陳竹林 李科

據(jù)統(tǒng)計(jì)[1]，非靜脈曲張性上消化道出血在國(guó)內(nèi)的年發(fā)病率為0.5‰～1.5‰，病死率約為6%～10%。而相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[2]，常規(guī)藥物治療僅能暫時(shí)控制患者的出血癥狀，且治療周期長(zhǎng)，效果不甚理想，容易在治療過(guò)程中引起各種不良反應(yīng)，比如再出血、腹脹腹痛等。近年來(lái)，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，在內(nèi)鏡下對(duì)非靜脈曲張性上消化道出血進(jìn)行止血治療，取得了不錯(cuò)效果，其中內(nèi)鏡下鈦夾止血法效果尤為顯著[3]，如今已廣泛應(yīng)用于臨床，備受青睞。鑒于此，本研究就“內(nèi)鏡下鈦夾聯(lián)合藥物治療非靜脈曲張性上消化道出血的止血效果及機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)”進(jìn)行探討觀察，以期為其臨床治療提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究所納入的84例研究對(duì)象，均為我院2014年11月至2017年10月接診的非靜脈曲張性上消化道出血患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)內(nèi)鏡檢查，確診為非靜脈曲張性上消化道出血；12 h內(nèi)有黑便、嘔血等癥狀；生命體征平穩(wěn)者；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者自愿簽署知情同意書。排除白血病、貧血、內(nèi)鏡或相關(guān)藥物使用禁忌、心肝腎功能障礙、精神異?；蛘J(rèn)知障礙者。男性52例，女性32例；年齡41～70歲，平均年齡(56.33±7.42)歲；病因十二指腸潰瘍26例，胃潰瘍26例，吻合口潰瘍12例，胃癌10例，其他10例；Forrest分級(jí)Ⅰa級(jí)12例，Ⅰb級(jí)36例，Ⅱa級(jí)10例，Ⅱb級(jí)26例。并根據(jù)其止血治療方法的不同分為對(duì)照組(內(nèi)鏡下藥物治療)與研究組(內(nèi)鏡下鈦夾聯(lián)合藥物治療)，每組各42例，且兩組患者臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)本組42例非靜脈曲張性上消化道出血患者，在內(nèi)鏡下進(jìn)行藥物治療，具體為：常規(guī)給予基礎(chǔ)檢查、輸液輸血、穩(wěn)定血壓、抗休克等對(duì)癥治療；術(shù)前禁食禁飲，待患者病情穩(wěn)定后，先用生理鹽水清洗胃內(nèi)血凝塊，并充分暴露病灶出血點(diǎn)；在內(nèi)鏡直視下，于病灶出血點(diǎn)周圍及裸露血管旁，給予1∶10 000腎上腺素生理鹽水局部多點(diǎn)注射，每個(gè)點(diǎn)注射1.0～2.0 mL，總注射量不超過(guò)10 mL，直至出血點(diǎn)停止出血，或出血點(diǎn)周圍黏膜腫脹變白為止；操作完成后，再用生理鹽水進(jìn)行沖洗，觀察5 min，若無(wú)出血?jiǎng)t結(jié)束手術(shù)，完成治療，反之則繼續(xù)予以相應(yīng)的止血治療。

1.2.2 研究組 本組42例患者在上述基礎(chǔ)上，再聯(lián)合內(nèi)鏡下鈦夾止血治療，具體為：先在內(nèi)鏡下進(jìn)行藥物治療，方法同上；再根據(jù)出血點(diǎn)情況選擇合適的鈦夾型號(hào)，并在內(nèi)鏡直視下對(duì)準(zhǔn)出血部位兩端，將鈦夾張開(kāi)至最大，夾閉出血點(diǎn)；夾閉鈦夾的時(shí)候，盡量垂直地頂住出血部位及其周圍組織，完成后再用生理鹽水反復(fù)沖洗，并確認(rèn)出血點(diǎn)出血是否停止；若出血不止者，則松開(kāi)鈦夾再重復(fù)以上操作，直至完全夾閉出血點(diǎn)，并不再出血，觀察5 min，確認(rèn)無(wú)出血后，退出胃鏡，完成手術(shù)操作。

1.3 判定指標(biāo)

1.3.1 止血效果 顯效[4]：治療24 h內(nèi)，患者黑便、嘔血等癥狀消失，胃管引流液變清，糞便檢查呈陰性，內(nèi)鏡復(fù)查未見(jiàn)活動(dòng)性出血；有效：治療72 h內(nèi)，患者黑便、吐血等癥狀明顯減少或消失，胃管引流液變清，糞便檢查呈弱陽(yáng)性；無(wú)效：治療超過(guò)72 h，患者相關(guān)癥狀仍無(wú)明顯改善，甚至病情加重，需行2次胃鏡治療或手術(shù)治療?？傆行剩?顯效＋有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 機(jī)體應(yīng)激反應(yīng) 觀察兩組患者治療后的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，主要通過(guò)測(cè)定兩組患者治療后12 h的血清應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)及炎癥反應(yīng)指標(biāo)為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5-6]，即皮質(zhì)醇(Cor)、生長(zhǎng)激素(GH)、抗利尿激素(ADH)及C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞血因子-α(TNF-α)。

