董金葉,黃 偉,馬海駿

(青海油田職工總醫(yī)院:1.急診科;2.麻醉科，甘肅敦煌 736202)

超聲引導下中心靜脈置管是在20世紀70年代首先提出的，現在其臨床應用越來越廣泛，尤其適合在危重患者救治中應用，可有效提高置管成功率，有助于患者后續(xù)治療的順利開展。在我國，床旁超聲設備的應用歷史較為短暫，僅為10年左右，即使現在也大部分配置在一些大型三甲醫(yī)院的重癥監(jiān)護室中，而在急診室中的應用較少[1-3]。在急診科臨床中，醫(yī)生會面對較多的危重患者，但當其需要行中心靜脈置管時，往往會受制于醫(yī)院實際條件而采用常規(guī)體表標定的方式進行中心靜脈置管，從而影響患者的及時救治，耽誤病情[4-5]。因此，準確、可靠的中心靜脈置管方式在急診科危重患者的救治中顯得尤為重要。為了進一步研究床旁超聲引導下中心靜脈置管在危重患者救治中的臨床價值，為其臨床應用提供理論依據，本院對床旁超聲引導下中心靜脈置管與常規(guī)體表定位下中心靜脈置管的效果進行比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年2月至2017年2月在本院接受救治的140例危重患者作為研究對象，采用隨機數字表法將其分為觀察組和對照組，每組各70例。觀察組男33例，女37例，平均年齡(46.4±3.8)歲；對照組男34例，女36例，平均年齡(47.2±3.5)歲。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會審核通過。在開始手術之前，均與患者及其家屬進行了認真、詳細的交代、介紹，經患者及其家屬同意后方可進行手術，同時患者及其家屬均簽署知情同意書，同意參與本研究。

1.2方法 (1)對照組患者行常規(guī)體表標定下中心靜脈置管，由急診科醫(yī)生獨立操作，穿刺靜脈：股靜脈、頸內靜脈，依據患者具體情況及疾病種類進行選擇。(2)觀察組患者行床旁超聲引導下中心靜脈置管，穿刺靜脈：股靜脈、頸內靜脈，依據患者具體情況及疾病種類進行選擇。床旁超聲操作由急診科內經培訓后取得上崗執(zhí)照的具有豐富經驗的醫(yī)生進行，具體步驟：首先以血管短軸定位法行穿刺血管的探查，以獲得患者的血管橫截面圖，之后進行體表標記；沿著患者血管的長軸進行縱向觀察，以了解患者血管的具體情況；消毒、局部麻醉，以丁卡因凝膠作為耦合劑均勻涂抹于探頭，并套上無菌探頭套，對患者的靜脈及其鄰近動脈進行實時2D顯示，于超聲引導下行血管穿刺，注意動靜脈的有效辨別；穿刺結束后再行超聲掃描，以確認患者的有效穿刺位置。

1.3觀察指標 (1)觀察、記錄兩組患者的中心靜脈置管效果，包括置管成功率、穿刺次數、置管時間及更換穿刺位置發(fā)生率等；(2)觀察、記錄兩組患者的并發(fā)癥情況。

2 結 果

2.1兩組患者一般資料比較 見表1。兩組患者性別、年齡、體質量指數(BMI)、心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、血小板計數(PLT)及活化部分凝血活酶時間(APTT)等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2兩組患者置管情況比較 見表2。觀察組患者置管成功率明顯高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組患者穿刺次數、置管時間、更換穿刺位置發(fā)生率明顯少于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 兩組患者置管情況比較

2.3兩組患者并發(fā)癥情況比較 見表3。觀察組患者血腫、誤穿動脈發(fā)生率明顯低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者動靜脈瘺、感染發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表3 兩組患者并發(fā)癥情況比較[n(%)]

3 討 論

中心靜脈置管是臨床重要的治療手段，特別是對于急診、危重患者，在其血管通路建立、血液學指標監(jiān)測、營養(yǎng)支持及血液凈化中均有重要應用價值，且難以被其他技術替代，可見其重要性[6-7]。因此，及時有效的中心靜脈置管顯得極為重要。在中心靜脈置管的常規(guī)穿刺中主要以體表標定的方式進行，難以有效觀察到血管的具體情況，只能靠血管回流血液的顏色及其壓力來判斷穿刺效果，因此，會帶來較高的誤穿動脈率，降低置管成功率，同時也會對周圍組織造成一定傷害。特別是對于年輕醫(yī)生，由于經驗缺乏，會使手術的并發(fā)癥更高，即使是經過培訓的醫(yī)生，一般并發(fā)癥發(fā)生率仍然會保持在較高水平，并且伴隨置管成功率較大浮動。相關研究顯示，常規(guī)中心靜脈置管中并發(fā)癥發(fā)生率能夠達到5%～19%，其中尤以誤穿動脈、氣胸、血腫等較為常見[8-9]。由此可見，有效穿刺引導方法的應用顯得尤為重要。

