何萬民　劉春慶　高再生

[摘要] 目的 分析87例急性膽囊炎患者采用腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療的臨床效果及安全性。方法 方便選取2016年1月—2017年6月在該院接受腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療的87例急性膽囊炎患者作為研究對象，對手術(shù)效果和術(shù)后患者恢復(fù)情況進(jìn)行觀察。結(jié)果 87例患者中82例均順利完成腹腔鏡手術(shù)，5例患者中轉(zhuǎn)開腹膽囊切除術(shù)，腹腔鏡手術(shù)的切除率為94.3%（82/87），平均手術(shù)時間為（53.26±7.39）min，術(shù)中出血量為（66.03±9.05）mL，進(jìn)食恢復(fù)時間為（41.32±6.04）h，平均住院時間為（6.51±1.53）d；其中82例腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后切口感染、出血、膽瘺等并發(fā)癥發(fā)生率為4.88%（4/82）。結(jié)論 急性膽囊炎患者行腹腔鏡手術(shù)是安全可行的，其對急性期患者的創(chuàng)傷小、術(shù)中失血量少、并發(fā)癥少、住院時間短，而且隨著術(shù)者對腹腔鏡技術(shù)掌握程度地不斷提高，手術(shù)操作時間也明顯縮短，不應(yīng)成為腹腔鏡手術(shù)的禁忌證。

[關(guān)鍵詞] 急性膽囊炎；腹腔鏡膽囊切除術(shù)； 開腹膽囊切除術(shù)

[中圖分類號] R657 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）02（c）-0058-03

Curative Effect of Laparoscopic Cholecystectomy for 87 Patients with Acute Cholecystitis

HE Wan-min， LIU Chun-qin， GAO Zai-sheng

Department of General Surgery， Daxing Teaching Hospital of Capital Medical University， Huicheng， Shandong Province， 102600 China

[Abstract] Objective This paper tries to analyze the clinical efficacy and safety of laparoscopic cholecystectomy for 87 patients with acute cholecystitis. Methods Convenient selected 87 cases from January 2016 to June 2017 in this hospital treated with laparoscopic cholecystectomy of acute cholecystitis as the research object， the effect of surgery and postoperative patients recovery were observed. Results 82 cases of the 87 patients were successfully completed in laparoscopic surgery， and 5 patients with open cholecystectomy， laparoscopic resection rate was 94.3%（82/87）， the average operation time was （53.26 ± 7.39） min， with intraoperative blood loss （66.03±9.05）mL， eating recovery time （41.32±6.04）h， and the average length of hospital stay（6.51±1.53）d； The incidence rate of postoperative incision infection， hemorrhage， and biliary fistula was 4.88%（4/82） in 82 patients with laparoscopic surgery. Conclusion Patients with acute cholecystitis laparoscopic surgery is safe and feasible with acute phase of small trauma， less intraoperative blood loss， fewer complications， and shorter hospitalization time. As the performer of laparoscopic technique master degree enhances unceasingly， it also significantly shorten the operation time， and it should not be a contraindication for laparoscopic surgery.

[Key words] Acute cholecystitis； Laparoscopic cholecystectomy； Open cholecystectomy

