權(quán)廣前 胡海北 文永太 嚴(yán)允鵬 顧瑪麗

[摘要] 目的 探討亞甲藍示蹤劑前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)（SLNB）在早期乳腺癌治療中的臨床應(yīng)用可行性。 方法 回顧性分析該院2015年10月—2016年10月收治的129例T1或T2早期乳腺癌患者的前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)（SLNB）的病例資料，同時行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)（ALND）作為對照組的研究對象，分析前哨淋巴結(jié)活檢結(jié)果及亞甲藍法染色法SLNB術(shù)對乳腺癌SLN檢出率的影響因素。 結(jié)果 觀察129患者術(shù)后前哨淋巴結(jié)及腋窩淋巴結(jié)的病理結(jié)果，在120例患者中檢出前哨淋巴結(jié)（SLN），檢出率為93.0%，敏感度為91.9%，腋窩淋巴結(jié)檢測假陰性率為8.10%。腫瘤大小、BIM、術(shù)前化療均是亞甲藍法染色法SLNB術(shù)對乳腺癌SLN檢出率的影響因素。 結(jié)論 前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)（SLNB）安全可靠、基層易于推廣，能準(zhǔn)確預(yù)測早期乳腺癌腋窩淋巴結(jié)分期，減輕腋窩淋巴結(jié)清掃（ALND），為基層醫(yī)院患者實施保腋窩的乳腺癌改良根治術(shù)提供臨床支持。

[關(guān)鍵詞] 早期乳腺癌；前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)；腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)；亞甲藍

[中圖分類號] R737 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）03（a）-0020-03

Clinical Analysis of Blue Staining in Sentinel Lymph Node Biopsy of Early Breast Cancer

QUAN Guang-qian1， HU Hai-bei2， WEN Yong-tai1， YAN Yun-peng1， GU Ma-li1

1.Department of Breast Surgery， Nanping First Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Nanping， Fujian Province， 353200 China； 2.Department of General Surgery， Guangming New District Central Hospital， Shenzhen， Guangdong Province， 518100 China

[Abstract] Objective This paper tries to investigate the clinical application of methylene blue tracer sentinel lymph node biopsy （SLNB） in the treatment of early stage breast cancer. Methods A retrospective analysis of this hospital from October 2015 to October 2016 in 129 cases of T1 or T2 early breast cancer patients with sentinel lymph node biopsy （SLNB） of the case data， and axillary lymph node dissection （ALND） as the control group of subjects， the influencing factors of sentinel lymph node biopsy results and methylene blue staining SLNB detection rate of breast cancer SLN were analyzed. Results Sentinel lymph nodes and axillary lymph nodes in 129 patients were observed pathologically. Sentinel lymph node （SLN） was detected in 120 patients. The detection rate was 93.0%， the sensitivity was 91.9%， and the false negative rate of axillary lymph node was 8.10%. Tumor size， BIM， and preoperative chemotherapy were all the factors influencing the detection rate of SLN in breast cancer by methylene blue staining. Conclusion Sentinel lymph node biopsy （SLNB） is safe and reliable， and is easy to spread at the grass-roots level. It accurately predicts axillary lymph node staging and axillary lymph node dissection （ALND） in early-stage breast cancer and provides clinical support for modified radical mastectomy for axillary breast cancer in primary hospital patients.

[Key words] Early breast cancer； Sentinel lymph node biopsy； Axillary lymph node dissection； Methylene blue

乳腺癌已成為女性最常見惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅女性的身心健康。臨床上，常規(guī)的腋窩淋巴結(jié)清掃治療，術(shù)后導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，使患者的生活質(zhì)量下降。乳腺癌前哨淋巴結(jié)術(shù)在臨床的應(yīng)用，對腋窩淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移可進行準(zhǔn)確的預(yù)測，從而減少、避免行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。因此在早期乳腺癌腋窩陰性患者的診療中，前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)（SLNB）逐漸取代乳腺癌腋窩清掃（ALNB）趨勢，該文回顧性分析該院乳腺外科2015年10月—2016年10月收治的乳腺癌129例T1或T2早期患者臨床資料，通過藍染法[1]在前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)中應(yīng)用情況，探討早期乳腺癌手術(shù)在基層醫(yī)院應(yīng)用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇福建醫(yī)科大學(xué)南平市第一醫(yī)院乳腺外科診療的129例早期乳腺癌（T1～2）期的患者，均行SLN活檢術(shù)，患者均為女性，年齡在36～81歲之間，平均年齡為（52±11）歲，腫瘤直徑≤2.0 cm的96例，大于5 cm的30例，患者臨床影像學(xué)檢查腋窩淋巴結(jié)呈陰性，無腋窩手術(shù)病史。129例患者均同意參與此研究，并通過倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)

