侯剛

[摘要] 目的 分析探討手術(shù)治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后并發(fā)膝關(guān)節(jié)僵硬的高危因素。方法 方便選取2014年6月—2017年6月該院收治的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者60例，觀察患者脛骨平臺(tái)骨折情況，在手術(shù)治療后，分析復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后并發(fā)膝關(guān)節(jié)僵硬的高危因素。 結(jié)果 單因素分析結(jié)果顯示，石膏制動(dòng)時(shí)間小于4周，術(shù)后進(jìn)行錯(cuò)誤的康復(fù)指導(dǎo)和軟組織缺乏分別產(chǎn)生膝關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)病率為12例（52.2%）、9例（60.0%）、16例（41.1%）；多因素分析結(jié)果顯示，合并膝關(guān)節(jié)周?chē)跣亩嗵帗p傷和膝關(guān)節(jié)周?chē)愇还腔腔颊咝g(shù)后并發(fā)膝關(guān)節(jié)僵硬的主要危險(xiǎn)因素。結(jié)論 通過(guò)分析相關(guān)因素可以發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)面復(fù)位質(zhì)量、軟組織周?chē)鷵p傷程度、術(shù)后鎮(zhèn)痛、長(zhǎng)時(shí)間的石膏制動(dòng)、缺乏積極鍛煉等是膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)僵硬的重要危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)當(dāng)采取針對(duì)性干預(yù)措施，降低患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

[關(guān)鍵詞] 復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折；手術(shù)治療；關(guān)節(jié)僵硬；高危因素

[中圖分類(lèi)號(hào)] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）02（c）-0052-03

Analysis of High Risk Factors of Knee Stiffness after Fracture of Complicated Tibial Plateau

HOU Gang

Department of Orthopaedics， the Affiliated Hospital of Wulanchabu Medical College， Wulanchabu， Inner Mongolia， 012000 China

[Abstract] Objective This paper tries to explore the high risk factors for the complications of knee joint stiffness after surgical treatment of complicated tibial plateau fractures. Methods 60 cases of complex tibial plateau fractures in this hospital from June， 2014 to June， 2017 were convenient selected. The tibial plateau fractures were observed. After operation， the risk factors of knee joint stiffness after complicated tibial plateau fracture were analyzed. Results The univariate analysis showed that gypsum braking time of dess than 4 weeks， postoperative rehabilitation guidance error and soft tissue disease which caused the lack of knee stiffness with the rate was 12 case（52.2%）， 9 case60% and 16 case（41.1%） respectively； multi-factor analysis showed that the consolidation around the knee joint early heart multiple injuries and knee heterotopic ossification is a major risk knee joint ankylosis factors after surgery. Conclusion Through the analysis of relevant factors it can be found that the articular surface reduction， soft tissue damage， postoperative analgesia of long time， the lack of active exercise plaster are important risk factors of knee joint stiff， and it should be taken targeted interventions reducing the risk of knee joint stiffness low postoperative patients.

[Key words] Complex tibial plateau fracture； Surgical treatment； The joints are rigid； Risk factors

復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折是臨床常見(jiàn)的高能量膝關(guān)節(jié)骨折損傷，癥狀主要由于膝關(guān)節(jié)傷情復(fù)雜，通常采用復(fù)位解剖骨位手術(shù)治療，達(dá)到恢復(fù)關(guān)節(jié)面及軟組織內(nèi)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的效果[1]。但在患者手術(shù)之后會(huì)并發(fā)膝關(guān)節(jié)僵硬的現(xiàn)象，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)粘連，主要現(xiàn)象是下蹲困難和走路活動(dòng)受限等，對(duì)患者的日常生活造成嚴(yán)重影響，該研究在此分析2014年6月—2017年6月該院收治的60例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者，手術(shù)后并發(fā)膝關(guān)節(jié)僵硬的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者60例，其中男32例，女28例，年齡20～56歲，平均年齡（38±1.4）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①受傷12 d后入院；（2）病歷資料完整且定期進(jìn)行復(fù)查；③全部患者經(jīng)MRI檢查后確診為單側(cè)復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者伴隨嚴(yán)重心腦血管等造血系統(tǒng)疾病；②孕婦或哺乳期婦女及過(guò)敏體質(zhì)患者；③患有精神病等不能配合手術(shù)的患者；④除膝關(guān)節(jié)外其他部位出現(xiàn)骨折現(xiàn)象的患者。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)患者病情進(jìn)行診斷后詢(xún)問(wèn)患者是否做過(guò)內(nèi)固定手術(shù)，對(duì)患者膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍進(jìn)行檢查，按壓患者膝關(guān)節(jié)，記下疼痛部位，再進(jìn)行X線檢查，確定手術(shù)詳細(xì)步驟。手術(shù)方法是取平臥位，對(duì)腰部或全身進(jìn)行麻醉。在開(kāi)放性骨折中，據(jù)不同病情對(duì)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)復(fù)位或鋼板螺釘內(nèi)固定手術(shù)方法，當(dāng)軟組織消腫后再切開(kāi)患病復(fù)位處進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)或進(jìn)行外固定架上進(jìn)行固定。在閉合型骨折中，對(duì)患者進(jìn)行合并筋膜綜合征急診手術(shù)。所有患者病患處都進(jìn)行石膏制動(dòng)、外敷冰袋、抬高病患肢、止血、脫水消腫等措施，待軟組織消腫，病情穩(wěn)定后，對(duì)膝外側(cè)或前膝正中進(jìn)行切口復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)或?qū)π∶娣e切口進(jìn)行外固定支架處理[2]?；颊咝g(shù)后都應(yīng)定期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，如非負(fù)重訓(xùn)練，在術(shù)后4周后，對(duì)患者進(jìn)行X線檢查，根據(jù)病情對(duì)患者患部的石膏進(jìn)行拆除，同時(shí)對(duì)膝蓋功能進(jìn)行不同程度的訓(xùn)練。在術(shù)后兩個(gè)月后進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練，在術(shù)后4個(gè)月進(jìn)行完全負(fù)重訓(xùn)練，訓(xùn)練強(qiáng)度據(jù)患者病情而定。對(duì)外部固定架患者在六周后即可拆除固定架。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后并發(fā)膝關(guān)節(jié)僵硬的判斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前因素中由于合并膝關(guān)節(jié)周?chē)嗵帗p傷或異常骨化和傷口出現(xiàn)感染現(xiàn)象；手術(shù)過(guò)程中皮膚軟組織廣泛確實(shí)；術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)面恢復(fù)能力差、長(zhǎng)期進(jìn)行石膏制動(dòng)和術(shù)后在康復(fù)期間缺乏規(guī)范化的康復(fù)治療[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)使用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料使用百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，選擇存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)因素進(jìn)行多因素回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

