期康復(fù)訓(xùn)練 傷后1～2周患者受傷部位處于腫脹、疼痛階段，應(yīng)以止痛消腫為治療關(guān)鍵，在此基礎(chǔ)上根據(jù)患者具體病情，采取不同干預(yù)措施。四肢創(chuàng)傷輕微者：鼓勵患者提早下床活動，以外科黃水紗包扎頜面部，以消腫祛炎，促進組織再生。無頜間牽引者：鼓勵在耐受范圍內(nèi)自行張閉口訓(xùn)練，主要訓(xùn)練包括：①小范圍前伸。專業(yè)人員用手托住患者下頷，輔助其進行前伸運動，評估上下頜中切牙間水平距離，以該距離達到0.8～1.0 cm為訓(xùn)練目標。②側(cè)方運動。指導(dǎo)患者下頜在左右方向的運動基礎(chǔ)上做側(cè)方運動，以下頜第一前磨牙舌尖觸碰到上頜第一前磨牙頰尖頰側(cè)為訓(xùn)練目標。③張閉口訓(xùn)練。指導(dǎo)患者將拇指與食指分別壓于上、下頜牙切緣，做開閉運動，同時后牙進行上下左右運動。每日多次訓(xùn)練，至患者感覺顳下頜關(guān)節(jié)酸脹為宜。

1.2.2 中期功能訓(xùn)練 頜面部傷后3～5周，骨折部位逐漸愈合，該過程中應(yīng)逐漸增加顳頜關(guān)節(jié)的活動強度以及頜面肌功能。①丁字形開口練習(xí)：從后牙區(qū)置入開口器，進行左右側(cè)交替功能訓(xùn)練，2～3次/d，20～30 min/次。②頜面肌生理功能訓(xùn)練：教授患者面部表情肌功能訓(xùn)練方法，保持表情平靜，雙手自下而上對全臉表情肌進行按摩，練習(xí)蹙眉、閉眼、瞪眼、鼓腮、做嘴型等一系列運動。③神經(jīng)功能受損區(qū)域強化訓(xùn)練：訓(xùn)練過程注意觀察患者神色，在患者耐受范圍內(nèi)進行訓(xùn)練，以防再次骨折。

1.2.3 后期功能訓(xùn)練 傷后6～10周損傷軟組織、骨折部位骨痂均得以修復(fù)，此階段以恢復(fù)正常張嘴度與鞏固咬合功能為主，進食應(yīng)以軟食為主，咬合紊亂者在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下進行咬合訓(xùn)練，持續(xù)頜面肌生理功能訓(xùn)練，以軟化瘢痕，加強面部肌肉功能，以上訓(xùn)練維持3個月。

1.3 觀察指標 統(tǒng)計兩組張口受限情況：根據(jù)LENT張口受限分級標準[2]對比兩組干預(yù)后張嘴受限情況。比較兩組生活質(zhì)量：采用OHIP-14中文版[3]從口腔功能上的限制、心理障礙、心理不適、社交障礙、殘障、功能受限、生理疼痛7個維度，14個項目對患者口腔相關(guān)生活質(zhì)量進行評估，每個項目得分范圍0～4分，得分與生活質(zhì)量呈反比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析用SPSS 19.0軟件處理，計量資料以()表示，組間采用獨立樣本t檢驗，時間點比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以例或百分比形式表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者張口受限程度比較 干預(yù)后觀察組張口受限情況顯著優(yōu)于對照組(P＜0.05，表1)。

表1 兩組患者張口受限程度比較[n(%)]

2.2 兩組患者生活質(zhì)量比較 干預(yù)后，兩組OHIP-14生活量表得分均得以顯著改善，觀察組改善幅度更大(P＜0.05，表2)。

表2 兩組患者生活質(zhì)量比較() 單位：分

表2 兩組患者生活質(zhì)量比較() 單位：分

組別 例數(shù) OHIP-14得分干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 32 12.68±2.69 5.31±1.03 22.42 ＜0.05對照組 32 12.74±2.74 8.48±1.26 12.05 ＜0.05 t值 0.09 11.02 P值 ＞0.05 ＜0.05 t值 P值