全麻麻醉成功后，用1%亞甲藍2 mL于乳暈周圍皮下或乳腺外上象限皮下多點注射，按摩10 min后促使亞甲藍在淋巴管中快速擴散，取腋下與腋皺紋平行的弧形切口約2.0 cm，進入胸鎖筋膜下，在胸大肌外側(cè)緣找藍染的淋巴管，沿藍染的淋巴管向腋窩方向?qū)ふ宜{染的淋巴結(jié)即為SLN，切術(shù)后送病理檢查，后常規(guī)行乳腺癌改良根治術(shù)行腋窩淋巴結(jié)清掃。切除后的乳腺組織、前哨淋巴結(jié)及腋窩清掃淋巴結(jié)標(biāo)本，常規(guī)行石蠟切片檢查。

1.3 效果評價

前哨淋巴結(jié)檢出成功率=（成功檢出前哨淋巴結(jié)例數(shù)/進行前哨淋巴結(jié)的總例數(shù)）×100.00%； 假陰性率=（前哨淋巴結(jié)假陰性例數(shù)/腋窩淋巴結(jié)陽性例數(shù)）×100.00%； 敏感度=（前哨淋巴結(jié)與腋窩同為陽性例數(shù)/腋窩淋巴結(jié)陽性總例數(shù)）×100.00%。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗進行單因素分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 前哨淋巴結(jié)活檢結(jié)果分析

該課題研究129患者中有120例檢出前哨淋巴結(jié)，檢出率93.0%，其敏感度為91.9%，其中獲得前哨淋巴結(jié)341枚，平均2.64枚，所有患者未見亞甲藍過敏，未見相關(guān)并發(fā)癥，34例前哨淋巴結(jié)陽性，前哨淋巴結(jié)陰性81例。3例為假陰性結(jié)果（術(shù)后病理確診為腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）。假陰性率8.10%。術(shù)后患者腋窩淋巴結(jié)與前哨淋巴結(jié)病理結(jié)果，如表1。

