宗超

[摘要] 目的 探究對脛骨骨折患者行延期切開復(fù)位內(nèi)固定治療的可行性及價值，以期為脛骨Pilon骨折的臨床治療提供參考。方法 方便選取2015年11月—2016年11月該院骨科收治的112例脛骨Pilon骨折患者，隨機(jī)分成兩組，每組56例，研究組行以延期切開復(fù)位內(nèi)固定治療，對照組行早期切開復(fù)位內(nèi)固定治療，通過Helfet評分、Mazur評分評價所選患者的臨床效果。結(jié)果 對照組利用Mazur評分對56例患者進(jìn)行評估，評分均值為（53.38±5.17）分，研究組利用Mazur評分對56例患者進(jìn)行評估，評分均值為（85.44±6.67）分，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=28.429，P=0.000，P<0.05）；對所選患者術(shù)后行為期13個月的隨訪，采用Helfet評分對患者進(jìn)行評估，并與影像學(xué)資料相結(jié)合，研究組患者中36例治療結(jié)果為優(yōu)（64.29%）、15例治療結(jié)果為良（26.79%）、5例治療結(jié)果為差（8.93%），總優(yōu)良率為91.07%，對照組患者中25例治療結(jié)果為優(yōu)（44.64%）、18例治療結(jié)果為良（32.14%）、13例治療結(jié)果為差（23.21%），總優(yōu)良率為76.79%；術(shù)后兩組患者出現(xiàn)不同程度的關(guān)節(jié)僵硬、踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、繼發(fā)性感染、骨折愈合延遲等并發(fā)癥，經(jīng)過對癥治療，并發(fā)癥均得到康復(fù)。結(jié)論 對脛骨骨折患者行延期切開復(fù)位內(nèi)固定治療可取得確切效果，該術(shù)式不僅對患者術(shù)后恢復(fù)有改善作用，而且不會出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床價值顯著，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 延期切開復(fù)位內(nèi)固定；脛骨骨折；可行性；臨床價值

[中圖分類號] R687 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）02（c）-0096-03

Study on the Feasibility and Value of Delayed Open Reduction and Internal Fixation for the Treatment of Tibia Pilon Fracture

ZONG Chao

Bone Surgery， Zibo Tian's Orthopedics Hospital， Zibo， Shandong Province， 255000 China

[Abstract] Objective To explore the feasibility and value of delayed open reduction and internal fixation treatment of tibia pilon fracture， aiming to provide reference to tibia pilion fracture clinical treatment. Methods 112 cases of tibial pilon patients from November 2015 to November 2016 in our hospital were convenient selected and randomly divided into two groups，56 case in each group， study group underwent the delayed open reduction and internal fixation， and the control group underwent early open reduction and internal fixation. The clinical effect of selected patients was evaluated by Helfet score and Mazur score. Results In the control group， the average Mazur score of 58 patients was （53.38±5.17）points while in the study group it was （85.44±6.67）points in 56 patients. The comparison between the two groups had statistical difference（t=28.429， P=0.000，P<0.05）； Post-operation behavior of selected patients after 13 months of follow-up， the patients were evaluated by Helfet score. And combining with iconography. 36 cases of patients in the study group had excellent results （64.29%）， 15 cases of patients had good results （26.79%） and 5 cases of patients had bad results （8.93%）， total the excellent rate was 91.07%. In the control group， 25 cases treated as excellent results （44.64%）， 18 cases as good （32.14%）， 13 cases as bad （23.21%）， the total excellent rate was 76.79%； two groups of patients got varying degrees of the postoperative complications such as joint stiffness， ankle varus， secondary infection and fracture healing delay， which recovered after symptomatic treatment. Conclusion The effect of postoperative reduction and internal fixation on tibia pilon fractures can be improved. The procedure not only improves the postoperative recovery， but also has no serious complication. The clinical value is remarkable. So it is worthy of promotion.

[Key words] Delayed open reduction and internal fixation； Tibial pilon fracture； Feasibility； Clinical value