超聲引導下中心靜脈置管于20世紀70年代首先提出，并逐漸應用于臨床，該技術的應用使中心靜脈置管成功率明顯提高，并發(fā)癥有所下降，臨床應用越來越廣泛。近些年來，隨著計算機技術的快速發(fā)展，以及超聲設備的小型化，使超聲設備更加完善、便攜，為床旁超聲的應用奠定了基礎。床旁超聲設備的應用能夠有效縮減治療時間，對于急診患者，特別是危重患者的救治極為重要，有助于患者后續(xù)治療的有效進行及預后的改善。相關研究顯示，對于中心靜脈置管，超聲引導能夠有效縮短操作時間，提高置管成功率，減少并發(fā)癥[10-11]，由此可見，超聲引導下中心靜脈置管的臨床應用價值值得肯定。

目前，國外在床旁超聲方面的研究較多，而在我國，床旁超聲設備的應用歷史較短暫，即使現在，在急診室中的應用也較少。而在急診科，準確、可靠的中心靜脈置管對危重患者的救治有重要臨床意義?；诖耍狙芯客ㄟ^對本院140例危重患者的中心靜脈置管效果進行分析，探討該技術的應用價值。結果發(fā)現，床旁超聲引導能夠有效提高中心靜脈置管的成功率，同時還能有較少并發(fā)癥發(fā)生，具有重要臨床意義。對其原因分析如下：(1)床旁超聲引導技術的應用，使急診科醫(yī)生在進行救治的同時，能夠為患者第一時間進行中心靜脈置管，減少了等待時間，使整體操作時間明顯減少，有助于患者的搶救；(2)超聲引導下穿刺是在無菌條件下進行的，能夠避免感染等情況發(fā)生，有助于患者預后；(3)對于休克患者，由于血管條件不理想，常規(guī)體表定位穿刺較為困難，成功率僅為65%左右，而床旁超聲引導下穿刺有助于克服此缺點，便于順利建立靜脈通路，及時救治；(4)超聲引導下穿刺在為患者行穿刺之前就能夠了解血管的具體情況，有助于減少穿刺次數，降低誤穿風險，減輕患者痛苦。特別是對于一些血管條件較差的患者，常規(guī)中心靜脈置管一般較為困難，此時若使用床旁超聲引導技術，則能夠在有效了解患者血管情況后，尋找到條件較佳處進行穿刺，以提高置管效果[12-13]。

綜上所述，床旁超聲引導下中心靜脈置管應用于危重患者救治中，特別是急診科醫(yī)生獨立進行，能夠有效縮短置管時間，提高置管成功率，同時還能減少并發(fā)癥發(fā)生，具有重要臨床意義，值得在急診科推廣使用。床旁超聲引導技術具有快速、安全、簡便易行及可重復操作等特點，有廣闊的應用前景，包括在外傷診斷、血液學指標監(jiān)測及特殊患者的診斷中均可應用，也是今后研究的方向之一。

[1]王艷輝,王建爽.超聲引導在臨時性血液透析患者中心靜脈置管術中的應用[J].中國醫(yī)學裝備,2016,13(3):78-81.

[2]VOGEL J A,HAUKOOS J S,ERICKSON C L,et al.Is long-axis view superior to short-axis view in ultrasound-guided central venous catheterization[J].Crit Care Med,2015,43(4):832-839.

[3]陳燊.超聲定位和超聲引導血液透析在中心靜脈置管中的比較[J].臨床醫(yī)學,2016,36(5):7-8.

[4]郭玲,秦英,王國蓉.成人中心靜脈置管腔內心電圖穩(wěn)定性及影響因素研究[J].中華護理雜志,2015,50(6):724-727.

[5]吳芳.兩種中心靜脈置管方式的臨床對比研究[J].中國醫(yī)學裝備,2017,14(2):70-73.

[6]李爭艷,劉敏,竇艷娜，.血液透析臨時中心靜脈置管術后患者舒適狀況的調查研究[J].重慶醫(yī)學,2017,46(15):2131-2134.

[7]SONG I K,LEE J H,KANG J E,et al.Comparison of central venous catheterization techniques in pediatric patients:needle vs angiocath[J].Paediatr Anaesth,2015,25(11):1120-1126.

[8]蔣宏林.經鎖骨下靜脈穿刺中心靜脈置管術并發(fā)癥的預防及護理[J].護士進修雜志,2015,30(16):1526-1527.

[9]趙芳,吳美妮,王冬冬.肘窩上3～10 m外周靜脈穿刺中心靜脈置管的并發(fā)癥[J].山東醫(yī)藥,2016,56(3):78-80.

[10]沈鵬,安友仲,齊衍濛.超聲引導下中心靜脈置管在老年復蘇患者中的應用[J].中國老年學雜志,2016,36(13):3271-3273.

[11]初貴珍.超聲定位與解剖定位在中心靜脈置管術中的應用[J].世界臨床醫(yī)學,2017,11(10):17.

[12]DOLU H,GOKSU S,SAHIN L,et al.Comparison of an ultrasound-guided technique versus a landmark-guided technique for internal jugular vein cannulation[J].J Clin Monit Comput,2015,29(1):177-182.

[13]鐘春嫦,王恩禮,陳玉.超聲引導下改良Seldinger 技術與傳統(tǒng)PICC置管技術的臨床效果比較[J].護理實踐與研究,2015,12(12):137-138.