高殿璞 王映輝 張潤(rùn)順 王偉斌

摘要：醫(yī)案是中醫(yī)臨證經(jīng)驗(yàn)精華的重要載體，對(duì)中醫(yī)學(xué)的學(xué)術(shù)發(fā)展起著重要作用。本文綜述了中醫(yī)醫(yī)案格式標(biāo)準(zhǔn)及術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化的研究進(jìn)展，并提出通過(guò)創(chuàng)新醫(yī)案標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的研究方法，將信息技術(shù)手段引入中醫(yī)醫(yī)案規(guī)范化研究領(lǐng)域，建立科學(xué)的、具有中醫(yī)特色的醫(yī)案格式標(biāo)準(zhǔn)體系，并以此為基礎(chǔ)搭建高集成、開(kāi)放共享的大型醫(yī)案數(shù)據(jù)庫(kù)體系，推動(dòng)醫(yī)案學(xué)學(xué)科發(fā)展，使其在中醫(yī)藥服務(wù)中發(fā)揮更大作用。

關(guān)鍵詞：中醫(yī)醫(yī)案；規(guī)范化；數(shù)據(jù)挖掘；評(píng)述

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.05.033

中圖分類(lèi)號(hào)：R249 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2018）05-0131-05

Commentary on Standardization of TCM Records

GAO Dian-pu1， WANG Ying-hui2， ZHANG Run-shun1， WANG Wei-bin2

1. Guanganmen Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100053， China； 2. Institute of Information on Traditional Chinese Medicine， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100700， China

Abstract： TCM records are important media of the clinical experience in TCM， which are vital to the development of TCM. This article reviewed the research progress in the format and terminology standardization of TCM records. Furthermore， it proposed that innovate scientific research methods should be used in this field， the new information technology means should be introduced by establishing scientific standard system of medical records format with TCM characteristics. On the basis of this， a large-scale medical records database system with high integration and open sharing should be built to make the theory of medical records a bigger role in TCM services.

Keywords： TCM records； standardization； data mining； commentary

中醫(yī)醫(yī)案（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)案”）是在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，通過(guò)具體的醫(yī)療實(shí)例，記錄醫(yī)家辨病、辨證、立法、處方實(shí)際診療全過(guò)程的敘議結(jié)合的傳統(tǒng)臨證文本[1]。醫(yī)案既有診療事實(shí)的記錄，又有醫(yī)者深思熟慮后的經(jīng)驗(yàn)“亮點(diǎn)”提煉，是中醫(yī)臨證經(jīng)驗(yàn)精華的重要載體。優(yōu)秀的醫(yī)案可反映一個(gè)時(shí)代的中醫(yī)發(fā)展特色及水平，是中醫(yī)理論研究、臨床研究、教學(xué)工作的重要資源。隨著信息技術(shù)發(fā)展，醫(yī)案學(xué)研究取得了較多成果，而醫(yī)案規(guī)范化研究是現(xiàn)代化醫(yī)案學(xué)研究的重要基礎(chǔ)。茲就近年醫(yī)案規(guī)范化研究概況作一述評(píng)。

1 醫(yī)案結(jié)構(gòu)及要素規(guī)范化概況

1.1 突顯臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)案記錄格式

醫(yī)案起源很早，可溯源至殷商時(shí)代以甲骨文記錄醫(yī)事活動(dòng)的“卜辭”，其行文簡(jiǎn)單、措辭多變、文風(fēng)

基金項(xiàng)目：國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十二五”中醫(yī)藥重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目（2017年）；中醫(yī)藥行業(yè)科研專(zhuān)項(xiàng)（201407001）；國(guó)家中醫(yī)臨床研究基地業(yè)務(wù)建設(shè)第二批科研專(zhuān)項(xiàng)（JDZX2015170）