急性膽囊炎是臨床常見的急腹癥之一，其發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢，外科手術(shù)是急性膽囊炎臨床治療的常見方法。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)切口創(chuàng)傷大，術(shù)后傷口感染染率高達(dá)7%～30%，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[1]。而隨著腹腔鏡技術(shù)在各種疾病治療中的廣泛應(yīng)用，近年來腹腔鏡下膽囊切除術(shù)已經(jīng)成為臨床膽囊良性疾病治療的金標(biāo)準(zhǔn)[2]，但其技術(shù)要求高，手術(shù)適應(yīng)癥相應(yīng)較少[3]。針對急性膽囊炎患者而言，有學(xué)者認(rèn)為，急性期膽囊張力較大，周圍組織充血水腫明顯，脆性差，其膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)受到嚴(yán)重水腫和局部粘連的影響，術(shù)中滲血多、三管解剖困難，給腹腔鏡手術(shù)營造一定的難度 [4]。如果處理不當(dāng)，會導(dǎo)致術(shù)中膽管、肝門血管損傷，明顯增加術(shù)后并發(fā)癥機(jī)率，不僅會加劇患者的痛苦，還會增加患者的醫(yī)療費(fèi)用及醫(yī)療糾紛。臨床治療中采用腹腔鏡手術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎，其手術(shù)時機(jī)選擇和手術(shù)方式仍存在較大爭議，在很多醫(yī)院都將其作為腹腔鏡手術(shù)的禁忌證[5]。但該院自2011年開始將腹腔鏡手術(shù)用于急性膽囊炎等急腹癥的治療，取得了令人滿意的效果，其所具有的微創(chuàng)特點(diǎn)和優(yōu)勢也備受患者青睞.為進(jìn)一步探討腔鏡下膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎的療效及可行性，方便選取2016年1月—2017年6月在該院接受治療的87例急性膽囊炎患者作為研究對象，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取在該院接受治療的87例急性膽囊炎患者，所有患者術(shù)前均行血常規(guī)、生化及影像學(xué)檢查，且根據(jù)《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南》（2011版）[6]中有關(guān)急性膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診， 術(shù)后病理均證實為急性膽囊炎。其中男56例，女31例；年齡22～73歲，平均（47.32±7.29）歲；平均發(fā)病時間（18.63±2.54）h。該研究所選病例經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，研究人員提前給患者詳細(xì)講解膽囊炎相關(guān)知識，明確急診手術(shù)的目的、手術(shù)方式及風(fēng)險，使患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除繼發(fā)性急性胰腺炎患者、排除膽囊占位病變、梗阻性黃疸及既往有腹部外科手術(shù)史患者，排除其它腹腔鏡手術(shù)禁忌的患者。

所有患者均表現(xiàn)出右上腹部不同程度疼痛和壓痛，部分患者疼痛可放射至肩背部位，伴有腹脹、惡心、嘔吐癥狀；其中69例患者體溫超過38.0℃，76例患者白細(xì)胞計數(shù)>12×109/L，中性粒細(xì)胞>75%；超聲檢查顯示所有患者膽囊腫大、膽囊壁厚，其中81例患者膽囊壁厚度超過3 mm，且呈現(xiàn)出雙層征象，彩超檢查顯示平均膽囊壁厚度為（0.49±0.20）cm；72例患者合并膽囊結(jié)石；所有患者膽總管直徑均<1.0 cm，且均未發(fā)現(xiàn)新膽總管結(jié)石、蛔蟲和新生物等病變；所有患者行生化檢查均未出現(xiàn)明顯阻塞性肝損害表現(xiàn)。

1.2 治療方法

所有患者手術(shù)前均給予禁食水、補(bǔ)液、靜脈營養(yǎng)支持、糾正酸堿及電解質(zhì)平衡、常規(guī)應(yīng)用抗生素等治療，均采取氣管插管、靜脈全身麻醉。急診行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)：患者體位為頭高腳低左傾臥位，開始均采用三孔法手術(shù)，如顯露不全或術(shù)中操作困難，可改為四孔法。建立二氧化碳人工氣腹，氣腹壓維持 13 mmHg。先探查腹腔和膽囊情況，探查膽囊周圍組織及黏連程度、Calot 三角水腫及結(jié)石嵌頓位置等狀況，分離膽囊周圍粘連，若膽囊腫大較為嚴(yán)重，則先在膽囊底部穿刺抽液減壓。解剖膽囊Calot三角，在膽囊頸部用電鉤對頸部后外側(cè)漿膜切開進(jìn)行分離，之后切開膽囊頸部前方漿膜，用組織分離鉗鈍性分離膽囊壺腹，緊貼壺腹解剖游離出膽囊管，游離膽囊動脈，用結(jié)扎夾夾閉膽囊管與膽囊動脈，采用順逆結(jié)合的方法用電鉤對膽囊進(jìn)行剝離。膽囊床創(chuàng)面電凝止血，剖離膽囊后于劍突下穿刺孔取出膽囊。術(shù)中對于膽囊明顯壞疽穿孔或粘連嚴(yán)重、膽囊三角無法分離，局部解剖出現(xiàn)變異，膽囊動脈出血無法控制等情況，果斷及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。術(shù)后常規(guī)于文氏孔放置腹腔乳膠引流管，觀察 24～72 h。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者的手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后飲食恢復(fù)時間、術(shù)中出血量等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)以及術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