1.3.3 不良反應(yīng) 統(tǒng)計(jì)兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況，比如再出血、惡心嘔吐、腹脹腹痛、頭暈、心悸等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料用()表示，采用方差t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的止血效果比較 研究組止血效果總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表1)。

表1 兩組患者的止血效果比較[n(%)]

2.2 兩組患者治療后機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較 治療后，對(duì)照組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)及炎癥反應(yīng)指標(biāo)均明顯高于研究組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01，表2)。

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 研究組患者再出血、惡心嘔吐、腹脹腹痛、頭暈心悸等不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表3)。

表2 兩組患者治療后機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較()

表2 兩組患者治療后機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較()

炎癥反應(yīng)指標(biāo)Cor/(mmol·L-1) CH/(μg·L-1) ADH/(mu·L-1) CRP/(g·L-1) IL-6/(ng·L-1) TNF-α/(μg·L-1)對(duì)照組 410.53±51.43 3.70±0.33 8.98±0.85 6.03±0.60 85.45±7.92 3.57±0.38研究組 282.53±45.24 1.88±0.14 4.74±0.33 2.15±0.20 35.24±3.81 1.80±0.19 t值 15.462 4.672 5.471 7.386 5.956 4.483 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01組別 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

近年來(lái)，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步及臨床經(jīng)驗(yàn)的逐漸豐富，內(nèi)鏡下止血技術(shù)在非靜脈曲張性上消化道出血中得到廣泛應(yīng)用。其中，內(nèi)鏡下注射藥物是臨床應(yīng)用最多的止血方法，其具有操作簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉、療效好等特點(diǎn)，尤其適用于出血血管裸露的患者，但對(duì)于病灶出血點(diǎn)被血液掩蓋或藥物無(wú)法有效到達(dá)的情況[7]，其止血效果將大打折扣，且再出血率高。基于內(nèi)鏡下單純藥物注射治療的局限性，對(duì)此有學(xué)者認(rèn)為[8-9]，聯(lián)合內(nèi)鏡下其他止血方法可有效提高止血效果。目前，內(nèi)鏡下鈦夾止血法是治療消化道出血的最有效方法之一，通過(guò)內(nèi)鏡直視發(fā)現(xiàn)出血病灶，再根據(jù)病灶大小選擇型號(hào)合適的鈦夾夾閉出血點(diǎn)，其止血機(jī)制與外科血管縫扎手術(shù)相同(是一種物理機(jī)械止血機(jī)制)，先通過(guò)藥物注射使其發(fā)生一種類似凝血酶作用的反應(yīng)，再在內(nèi)鏡直視下通過(guò)鈦夾(相對(duì)于外科血管鉗)準(zhǔn)確地夾住出血灶，以促進(jìn)出血部位血小板凝集，并同時(shí)分泌凝血因子，以形成相應(yīng)的纖維蛋白單體，并通過(guò)交聯(lián)聚合生成難溶性纖維蛋白，從而有效的促進(jìn)出血部位血栓形成，此外還能加快出血點(diǎn)上皮細(xì)胞的生長(zhǎng)，從而加快傷口愈合。此法經(jīng)大量研究證實(shí)[10-12]：一次性止血成功率達(dá)80%，兩次成功止血率可達(dá)90%以上。據(jù)此，本研究在內(nèi)鏡直視下，采用鈦夾聯(lián)合藥物的方式對(duì)非靜脈曲張性上消化道出血患者進(jìn)行止血治療，并從止血效果、機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、不良反應(yīng)三方面對(duì)其治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示：與對(duì)照組相比，研究組止血效果總有效率提高，不良反應(yīng)發(fā)生率降低，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；且在機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)方面，治療后研究組患者Cor、CH、ADH等應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，以及CRP、IL-6、TNF-α等炎癥反應(yīng)指標(biāo)，均明顯低于對(duì)照組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這說(shuō)明，研究組有效止血后，其患者的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度明顯降低，炎癥因子水平明顯下降，從而下調(diào)炎癥反應(yīng)及拮抗炎癥介質(zhì)，進(jìn)而避免全身炎癥狀態(tài)進(jìn)一步加重，以協(xié)調(diào)機(jī)體反應(yīng)及預(yù)后情況。這與相關(guān)研究結(jié)果具有一致性[13-15]。由此可見(jiàn)，內(nèi)鏡下鈦夾聯(lián)合藥物治療非靜脈曲張性上消化道出血，二者互為補(bǔ)充、各取所長(zhǎng)、相互協(xié)同，具有止血效率快、臨床效果好、機(jī)體應(yīng)激炎癥反應(yīng)輕、再出血率低、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，是治療非靜脈曲張性上消化道出血行之有效的方案，值得臨床推廣。

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