通訊作者：王映輝，E-mail：wyh0wyh@139.com

不定，毫無(wú)規(guī)范性可言，僅可視為醫(yī)案的萌芽[2]。最早具有一定格式特征的醫(yī)案為《史記·扁鵲倉(cāng)公列傳》中漢代名醫(yī)淳于意的“診籍”二十五則，這些醫(yī)案屬追憶式醫(yī)案，不僅記錄了患者的癥候、病因病機(jī)、治法等重要內(nèi)容，還詳細(xì)記述了患者的姓名、地址、療效、預(yù)后等信息，已初步具備一定格式特征，可認(rèn)為是醫(yī)案格式規(guī)范化的發(fā)源[3]。宋之前的千百年間，醫(yī)案學(xué)的發(fā)展基本沿襲淳于意創(chuàng)立的“診籍”模式，雖其格式項(xiàng)目不全、規(guī)格不一、內(nèi)容簡(jiǎn)略[4]，但這種將診療信息與治療心得逐一客觀記錄的模式對(duì)后世醫(yī)案學(xué)發(fā)展具有指導(dǎo)意義。至宋代，由于官方對(duì)醫(yī)學(xué)重視，醫(yī)案學(xué)取得較大發(fā)展，醫(yī)案的格式也發(fā)生了變化，出現(xiàn)了方、論、藥后附案以佐證其說(shuō)的模式，并被歷代醫(yī)家所效仿[5]。但該模式偏于強(qiáng)調(diào)醫(yī)家對(duì)中醫(yī)理論的認(rèn)識(shí)，同時(shí)過(guò)于籠統(tǒng)，未提及詳細(xì)的書(shū)寫(xiě)格式。

全面論述醫(yī)案基本結(jié)構(gòu)及要素內(nèi)容始于明代，明代醫(yī)案學(xué)日漸發(fā)展成熟，這個(gè)時(shí)期不僅醫(yī)案專(zhuān)著日益增多，而且醫(yī)家開(kāi)始重視醫(yī)案書(shū)寫(xiě)格式規(guī)范化。明代韓懋《韓氏醫(yī)通》[6]提出醫(yī)案的格式要素需具備“六法”，即“望診、聞診、問(wèn)診、切脈、診斷、治法方藥”6個(gè)方面。其采用圖文并茂的形式展現(xiàn)了27項(xiàng)醫(yī)案要素內(nèi)容，且詳述了要素的記錄順序。這是醫(yī)家首次明確提出規(guī)范化的醫(yī)案書(shū)寫(xiě)結(jié)構(gòu)及要素內(nèi)容。此后，吳崑對(duì)醫(yī)案結(jié)構(gòu)要素又做了補(bǔ)充修改，其《脈語(yǔ)·脈案格式》[7-8]提出“七書(shū)一引”的書(shū)寫(xiě)方法，其特點(diǎn)是較前詳化了診斷、處方、用藥分析等內(nèi)容，將醫(yī)論、方論加入了案中，促進(jìn)了醫(yī)案“按語(yǔ)”向規(guī)范化方向發(fā)展。張介賓《景岳全書(shū)·傳忠錄》提出了經(jīng)典的“十問(wèn)歌”，詳化了問(wèn)診的具體內(nèi)容及順序。清初喻嘉言《寓意草》[9]提出了“議病式”的醫(yī)案格式，其主要內(nèi)容較吳崑的“七書(shū)一引”更加詳備，并對(duì)醫(yī)案格式構(gòu)成的原因進(jìn)行了說(shuō)明，突出了中醫(yī)辨證思維在診療過(guò)程中的重要性。清代醫(yī)案格式研究另一突出的特點(diǎn)是出現(xiàn)了醫(yī)案的評(píng)議。俞震以《名醫(yī)類(lèi)案》為藍(lán)本，選取一千余案，在醫(yī)案后加按語(yǔ)，對(duì)醫(yī)家診療思路、辨證思維、診斷要點(diǎn)、用藥等內(nèi)容進(jìn)行評(píng)議，吸取有用之經(jīng)驗(yàn)，提煉醫(yī)案之精華，對(duì)后世醫(yī)案評(píng)價(jià)利用研究起到了一定啟示作用[10]。其后的數(shù)百年間一直沿用明清時(shí)所形成的醫(yī)案格式。直至近代，隨著西方醫(yī)學(xué)在我國(guó)的廣泛傳播和發(fā)展，近代中醫(yī)醫(yī)家吸收西醫(yī)病案書(shū)寫(xiě)的優(yōu)點(diǎn)，醫(yī)案的書(shū)寫(xiě)模式逐步轉(zhuǎn)變?yōu)椤安v式”，形成中西醫(yī)匯通派。何廉臣在保持中醫(yī)學(xué)特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，借鑒西醫(yī)病案的寫(xiě)法，設(shè)計(jì)了“醫(yī)案八法”[11]：一病者（患者基本信息），二病名，三病因，四證候，五診斷，六療法，七處方，八效果。