87例患者中有73例膽囊和胃腸及大網(wǎng)膜有不同程度的粘連，3例Calot三角呈“冰凍性”粘連，26例合并壞疽性膽囊炎。共計82例患者（94.3%）成功實施腹腔鏡下膽囊切除術(shù)；5例患者（5.75%）中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，其中1例因結(jié)石較大導(dǎo)致膽囊膽總管瘺中轉(zhuǎn)開腹，3例因腹腔膽囊周圍粘連范圍較大，導(dǎo)致Calot三角解剖結(jié)構(gòu)顯示不清中轉(zhuǎn)開腹，1例因術(shù)中出血嚴(yán)重而腹腔鏡止血失敗而中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)后4例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為4.88%。其中1例（1.22%）術(shù)后出現(xiàn)膽漏，開始引流量為50～80 mL/d，之后則逐漸減少，診斷為膽囊床下肝膽管漏，約10 d后患者痊愈，2例（2.44%）術(shù)后出現(xiàn)上腹痛呈進(jìn)行性加重，伴有黃疸，行MRCP檢查后確診為膽總管結(jié)石，對患者行ERCP+EST取石治療，之后腹痛顯著減輕，黃疸消退，痊愈出院；1例患者（1.22%）術(shù)后劍突下切口感染，予拆除縫線、敞開切口引流，定期換藥約30 d后痊愈。87例患者隨訪均恢復(fù)良好，均無出現(xiàn)膽管損傷和后遺癥。

3 討論

急性膽囊炎曾經(jīng)一度被認(rèn)為是腹腔鏡下膽囊切除手術(shù)的禁忌證 [7]，但隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，其適應(yīng)癥范圍也相應(yīng)得到擴(kuò)大，腹腔鏡膽囊切除術(shù)也開始取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)應(yīng)用于急性期患者中。相比開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)具有明顯的微創(chuàng)特征，其手術(shù)切口小、腹部受到的影響小，而且術(shù)后疼痛少，出血、感染等并發(fā)癥的風(fēng)險小，在促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)方面具有十分顯著的效果。筆者認(rèn)為腹腔鏡膽囊切除術(shù)還具有以下優(yōu)點(diǎn)：①腹腔鏡能清晰地對膽囊炎病灶區(qū)域做直觀可視的探查，可幫助醫(yī)師準(zhǔn)確掌握膽囊三角結(jié)構(gòu)、組織特征，有利于主刀醫(yī)師的判斷，給予最合理的手術(shù)治療；②腹腔鏡視野近，利于分離粘連組織；③腔鏡手術(shù)對血管的處理是先凝后斷，能有效減少和防術(shù)中出血，保了手術(shù)安全；④腔鏡手術(shù)是在相對密閉的腹腔內(nèi)進(jìn)行的，有效防止空氣中的有害物質(zhì)對腹腔的影響，減少感染的發(fā)生，利于患者術(shù)后的恢復(fù)。急性膽囊炎行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的手術(shù)時機(jī)也一直都是學(xué)界討論的重點(diǎn)問題，發(fā)病時間是影響膽囊和 Calot三角的組織病理學(xué)改變重要因素，因而何時進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)是對臨床療效非常關(guān)鍵。大部分學(xué)者[8- 9]研究認(rèn)為，急性膽囊炎患者在發(fā)病72 h 內(nèi)腹腔鏡手術(shù)是可行的，治療效果較好。此時膽囊及周圍組織還處于疏松狀態(tài)， 對膽總管、膽囊管以及肝總管三者之間的關(guān)系也更容易辨別，腹腔鏡下的分離操作也更為容易，是腹腔鏡下急性膽囊炎的最佳時機(jī)[10]，大大降低并發(fā)癥發(fā)病率及病死率。如患者發(fā)病時間超過72 h，則可能增加手術(shù)難度、延長手術(shù)時間，不利于患者的恢復(fù)[11]。對于發(fā)病時間在72 h以上者，多認(rèn)為此時因患者膽囊壁的纖維增生而增大手術(shù)難度，膽囊炎局部腫塊已有局限性，應(yīng)繼續(xù)給予保守治療，待膽囊本身、周圍以及Calot三角區(qū)域炎癥得到控制、水腫吸收后（3～6個月）再行腹腔鏡手術(shù)[12-13]。