脛骨pilon骨折指的是脛距關(guān)節(jié)面受累的脛骨遠(yuǎn)端骨折，在下肢骨折中占1%，在脛骨骨折中占3%～10%。脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面發(fā)生骨折現(xiàn)象的關(guān)鍵原因在于下肢扭轉(zhuǎn)暴力、脛骨軸向暴力，通常是因高能量損傷所引起，通常是因車禍、絆腳、高處墜落、滑雪等因素而導(dǎo)致的關(guān)節(jié)面內(nèi)陷[1]。為使骨折解剖復(fù)位，避免并發(fā)癥出現(xiàn)，使病殘率降低，臨床中多以手術(shù)治療為主，效果良好[2]?；诖?，該文對2015年1月—2016年11月該院骨科收治的112例脛骨Pilon骨折患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探究對其行延期切開復(fù)位內(nèi)固定治療的可行性及價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院骨科收治的112例脛骨Pilon骨折患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，所選患者均符合疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡均在60歲以下，排除合并內(nèi)臟器官衰竭、嚴(yán)重內(nèi)科疾病的患者等。其中，70例男性，42例女性，年齡最大為58歲，最小為22歲，平均年齡為（38.8±12.5）歲。損傷類型：30例為開放性損傷、82例為閉合性損傷；據(jù)Ruedi-Allgower分型，35例為Ⅰ型、55例為Ⅱ型、22例為Ⅲ型；致傷原因：40例因車禍致傷、52例因高處墜落致傷、20例因重物砸傷；合并癥：44例合并腓骨骨折、38例合并皮膚擦傷、16例合并腰椎骨折、14例合并張力性水泡。該研究已經(jīng)經(jīng)過倫理委員會批準(zhǔn)，且患者及其家屬同意參與，并簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組行早期切開復(fù)位內(nèi)固定治療。研究組行以延期切開復(fù)位內(nèi)固定治療，術(shù)中行腓側(cè)切口，并行1/3管型鋼板或加壓鋼板固定，基于透視條件對骨折斷端予以糾正。以軟骨組織損傷情況為依據(jù)，并結(jié)合消腫狀態(tài)，對手術(shù)時間進(jìn)行確定，以患者實際骨折狀態(tài)確定內(nèi)固定方法，通過螺釘或克氏釘對Ⅰ型骨折患者進(jìn)行內(nèi)固定；通過苜蓿葉AO支撐鋼板對Ⅱ型骨折患者行內(nèi)固定；通過自體骨移植術(shù)對Ⅲ型骨折患者行骨重建。術(shù)后對患者行常規(guī)抗感染治療。

1.3 臨床觀察指標(biāo)

通過Helfet評分、Mazur評分評價所選患者的臨床效果：Helfet評分結(jié)果顯示患者骨折處無疼痛感，且不會限制患者正?；顒樱瑹o嚴(yán)重并發(fā)癥，影像學(xué)檢查顯示正常為優(yōu)；Helfet評分結(jié)果顯示患者骨折處疼痛已經(jīng)得到良好控制，但會輕微影響正常活動，不良反應(yīng)輕微，影像學(xué)檢查顯示正常為良；Helfet評分結(jié)果顯示患者骨折處有劇烈疼痛，活動受限嚴(yán)重，不良反應(yīng)嚴(yán)重，影像學(xué)檢查顯示異常為差。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理、分析，計量資料用（x±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

對照組利用Mazur評分對56例患者進(jìn)行評估，評分均值為（53.38±5.17）分，研究組利用Mazur評分對56例患者進(jìn)行評估，評分均值為（85.44±6.67）分，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=28.429，P=0.000，P<0.05）；對所選患者術(shù)后行為期13個月的隨訪，采用Helfet評分對患者進(jìn)行評估，并與影像學(xué)資料相結(jié)合，研究組患者中36例治療結(jié)果為優(yōu)（64.29%）、15例治療結(jié)果為良（26.79%）、5例治療結(jié)果為差（8.93%），總優(yōu)良率為91.07%，對照組患者中25例治療結(jié)果為優(yōu)（44.64%）、18例治療結(jié)果為良（32.14%）、13例治療結(jié)果為差（23.21%），總優(yōu)良率為76.79%；術(shù)后兩組患者出現(xiàn)不同程度的關(guān)節(jié)僵硬、踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、繼發(fā)性感染、骨折愈合延遲等并發(fā)癥，經(jīng)過對癥治療，并發(fā)癥均得到康復(fù)。

3 討論

該次研究中，脛骨Pilon骨折行以延期切開復(fù)位內(nèi)固定治療的總優(yōu)良率為91.07%，在張振雨[3]研究中，患者的臨床總有效為92.00%，這與該次研究結(jié)果接近，說明延期切開復(fù)位內(nèi)固定治療的效果良好。

脛骨Pilon骨折是脛骨下端骨折，在臨床中相對少見，在下肢骨折病例中，脛骨Pilon骨折發(fā)生概率約為1%。近些年，伴隨社會經(jīng)濟(jì)和建筑行業(yè)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，因高空墜落傷而導(dǎo)致脛骨Pilon骨折的概率也呈現(xiàn)出遞增趨勢。脛骨Pilon骨折后容易出現(xiàn)不愈合、傷口感染、局部皮膚壞死等癥狀，骨及軟骨會受到高能量損傷，在致使骨折的過程中，也會導(dǎo)致軟組織原發(fā)性損傷、繼發(fā)性損傷。骨折后軟組織容易發(fā)生水腫現(xiàn)象，移位骨折塊受到壓迫，手術(shù)過早、切口過小等因素均會導(dǎo)致軟組織牽拉過度，內(nèi)固定裝置選擇不適合，則會增加切口張力，使軟組織損傷加重，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后傷口并發(fā)癥[4]。