對(duì)涉及醫(yī)案格式標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的6部醫(yī)案專(zhuān)著中，關(guān)于醫(yī)案“格式標(biāo)準(zhǔn)”的內(nèi)容進(jìn)行歸納，以保持醫(yī)家原始論述為準(zhǔn)則，提煉出醫(yī)案的結(jié)構(gòu)及要素，見(jiàn)表1。按照現(xiàn)代臨床醫(yī)案書(shū)寫(xiě)習(xí)慣將獲得的結(jié)構(gòu)及要素進(jìn)行同類(lèi)項(xiàng)合并，將結(jié)構(gòu)與要素以對(duì)應(yīng)歸屬原則進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)，見(jiàn)表2。古代醫(yī)案不僅包括了現(xiàn)代病歷中就診基本信息、主訴、現(xiàn)病史、診斷、治療等信息，還包含了能體現(xiàn)中醫(yī)特色的望診、聞診、問(wèn)診、脈診等內(nèi)容，尤其強(qiáng)調(diào)了醫(yī)案分析這部分內(nèi)容，突出了醫(yī)案是臨證經(jīng)驗(yàn)載體這一本質(zhì)屬性。

1.2 具有現(xiàn)代病歷式特征的醫(yī)案格式

近60年來(lái)，隨著大批中醫(yī)醫(yī)院的成立，國(guó)家對(duì)中醫(yī)診斷等臨床術(shù)語(yǔ)的規(guī)范，政策法規(guī)、醫(yī)保、法律等要求對(duì)病歷及醫(yī)案書(shū)寫(xiě)提出更多需求，中醫(yī)相關(guān)管理部門(mén)亦發(fā)布了針對(duì)中醫(yī)病歷的規(guī)范。1983年原衛(wèi)生部中醫(yī)司制訂并試行《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)格式和要求（試行）》，1991年國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布了《中醫(yī)病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范》，2000年進(jìn)一步完善為《中醫(yī)病案規(guī)范（試行）》[12]，2002年國(guó)家中醫(yī)藥管理局又發(fā)布《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》[13]，2010年國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布了《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》[14]。這些國(guó)家行政部門(mén)發(fā)布的規(guī)范促進(jìn)了“病歷式”醫(yī)案的發(fā)展，醫(yī)案書(shū)寫(xiě)規(guī)范逐漸向具有明顯現(xiàn)代醫(yī)院模式特色的“病歷”轉(zhuǎn)化。這些規(guī)范要求項(xiàng)目齊全，并包括望、聞、問(wèn)、切等中醫(yī)特色診療信息，但其重點(diǎn)在于記錄“診療經(jīng)過(guò)”，并不涉及案例分析的內(nèi)容，無(wú)法突顯醫(yī)家的心得體會(huì)和學(xué)術(shù)思想。