該研究中87例患者除5例（5.75%）中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)以外，其余82例患者均順利完成腹腔鏡手術(shù)，（平均發(fā)病時間（18.63±3.54）h），腹腔鏡手術(shù)的切除率為94.3%；此外，82例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.88%，明顯要低于以往報道的約15.0%[14]左右的并發(fā)癥發(fā)生率。總結(jié)該研究腹腔鏡手術(shù)較為成功的原因：①掌握了急性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)的時機(jī)，均在發(fā)病72 h內(nèi)。②腔鏡手術(shù)由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師完成， 術(shù)者應(yīng)熟悉膽囊系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)，熟練掌握各種手術(shù)操作技巧，術(shù)中更加耐心細(xì)致的解剖。③判斷好患者是否具備適合進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)指征，筆者認(rèn)為不同的患者對待手術(shù)治療的耐受性和承受能力均有所差異，應(yīng)完善術(shù)前腹部彩超及CT檢查，評估病情，根據(jù)患者生命體征、腹部癥狀體征變化及檢查結(jié)果提示的膽囊大小、膽囊壁厚度等因素來具體決定患者是否適合進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)。④注意手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防：膽囊急性炎癥時，周圍組織會出現(xiàn)充血水腫等癥狀，脆性高，鈍性分離手法使用，動作應(yīng)該輕柔，這樣能夠減少或是避免動脈出血以及膽管損傷，粗暴的動作會引起血管甚至是膽管的斷裂；臨床手術(shù)中解剖膽管是應(yīng)該從膽囊前、后、下三角的順序開始，這樣既可以減少出血，同時還能夠避免膽管損傷；對于手術(shù)中腸膽管損傷、出血或膽囊粘連等嚴(yán)重影響手術(shù)的患者，要及時且果斷地中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，以避免患者發(fā)生更為嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此，即使對于急性膽囊炎患者也可以進(jìn)行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，其效果顯著，且多項研究顯示術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險比以往也有了明顯的減小[15-16]。

綜上所述，急性膽囊炎患者行腹腔鏡手術(shù)是安全可行的，對多數(shù)72 h內(nèi)急性期患者而言，雖然此時膽囊水腫嚴(yán)重，但解剖關(guān)系尚清晰，此時腹腔鏡手術(shù)對患者的創(chuàng)傷小，引發(fā)的并發(fā)癥少，可選擇腹腔鏡技術(shù)治療?？傊?，只要術(shù)者熟練掌握腹腔鏡手術(shù)的操作技巧，掌握好手術(shù)指征，就能利用腹腔鏡技術(shù)為患者減輕痛苦，促進(jìn)患者術(shù)后的恢復(fù)，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-11-22）