單因素分析結(jié)果顯示，男性32例，發(fā)病11例，女28例，發(fā)病12例，≥38歲患者25例，發(fā)病5例，<38歲患者35例，發(fā)病9例，骨質(zhì)疏松患者29例，發(fā)病11例，肥胖癥患者26例，發(fā)病14例，石膏制動(dòng)<4周患者23例，發(fā)病患者12例，合并軟組織損傷患者39例，發(fā)病患者16例，傷口感染患者13例，發(fā)病為7例，術(shù)后康復(fù)知道錯(cuò)誤患者為15例，發(fā)病患者為9例，合并膝關(guān)節(jié)周?chē)鷵p傷、肥胖、骨質(zhì)疏松、石膏制動(dòng)時(shí)間、傷口感染、軟組織的損失以及術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)的錯(cuò)誤都會(huì)使患者術(shù)后并發(fā)膝關(guān)節(jié)僵硬的可能性較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

多因素分析結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)面恢復(fù)質(zhì)量差以及皮膚軟組織廣泛缺失等是患者術(shù)后并發(fā)膝關(guān)節(jié)僵硬的危險(xiǎn)因素，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），具體見(jiàn)下表。

3 討論

該研究結(jié)果顯示，借助多因素分析可以看出，關(guān)節(jié)面恢復(fù)質(zhì)量差和皮膚軟組織廣泛缺乏是導(dǎo)致復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬的高危因素，當(dāng)膝關(guān)節(jié)受到暴力撞擊后使脛骨髁骨折，對(duì)膝關(guān)節(jié)的功能造成嚴(yán)重影響，若處理不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)障礙，對(duì)患者生活、工作和學(xué)習(xí)都會(huì)產(chǎn)生很大影響[4]。在兩個(gè)因素表達(dá)結(jié)果中可以看出，選取高質(zhì)量的關(guān)節(jié)面石膏模型和對(duì)患者皮膚軟組織進(jìn)行治愈，可以避免膝關(guān)節(jié)僵硬現(xiàn)象的發(fā)生。在患者手術(shù)前，有很多因素影響著脛骨關(guān)節(jié)功能，若膝關(guān)節(jié)周?chē)霈F(xiàn)復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折，那治療后可能有并發(fā)膝關(guān)節(jié)僵硬的現(xiàn)象發(fā)生。通過(guò)以上單因素?cái)?shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)合并膝關(guān)節(jié)周?chē)鷵p傷、肥胖、骨質(zhì)疏松、石膏制動(dòng)時(shí)間、傷口感染、軟組織的損失以及術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)的錯(cuò)誤都會(huì)影響復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后的康復(fù)，從而使患者術(shù)后并發(fā)膝關(guān)節(jié)僵硬的可能性比較高。在多因素情況下，排除不同因素的影響，最終得出，膝關(guān)節(jié)周?chē)霈F(xiàn)損傷的情況是復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后并發(fā)膝關(guān)節(jié)僵硬的高危因素。在手術(shù)過(guò)程中，股骨肌中間組織粘連、關(guān)節(jié)內(nèi)或外纖維出現(xiàn)組織增生現(xiàn)象和股肌出現(xiàn)攣縮的狀況等都會(huì)引起膝關(guān)節(jié)僵硬，從而使膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)受到限制，因此醫(yī)療人員在手術(shù)之前對(duì)患者的病情進(jìn)行評(píng)估，把患者的病情詳細(xì)告知家屬，避免醫(yī)療糾紛等違法事件發(fā)生[5]。手術(shù)中，軟組織缺損和傷口感染是影響復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后是否向膝關(guān)節(jié)僵硬癥狀發(fā)展的主要因素。通過(guò)數(shù)據(jù)分析得出，軟組織損傷和傷口感染影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)的恢復(fù)[6]。在醫(yī)學(xué)界，一些國(guó)外學(xué)者認(rèn)為無(wú)痛膝關(guān)節(jié)鍛煉更有助于膝關(guān)節(jié)的恢復(fù)，減少膝關(guān)節(jié)僵硬現(xiàn)象的發(fā)生，但若患者因無(wú)疼痛而不聽(tīng)取醫(yī)療人員的指導(dǎo)進(jìn)行規(guī)范膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，則會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)組織出現(xiàn)粘連的現(xiàn)象。若不及時(shí)治療，隨著時(shí)間的延遲，會(huì)使膝關(guān)節(jié)周?chē)浗M織能力喪失，導(dǎo)致患者膝關(guān)節(jié)僵硬，最終使膝關(guān)節(jié)的功能喪失[7]。