2 醫(yī)案術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范化

如將醫(yī)案的結(jié)構(gòu)及要素比作醫(yī)案的“骨架”，則中醫(yī)術(shù)語(yǔ)為醫(yī)案的“血肉”。中醫(yī)術(shù)語(yǔ)有其獨(dú)特性，來(lái)源于中醫(yī)經(jīng)典著作如《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》等，文言色彩濃重，加之我國(guó)幅員遼闊、民族方言眾多，導(dǎo)致大部分術(shù)語(yǔ)具有籠統(tǒng)、模糊的特性。朱建平[15]將中醫(yī)術(shù)語(yǔ)特點(diǎn)概括為歷史性、人文性、用具體名詞表達(dá)抽象概念性、定性描述性等特點(diǎn)。隨著中醫(yī)藥在世界范圍內(nèi)的廣泛傳播，不規(guī)范的術(shù)語(yǔ)逐步成為阻礙中醫(yī)藥登上世界學(xué)術(shù)舞臺(tái)的重要因素之一。針對(duì)上述問(wèn)題，科研工作者在術(shù)語(yǔ)名詞規(guī)范化方面進(jìn)行了大量工作。首先，制定了中醫(yī)藥名詞術(shù)語(yǔ)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)[16]，如《中醫(yī)藥學(xué)名詞（基本名詞）2004》、《中醫(yī)藥學(xué)名詞（內(nèi)科學(xué)、婦科學(xué)、兒科學(xué)）2010》、《中醫(yī)藥學(xué)名詞（外科學(xué)、皮膚科學(xué)、肛腸科學(xué)、眼科學(xué)、耳鼻喉科學(xué)、骨傷科學(xué)）2013》、《中醫(yī)病證分類(lèi)與代碼》（GB/T 15657-1995）、《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)：疾病部分》（GB/T 16751.1-1997）、《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)：證候部分》（GB/T16751.2-1997）、《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)：治法部分》（GB/T 16751.3-1997）、《中醫(yī)基礎(chǔ)理論術(shù)語(yǔ)》（GB/T20348-2006）、《針灸學(xué)通用術(shù)語(yǔ)》（GB/T 30232-2013）、《全國(guó)主要產(chǎn)品（中藥部分）分類(lèi)與代碼》（GB/T 7635.1-2002）等。其次，借助現(xiàn)代信息技術(shù)建立了術(shù)語(yǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)。中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所研制開(kāi)發(fā)了“中醫(yī)藥學(xué)語(yǔ)言系統(tǒng)”“中醫(yī)藥古籍語(yǔ)言系統(tǒng)”“中醫(yī)臨床術(shù)語(yǔ)系統(tǒng)”等，提供了數(shù)十萬(wàn)條標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語(yǔ)內(nèi)容，極大提高了術(shù)語(yǔ)的標(biāo)準(zhǔn)化、信息化程度[17]。另外，針對(duì)術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用度不高的問(wèn)題，郭玉峰等[18]提出構(gòu)建中醫(yī)臨床術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)真實(shí)世界規(guī)范化應(yīng)用技術(shù)體系的研究思路，其指出術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)在臨床科研中應(yīng)用程度不高的主要原因在于缺乏與標(biāo)準(zhǔn)配套的規(guī)范化應(yīng)用模式與工具。為解決這個(gè)問(wèn)題，需要通過(guò)運(yùn)用信息化技術(shù)與監(jiān)控機(jī)制來(lái)規(guī)范調(diào)用現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語(yǔ)。