3 討論

頜面部損傷雖不能對患者生命安全造成較大的威脅，但其嚴重破壞患者面部美觀，隨醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，外科手術(shù)已能幫助頜面受損者恢復(fù)正常的生理結(jié)構(gòu)，但大量軟組織損傷如張口受限等難以通過手術(shù)方法治愈[4]。正常人張口上限為本人食指、中指、無名指三指指末總寬度大約3.5 cm，張口受限患者張口寬度受限，咀嚼功能下降，對進食造成較大干擾與口腔衛(wèi)生帶來較大的干擾，以往臨床上僅在術(shù)后叮囑患者自行進行張嘴訓(xùn)練，缺乏專科指導(dǎo)，效果往往不佳[5]。我院研究發(fā)現(xiàn)，張口功能康復(fù)訓(xùn)練可有效預(yù)防頜面創(chuàng)傷患者張口受限的發(fā)生。

張口功能康復(fù)訓(xùn)練根據(jù)患者術(shù)后不同時期組織恢復(fù)特點制定不同的功能訓(xùn)練計劃，早期以借助開嘴器等工具進行小范圍前伸、側(cè)方運動、開閉運動為主，活動范圍及力度遵循循序漸進原則，根據(jù)患者耐受力逐漸加大訓(xùn)練強度，以保證頜骨功能最大程度上的恢復(fù)。渠海英[6]研究發(fā)現(xiàn)，借助開嘴器對顳頜關(guān)節(jié)強直性患者進行張嘴訓(xùn)練，可顯著提高患者顳頜關(guān)節(jié)的恢復(fù)程度，降低復(fù)發(fā)率；中期訓(xùn)練以患者主動訓(xùn)練并加以抗阻力訓(xùn)練為主；后期訓(xùn)練以主要彌補中期訓(xùn)練的不足鞏固患者頜面肌功能為主，完整的張閉嘴訓(xùn)練可有效改善患頜關(guān)節(jié)軟組織柔韌度、彈性，加大關(guān)節(jié)活動度，促進血液循環(huán)、炎性物質(zhì)的吸收，防止組織纖維化、肌肉組織粘連痙攣，軟化瘢痕，促進患者面部肌肉功能恢復(fù)[7-9]。本文觀察組參與張閉口功能康復(fù)訓(xùn)練后，張口受限情況顯著優(yōu)于對照組，說明張閉口功能康復(fù)訓(xùn)練可有效預(yù)防頜面部創(chuàng)傷患者張口受限，與賈玲等[10]研究結(jié)果相似。本文對患者生活質(zhì)量進行調(diào)查顯示觀察組患者口腔相關(guān)生活質(zhì)量得以顯著改善。

綜上所述，張閉口功能康復(fù)訓(xùn)練可有效預(yù)防頜面部創(chuàng)傷患者張口受限，改善患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣。

[1]高玉霞，李華，肖瑩.239例頜面部骨折堅強內(nèi)固定手術(shù)的護理體會[J].重慶醫(yī)學(xué)，2015，44(4)：569.

[2]李華.口腔頜面部外傷后張口功能訓(xùn)練的效果觀察[J].中國中醫(yī)藥科技，2014，21(1)：60.

[3]何曦，陳秋秋，劉海霞，等.顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病病人口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量評價[J].安徽醫(yī)藥，2017，21(8)：1432-1435.

[4]趙妍妍，黃娣，白俊敏，等.超聲波結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中后張口受限的療效觀察[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2016，31(12)：1375-1376.

[5]張清彬.張清彬談張口受限[J].國際口腔醫(yī)學(xué)雜志，2017，44(5)：495-502.

[6]渠海英.開口器用于顳頜關(guān)節(jié)骨性強直患者張口訓(xùn)練效果觀察[J].心理醫(yī)生，2015，21(12)：35-36.

[7]譚穎徽.現(xiàn)代創(chuàng)傷救治理念與口腔頜面部多發(fā)傷救治[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2015，33(3)：221-225.

[8]劉建林，付崇建.顳下頜關(guān)節(jié)三維動態(tài)數(shù)據(jù)測量的初步研究[J].中華老年口腔醫(yī)學(xué)雜志，2016，14(3)：171-176.

[9]王玉龍，張媛媛，馮娜娜，等.針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對髁狀突骨折術(shù)后下頜功能恢復(fù)的影響[J].河北中醫(yī)，2016，38(6)：902-905.

[10]賈玲，王云，汪萌芽.偏側(cè)咀嚼對張閉口運動的影響[J].口腔醫(yī)學(xué)研究，2015，31(9)：887-889.