針對脛骨Pilon骨折患者，延期手術(shù)可以充分表現(xiàn)出程度不一的軟組織損傷，并充分修復(fù)損傷軟組織，防止在軟組織損傷嚴(yán)重情況下行開放手術(shù)，使術(shù)后傷口并發(fā)癥發(fā)生概率降低[5]。脛骨Pilon骨折不僅對復(fù)位有較高要求，而且對固定也有較高要求，除要對好位和對好線之外，還需要確保關(guān)節(jié)面處于平整狀態(tài)，另外還應(yīng)使其維持穩(wěn)定，這對早期功能鍛煉有利，而這也是手術(shù)治療中重點和難點。該研究中，因重物砸傷的患者中有1例出現(xiàn)軟組織嚴(yán)重?fù)p傷，形成張力性水泡，局部皮膚存在深度擦傷現(xiàn)象，盡管屬于閉合性骨折，但組織損傷嚴(yán)重程度與開放性損傷程度相當(dāng)。在對其行持續(xù)2周的對癥治療之后，軟組織條件符合手術(shù)條件，傷口一期愈合，但在傷后早期，牽引治療、閉合整復(fù)對延期手術(shù)而言也非常重要。

合并腓骨骨折的患者，若脛骨遠(yuǎn)端出現(xiàn)嚴(yán)重塌陷及粉碎骨折，其原有長度則難以恢復(fù)，當(dāng)腓骨骨折解剖復(fù)位，則可為脛骨遠(yuǎn)端復(fù)位提供依據(jù)。腓骨骨折處理直接影響著脛骨解剖復(fù)位，如果通常出現(xiàn)后踝骨折，則應(yīng)從腓骨后外側(cè)入路對顯露后踝及腓骨予以同時固定，確保兩切口之間相距最大，避免切口不愈合現(xiàn)象出現(xiàn)[6]。

脛骨Pilon骨折患者手術(shù)治療能否成功的關(guān)鍵是堅強固定、解剖復(fù)位。對于此，有學(xué)者建議采用大切口手術(shù)，切口過小對脛骨關(guān)節(jié)面顯露有影響，容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)面復(fù)位不佳的現(xiàn)象，并且內(nèi)固定裝置放置也有一定困難，進(jìn)而造成傷口牽拉過度，加重軟組織損傷。微創(chuàng)與小切口不同，手術(shù)視野擴(kuò)大可以更好地顯露骨折情況，對內(nèi)固定、復(fù)位有利，避免軟組織受到牽拉。以踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)切口為手術(shù)切口，可以對復(fù)位關(guān)節(jié)面進(jìn)行直視，向兩側(cè)剝離，將內(nèi)踝顯露出來。以骨折狀況對內(nèi)固定材料進(jìn)行確定[7]。針對大骨塊骨折，則可以通過多枚空心螺釘對骨折部位進(jìn)行固定，而針對小骨塊且有粉碎情況比較嚴(yán)重的骨折患者來說，可以通過鋼板螺釘支撐固定的方式對骨折部位進(jìn)行固定，并用克氏針進(jìn)行輔助固定，確保固定效果。針對脛骨Pilon骨折所采取的手術(shù)治療應(yīng)在不會對軟組織愈合狀態(tài)受到影響的前提下重建踝關(guān)節(jié)面，并給予堅強固定，這樣才能使患者得到盡早康復(fù)，另外此種做法對患者早期功能恢復(fù)有利。

通常情況下，在撬拔脛骨Pilon骨折患者復(fù)位關(guān)節(jié)面之后一般會呈現(xiàn)出骨缺損狀態(tài)，對于此可以通過骨移植技術(shù)進(jìn)行進(jìn)一步治療，而植骨材料則以自體髂骨最為合適，主要是因為自體髂骨可以方便取材，且不會出現(xiàn)較大風(fēng)險性，保證取材的安全性。同時因為是自體骨骼因此患者在手術(shù)之后不會出現(xiàn)免疫排斥反應(yīng)，這可以使手術(shù)成功率得到提升，同時對傷口愈合有促進(jìn)作用，降低了傷口不愈合概率。另外，因為髂骨屬于新鮮活體骨，其不僅具備良好的骨傳導(dǎo)特性，而且其成骨活性也比較高，另外骨誘導(dǎo)特性良好，可以使骨折愈合幾率增加。除上述原因之外，自體髂骨在價格上相對便宜，易于患者接受。針對脛骨Pilon骨折患者出現(xiàn)多處骨缺損現(xiàn)象，可以通過打壓植骨治療，避免因植骨不足而出現(xiàn)負(fù)重狀態(tài)下復(fù)位丟失現(xiàn)象。針對脛骨Pilon骨折患者行延期切開復(fù)位內(nèi)固定治療可保證預(yù)后效果，使骨折盡快愈合[8]。

4 結(jié)語

對脛骨Pilon骨折患者行延期切開復(fù)位內(nèi)固定治療可取得確切效果，該術(shù)式不僅對患者術(shù)后恢復(fù)有改善作用，而且不會出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床價值顯著，值得推廣。

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（收稿日期：2018-01-25）