3 問(wèn)題與展望

3.1 醫(yī)案格式及內(nèi)容規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)欠缺

盡管目前國(guó)內(nèi)已出版了大量的醫(yī)案專(zhuān)著，構(gòu)建了醫(yī)案數(shù)據(jù)庫(kù)，但在醫(yī)案深度利用及共享方面還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，其原因在于缺乏醫(yī)案格式要素及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范[19]。陳海玲等[20]認(rèn)為，從事中醫(yī)學(xué)研究者和臨床醫(yī)生，對(duì)于醫(yī)案所包含的中醫(yī)理論及中藥學(xué)的知識(shí)等無(wú)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，缺少共同認(rèn)可的條例、方法和價(jià)值觀，使現(xiàn)代醫(yī)案呈現(xiàn)散射、無(wú)序、混沌的狀態(tài)，很難有突破性進(jìn)展，縱使取得成果，也很難得到學(xué)術(shù)界的認(rèn)同和推廣。王忠等[21]亦認(rèn)為，盡管中醫(yī)臨床個(gè)案的研究意義重大，但其表達(dá)迄今卻沒(méi)有一個(gè)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，甚至還存在許多不規(guī)范的問(wèn)題。

自明清以來(lái)，醫(yī)案書(shū)寫(xiě)編輯雖已形成了一定的格式要素規(guī)范，但尚未統(tǒng)一，仍保持著多樣化的特點(diǎn)。這些規(guī)范較單一，其來(lái)源于臨床實(shí)踐的總結(jié)，內(nèi)容僅局限在結(jié)構(gòu)及要素上，對(duì)于醫(yī)案術(shù)語(yǔ)、計(jì)量單位等內(nèi)容未作明確要求，更未涉及醫(yī)案技術(shù)信息標(biāo)準(zhǔn)，已經(jīng)很難適應(yīng)信息時(shí)代的要求。建國(guó)后，國(guó)家中醫(yī)主管部門(mén)頒布了一系列中醫(yī)病歷管理規(guī)范，但多偏重于臨床診療事實(shí)的記錄，而于醫(yī)者深思熟慮后的經(jīng)驗(yàn)“亮點(diǎn)”總結(jié)和提煉方面存在一定局限性，未突顯中醫(yī)醫(yī)案的特色。此外，針對(duì)病歷的管理規(guī)范，病歷與醫(yī)案在寫(xiě)作要求、內(nèi)容、表述形式、性質(zhì)等方面具有顯著的區(qū)別[22-23]。因此，不能將病歷規(guī)范作為醫(yī)案標(biāo)準(zhǔn)的同義詞進(jìn)行簡(jiǎn)單處理，而在中醫(yī)理論與信息技術(shù)相結(jié)合的現(xiàn)代研究中，更需構(gòu)建具有中醫(yī)特色的醫(yī)案格式標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 醫(yī)案標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范研究缺乏科學(xué)方法指導(dǎo)

國(guó)內(nèi)醫(yī)案的研究逐漸增多，學(xué)者對(duì)醫(yī)案標(biāo)準(zhǔn)化的研究也越來(lái)越來(lái)重視，但在醫(yī)案的內(nèi)容要素格式規(guī)范化方面缺乏系統(tǒng)的研究，而缺乏科學(xué)的、創(chuàng)新的研究方法是其重要原因。目前，在醫(yī)案格式標(biāo)準(zhǔn)化研究領(lǐng)域，多以醫(yī)案構(gòu)成邏輯思維、中醫(yī)辨證思維為出發(fā)點(diǎn)，依據(jù)對(duì)醫(yī)案文獻(xiàn)的學(xué)習(xí)及醫(yī)案發(fā)展歷程整理總結(jié)，提出醫(yī)案規(guī)范化的思路及內(nèi)容。這種方式具有一定的主觀性，以經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，采用的技術(shù)手段單一，形成的成果難以從更深的層面去發(fā)現(xiàn)隱藏在歷代醫(yī)案背后的格式要素的特征規(guī)律。此外，中醫(yī)古今醫(yī)案浩如煙海，使用傳統(tǒng)人工整理的研究方式效能過(guò)低，嚴(yán)重限制整理研究工作的全面開(kāi)展，制約了其發(fā)展速度。因此，需要不斷創(chuàng)新醫(yī)案標(biāo)準(zhǔn)的研究方法，將現(xiàn)代統(tǒng)計(jì)學(xué)、計(jì)算機(jī)技術(shù)、信息技術(shù)不斷引入醫(yī)案研究中來(lái)，進(jìn)行多學(xué)科交叉滲透，使醫(yī)案學(xué)標(biāo)準(zhǔn)研究從單一領(lǐng)域擴(kuò)展到多領(lǐng)域。