2.2 亞甲藍法染色法SLNB術(shù)對乳腺癌SLN檢出率的影響

不同因素對乳腺癌SLN檢出率的的影響見表2。

3 討論

在早期乳腺癌領(lǐng)域，前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)（SLNB）是保乳術(shù)的研究熱點之一，因腋窩淋巴結(jié)清掃（ALND）引起較多的術(shù)后并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的心理、生理健康以及生活質(zhì)量。研究表明對無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期乳腺癌患者行ALND治療術(shù)，不能提高其生存率。理論上，乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移首先通過前哨淋巴結(jié)，而后依次出現(xiàn)在腋窩淋巴結(jié)，因此前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)在臨床中能準(zhǔn)確判斷存在腋窩是否轉(zhuǎn)移，確定其手術(shù)方式及治療具有重要意義[2]。循證醫(yī)學(xué)I級證據(jù)證實，早期乳腺癌SLNB是準(zhǔn)確進行腋窩分期的微創(chuàng)活檢技術(shù)，無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，SLNB可準(zhǔn)確確定腋窩淋巴結(jié)狀況[3]。同時在早期乳腺癌手術(shù)方式選擇有重要指導(dǎo)意義。目前影響SLNB檢出率取決于手術(shù)者外科活檢經(jīng)驗及示蹤劑的選擇，對于示蹤劑主要為藍染法、反射性核素及聯(lián)合法，放射性核素要求較高的設(shè)備及放射性防護，若兩者結(jié)合，彌補其優(yōu)缺點，可獲得高的檢出率及較低的假陰性率。而放射法示蹤劑是利用淋巴結(jié)內(nèi)巨噬細胞的吞噬作用，并通過顯影技術(shù)，體表定位，擁有定位準(zhǔn)確，簡單等優(yōu)點，但因需要的費用較高，且設(shè)備昂貴，具有放射性污染，同時加重患者的經(jīng)濟壓力，限制了在基層醫(yī)院臨床的廣泛使用[4]。而藍染法中亞甲藍相對廉價、有脂溶性、嗜酸性，與細胞內(nèi)的核酸物質(zhì)結(jié)合，停留在前哨淋巴結(jié)內(nèi)的時間較長[5]，利于前哨淋巴結(jié)檢出，此外亞甲藍無放射性污染，還更易在基層醫(yī)院推廣、開展。該院收集的129例早期乳腺癌患者中，術(shù)中用亞甲藍作為示蹤劑，采用單獨的藍染法，SLNB檢出率為93.0%，假陰性率8.10%，敏感度為91.9%，提示該院實用亞甲藍示蹤劑有較高的檢出率。唐鐵雷等[6]研究中，對87例早期乳腺癌患者采取亞甲藍染料示蹤法予以SLNB和腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)治療，結(jié)果呈現(xiàn)，SLN的檢出率是95.4%，其準(zhǔn)確率是93.98%，其敏感度是81.82%，其假陰性率是11.36%，患者均無藥物不良反應(yīng)及嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。相關(guān)研究顯示，與聯(lián)合法比較，亞甲藍法的成功率及假陰性率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義[7]，這與該院前哨淋巴結(jié)活檢統(tǒng)計學(xué)結(jié)果相一致。此外，術(shù)后分析對比前哨淋巴結(jié)活檢和腋窩淋巴結(jié)清掃后術(shù)后病理結(jié)果，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。研究數(shù)據(jù)顯示[8]，SLN轉(zhuǎn)移為陰性患者，若未行ALND治療，5年的腋窩及腋窩外復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移僅0.25%，總存活率95.5%，SLN陰性的患者，僅做SLN活檢是可行的，因此前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，可準(zhǔn)確預(yù)測腋窩淋巴結(jié)的狀態(tài)，為該院保乳避免腋窩淋巴結(jié)清掃提供依據(jù)。亞甲藍可以在淋巴結(jié)內(nèi)停留約6 h，可較長的維持藍染，利于術(shù)中解剖，提高前哨淋巴結(jié)檢出率，此外因其染料的價格低廉，操作簡單，無放射污染，因此可以在基層醫(yī)院廣泛應(yīng)用價值。

此外對前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)（SLNB）中，患者BIM、腫塊大小為乳腺癌的檢出危險因素，研究表明，腫物直徑>5 cm的患者前哨淋巴結(jié)顯著低于腫瘤直徑<5 cm的患者，一般情況下，腫瘤較大時，亞甲藍染色時，注射的染料的范圍較大，同時染料進入非腫瘤區(qū)的引流淋巴管的幾率也相應(yīng)增加，導(dǎo)致假陰性率增高，檢出率降低，一般情況下，當(dāng)淋巴結(jié)受到腫瘤累及時，導(dǎo)致對亞甲藍示蹤劑的吸收能力下降，此外由于淋巴引流改道，替代淋巴結(jié)被示蹤劑染色，導(dǎo)致腫瘤經(jīng)原前哨淋巴結(jié)遠端轉(zhuǎn)移。因此，有學(xué)者認為，乳腺癌患者腫物較大時，前哨淋巴結(jié)活檢率失敗率較高，可能是由于淋巴結(jié)的完整性破壞、吸收示蹤劑能力下降導(dǎo)致的[8-10]。該研究也表明，BIM<25的患者前哨淋巴結(jié)檢出率顯著高于BIM>25的患者，考慮的原因為肥胖的乳腺癌患者腋窩脂肪組織較厚，淋巴引流延遲，此外腋窩淋巴結(jié)的脂肪包膜也阻礙了淋巴引流。除此之外，亞甲藍示蹤劑的注射劑量、部位等相關(guān)因素也可能影響前哨淋巴結(jié)的檢出。而新輔助化療后（NAC），腫瘤細胞被化療藥物殺死后堵塞淋巴管，導(dǎo)致示蹤劑回流受阻使前哨淋巴結(jié)不能顯影，降低其檢測率，因該院NAC后行前哨淋巴結(jié)活檢處于起步階段，與入組病例數(shù)較少有關(guān)，需進一步充分?jǐn)?shù)據(jù)論證分析。

綜上所述，亞甲藍染色法在乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)（SLNB）中切實可行，效果良好，需熟練掌握適應(yīng)癥以及技術(shù)操作要領(lǐng)，使早期乳腺癌患者帶來獲益，進一步改善乳腺癌患者的生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2017-12-03）