所以這患者手術(shù)過(guò)程中，醫(yī)生不僅要避免不良因素的感染，還要恢復(fù)膝關(guān)節(jié)面的組織功能，減少因機(jī)械消毒不徹底而對(duì)患者膝關(guān)節(jié)產(chǎn)生炎癥。在此研究表明，石膏制動(dòng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，膝關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生的可能性會(huì)增加。有相關(guān)學(xué)者用動(dòng)物做此觀察，發(fā)現(xiàn)動(dòng)物長(zhǎng)時(shí)間的制動(dòng)會(huì)影響膝關(guān)節(jié)絨毛的生長(zhǎng)，會(huì)抑制膝關(guān)節(jié)絨毛的進(jìn)一步恢復(fù)，進(jìn)而導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，因此在復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折材質(zhì)上應(yīng)選擇堅(jiān)強(qiáng)和固定能力強(qiáng)的材料，避免材料不合格導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)制動(dòng)時(shí)間大幅度縮短，而克制膝關(guān)節(jié)功能。術(shù)后康復(fù)也特別重要，在手術(shù)之后，確保膝關(guān)節(jié)面的穩(wěn)定和平整，減少因機(jī)械阻擋而對(duì)膝關(guān)節(jié)造成的炎癥等。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)不同患者的病情而對(duì)患者進(jìn)行不同程度的規(guī)范化指導(dǎo)，及時(shí)與患者及家屬進(jìn)行交流溝通，避免患者因不配合而引發(fā)眾多并發(fā)癥，從而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)僵硬或粘連等不良后果[8]。根據(jù)眾多臨床癥狀觀察，發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期非負(fù)重功能鍛煉非常重要，患者在前期若積極配合，很大程度上會(huì)盡早恢復(fù)。

綜上所述，合并膝關(guān)節(jié)周?chē)鄶?shù)損傷、膝關(guān)節(jié)周?chē)惓９腔?、皮膚軟組織大量缺失、關(guān)節(jié)面恢復(fù)能力差、術(shù)后長(zhǎng)期進(jìn)行石膏制動(dòng)和術(shù)后缺乏規(guī)范化康復(fù)治療均是膝關(guān)節(jié)僵硬的重要危險(xiǎn)因素，臨床上應(yīng)采取針對(duì)性干預(yù)治療措施，降低復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者術(shù)后并發(fā)膝關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 徐云欽，李強(qiáng)，申屠剛，等.復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后并發(fā)膝關(guān)節(jié)僵硬的高危因素分析[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2015， 30（4）：364-367.

[2] 王朝剛，胡文奎，王龍，等.復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后并發(fā)膝關(guān)節(jié)僵硬的高危因素分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志，2017，5（21）：25-26.

[3] 徐云欽，李強(qiáng)，申屠剛，等.復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬危險(xiǎn)因素分析[J].中華損傷與修復(fù)雜志：電子版，2015， 10（4）：19-24.

[4] 王艮存，張佐，張建軍，等.復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)療效相關(guān)影響因素分析[J].中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2016，7（9）：37-39.

[5] 王劍敏，陳曉勇，黃鳳琪，等.膝關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)手術(shù)治療復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折的療效分析[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2017，17（10）：1918-1920.

[6] 凡祥軍，韓宜印，朱楠，等.復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)預(yù)后影響因素分析[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2016，15（2）：146-149.

[7] 陳羅西，劉波，張曉芳，等.傳統(tǒng)關(guān)節(jié)黏連松解術(shù)聯(lián)合中藥內(nèi)服外敷治療骨化性肌炎并發(fā)關(guān)節(jié)僵硬[J].中醫(yī)正骨，2017， 29（4）：76-78.

[8] 曾劍文，謝建軍，吳淵，等.Orthofix 外固定支架骨移植技術(shù)治療脛骨感染性骨不連療效分析[J].武警醫(yī)學(xué)，2017，28（1）：13-15.

（收稿日期：2017-11-24）