需要注意的是，中醫(yī)學(xué)是在古代唯物論和辯證法思想指導(dǎo)下形成的以辨證論治、恒動(dòng)觀、整體觀為特點(diǎn)的理論體系，屬于系統(tǒng)論的范疇[24]。而現(xiàn)代科研方法多是在還原論指導(dǎo)下的實(shí)證研究，如何有效運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)為中醫(yī)藥服務(wù)，真正做到“繼承而不泥古，創(chuàng)新而不離其宗”是值得思考的問(wèn)題。劉保延[25]提出的“真實(shí)世界的中醫(yī)臨床科研范式”為解決該問(wèn)題提供了思路，其認(rèn)為臨床科研是一體的，需以人為中心，以數(shù)據(jù)為導(dǎo)向，以問(wèn)題為驅(qū)動(dòng)，醫(yī)療實(shí)踐與科學(xué)計(jì)算交替，從臨床中來(lái)到臨床中去。提示醫(yī)案標(biāo)準(zhǔn)格式研究需要采集高質(zhì)量、真實(shí)的醫(yī)案數(shù)據(jù)，在問(wèn)題的驅(qū)動(dòng)下設(shè)計(jì)適合的數(shù)據(jù)挖掘算法，以此形成一定的格式規(guī)范，并對(duì)所得的結(jié)果進(jìn)行臨床驗(yàn)證，在多次數(shù)據(jù)采集、挖掘、臨床驗(yàn)證循環(huán)后，方能找到醫(yī)案格式標(biāo)準(zhǔn)的隱性規(guī)律。

3.3 醫(yī)案信息標(biāo)準(zhǔn)尚未建立

中醫(yī)藥信息標(biāo)準(zhǔn)的研制已經(jīng)歷了較長(zhǎng)時(shí)間，但醫(yī)案信息標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范尚處于起步階段。郭志武等[26]認(rèn)為是醫(yī)案信息標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包含基礎(chǔ)信息類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)和信息技術(shù)類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)兩部分內(nèi)容，涉及數(shù)據(jù)元、元數(shù)據(jù)、數(shù)據(jù)集、數(shù)據(jù)庫(kù)、信息采集、交換、安全標(biāo)準(zhǔn)等。

建立醫(yī)案數(shù)據(jù)庫(kù)是信息化時(shí)代醫(yī)案研究的重要手段之一，更是醫(yī)案標(biāo)準(zhǔn)化研究的成果。目前，已出現(xiàn)了一定規(guī)模的數(shù)據(jù)庫(kù)，如中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所研發(fā)的“中醫(yī)臨床知識(shí)庫(kù)系統(tǒng)”[27]，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院基于北京市科技計(jì)劃重大項(xiàng)目，“十五”國(guó)家科技攻關(guān)計(jì)劃，“十一五”“十二五”國(guó)家科技支撐計(jì)劃，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院“名醫(yī)名家傳承”項(xiàng)目，已初步建成了包含百余位當(dāng)代名中醫(yī)的近10萬(wàn)例醫(yī)案數(shù)據(jù)庫(kù)。上海中醫(yī)藥大學(xué)胡雪琴團(tuán)隊(duì)[28]選錄了中國(guó)歷史上著名醫(yī)家286本醫(yī)案著作中的34 150例醫(yī)案，建立了基于古代醫(yī)案文獻(xiàn)的龐大數(shù)據(jù)庫(kù)。除上述高集成的綜合性大型醫(yī)案數(shù)據(jù)庫(kù)外，面向疾病及醫(yī)家的專(zhuān)題數(shù)據(jù)庫(kù)也逐步建立及應(yīng)用[29]。

綜上，目前雖建立了一定規(guī)模的醫(yī)案數(shù)據(jù)庫(kù)，但多是為某項(xiàng)課題研究需要所建立的，數(shù)據(jù)庫(kù)數(shù)據(jù)量龐大、功能卻相對(duì)單一，且大多數(shù)未將數(shù)據(jù)開(kāi)放共享，提供查詢(xún)檢索、集成分析等服務(wù)，所積累的數(shù)據(jù)僅為一座座信息孤島。針對(duì)上述問(wèn)題，應(yīng)形成一套成熟規(guī)范的醫(yī)案數(shù)據(jù)庫(kù)研究思路方法，而這項(xiàng)工作的基礎(chǔ)即是醫(yī)案格式的規(guī)范化研究。通過(guò)醫(yī)案格式規(guī)范的確立，可提高醫(yī)案的數(shù)據(jù)質(zhì)量，在一定程度上解決醫(yī)案入庫(kù)前數(shù)據(jù)清洗及質(zhì)控難的問(wèn)題。同時(shí)，規(guī)范化研究便于醫(yī)案深度挖掘利用。醫(yī)案是一種以自然語(yǔ)言形式記錄的文本，這種形式是不利于醫(yī)案數(shù)據(jù)挖掘的，如將醫(yī)案轉(zhuǎn)化為計(jì)算機(jī)可識(shí)別的標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語(yǔ)、結(jié)構(gòu)化的模塊將大幅度提高醫(yī)案隱性知識(shí)的規(guī)律性發(fā)掘能力，同時(shí)豐富數(shù)據(jù)庫(kù)功能的集成。此外，規(guī)范化研究便于數(shù)據(jù)庫(kù)中醫(yī)案文獻(xiàn)的評(píng)價(jià)利用。通過(guò)對(duì)醫(yī)案不同結(jié)構(gòu)模塊的標(biāo)注，以確定醫(yī)案的理論研究可用性、科研利用性及臨床實(shí)用性?xún)r(jià)值等內(nèi)容，可提高數(shù)據(jù)庫(kù)中醫(yī)案的利用價(jià)值。

4 小結(jié)

醫(yī)案規(guī)范化研究，尤其是格式標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范化研究屬于醫(yī)案學(xué)研究的基礎(chǔ)，幾乎所有與醫(yī)案相關(guān)的問(wèn)題都涉及到格式及內(nèi)容的標(biāo)準(zhǔn)，但相對(duì)于醫(yī)案學(xué)如火如荼的研究態(tài)勢(shì)，醫(yī)案格式標(biāo)準(zhǔn)并未受到學(xué)術(shù)界的廣泛關(guān)注，研究成果鮮有報(bào)道。隨著中西醫(yī)結(jié)合并行發(fā)展，醫(yī)案格式有明顯西化或向病歷式發(fā)展的傾向，導(dǎo)致醫(yī)案格式標(biāo)準(zhǔn)的研究需求越來(lái)越緊迫。而現(xiàn)代信息技術(shù)、數(shù)據(jù)挖據(jù)手段、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法在醫(yī)案格式研究中具有較廣泛的應(yīng)用前景，其技術(shù)相對(duì)成熟、分析手段多元，同時(shí)結(jié)果客觀、真實(shí)，可滿足醫(yī)案標(biāo)準(zhǔn)研究的需求，為醫(yī)案標(biāo)準(zhǔn)研究提供方法和技術(shù)。因此，需借助現(xiàn)代信息化技術(shù)手段，構(gòu)建醫(yī)案信息標(biāo)準(zhǔn)體系，搭建高集成、開(kāi)放共享的大型醫(yī)案數(shù)據(jù)庫(kù)，推動(dòng)醫(yī)案學(xué)在中醫(yī)藥服務(wù)中發(fā)揮更大的作用。

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（收稿日期：2017-11-15）

（修回日期：2017-11-27；編輯：向宇雁）