黃小蝶，詹 鋒，吳智丹，許蓮雅，劉 穎

(海南省人民醫(yī)院腎病風(fēng)濕科，?？?570311)

慢性腎功能不全的發(fā)病率近年呈逐年升高趨勢(shì)，流行病學(xué)調(diào)查顯示其患病率約為8%，是目前人類死亡的重要原因之一。美國腎臟病研究機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)顯示，慢性腎功能不全接受透析治療的患者約40%存在心力衰竭[1]。慢性腎功能不全合并心力衰竭大幅度增加了患者的病死率，有資料統(tǒng)計(jì)，因合并心力衰竭導(dǎo)致慢性腎臟病患者死亡的人數(shù)占全部腎衰竭透析死亡人數(shù)的40%以上[2]。大量研究顯示，長期進(jìn)行透析治療的患者機(jī)體仍然存在代謝亢進(jìn)、貧血、血管活性物質(zhì)大量堆積、氮平衡紊亂、全身炎癥等危險(xiǎn)狀態(tài)，而這些狀態(tài)的相互作用往往造成患者發(fā)生心力衰竭[3-4]。常規(guī)血液透析方案對(duì)合并心力衰竭患者無法起到有效的控制作用，即便是改進(jìn)后接近人體生理機(jī)制的連續(xù)性血液凈化方案(CRRT)也難以避免機(jī)體營養(yǎng)丟失、非小分子物質(zhì)和水分清除緩慢的缺點(diǎn)[5]，同時(shí)還具有長期應(yīng)用抗凝物質(zhì)對(duì)機(jī)體造成的危險(xiǎn)。在原有治療技術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)或多種血液凈化技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用成為腎臟病專家積極研究的方向，近年來興起的雜合式血液凈化模式就是聯(lián)合應(yīng)用研究的產(chǎn)物，據(jù)報(bào)道，該模式是一種延長、持續(xù)、緩慢、低效、低流量的日間血液凈化組合技術(shù)，在治療慢性腎功能不全合并心力衰竭中顯示了較好的效果[6]。本研究旨在通過比較觀察常規(guī)血液凈化方案(RRT)、CRRT及雜合式血液凈化方案(HRRT)在治療慢性腎功能不全合并心力衰竭患者中的效果，為臨床制定更加有效的方案提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年1月至2016年5月在本院行血液透析治療的慢性腎功能不全合并心力衰竭的患者114例作為研究對(duì)象，男71例，女43例；年齡44～69歲，平均(55.2±4.7)歲；病程3～11年，平均(5.6±2.1)年；114例患者中原發(fā)腎病類型為：原發(fā)性腎小球腎炎43例，糖尿病腎病39例，腎病綜合征21例，狼瘡性腎病6例，多囊腎5例。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為RRT組、CRRT組、HRRT組，每組各38例。3組患者在性別、年齡、病程、心功能分級(jí)等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)制定的《慢性腎臟病篩查診斷及防治指南》[7]中關(guān)于腎衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)；合并不同程度的心功能不全；所有患者均接受超過2年的常規(guī)血液透析治療。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) 患有器質(zhì)性心臟病(如心臟瓣膜病、心肌炎、擴(kuò)張性心肌病)者；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者；預(yù)計(jì)生存期<6個(gè)月者；患者及家屬不同意作此研究者。

1.3儀器與試劑 德國費(fèi)森尤斯4008s血壓透析機(jī)和FX10聚砜膜透析器、愛爾YTS-180血液灌流器，碳酸氫酸鹽透析液。

表1 3組患者基線資料比較

1.4透析方法 所有患者均給予常規(guī)藥物治療，包括控制感染、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、改善腎臟血流等，糾正水電解質(zhì)平衡紊亂，維持生命體征穩(wěn)定。(1)RRT組：給予常規(guī)血液凈化方案，股靜脈穿刺置管，血流量為250 mL/min，透析液流量為350 mL/min，采用低分子肝素抗凝，劑量個(gè)體化，每周3次。(2)CRRT組：采用股靜脈穿刺置管，連續(xù)性血液濾過模式，容量設(shè)置為20 mL/(kg·h)，抗凝選擇持續(xù)泵入低分子肝素，劑量個(gè)體化。起始每日14～24 h連續(xù)治療，2周后根據(jù)病情變化減少治療時(shí)間，并根據(jù)患者血生化、血?dú)夥治黾澳蛄空{(diào)整CRRT參數(shù)和透析液成分，保持患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。(3)HRRT組：采用HRRT，首先將血液灌流器和血液透析器串聯(lián)使用，灌流器鏈接在透析器前，先將血壓灌流器用500 mL 5%葡萄糖注射液充滿，再使用生理鹽水200 mL沖洗灌流器。按照20 mg肝素∶500 mL生理鹽水的比例進(jìn)行肝素生理鹽水配液，將配好的肝素生理鹽水閉路循環(huán)15 min，排除整個(gè)透析器、灌流器和管道連成的系統(tǒng)中的空氣，并在治療過程使用肝素以達(dá)到抗凝的目的?；颊呦冗M(jìn)行血液灌流聯(lián)合血液透析治療共2 h，達(dá)到時(shí)間，灌流器吸附飽和后停用灌流器并取下，再繼續(xù)進(jìn)行2 h血液透析。血流量由初始的50 mL/min逐漸增加，直至250 mL/min。透析液流量為300～500 mL/min，治療分為2個(gè)階段，第1階段：每天進(jìn)行一次治療，每次4 h，連續(xù)3 d。第2階段：每周治療3次，每次4 h，共4周。根據(jù)患者病情另行設(shè)定超濾量。

1.5評(píng)價(jià)指標(biāo) 所有患者觀察時(shí)間為4周。記錄3組患者治療前后的以下指標(biāo)。(1)一般情況：收縮壓(SBP)、心率(HR)、24 h尿量(24 hUV)；(2)腎功能、電解質(zhì)相關(guān)指標(biāo)：血肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)、血鉀(K+)、血紅蛋白(Hb)；(3)心功能指標(biāo)：彩超測定左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、B型尿鈉肽(BNP)。

2 結(jié) 果

2.13組患者基本生命體征比較 見表2。治療后3組患者SBP、HR明顯下降，24 hUV明顯增多，與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但HRRT組SBP、HR、24 hUV明顯優(yōu)于CRRT組和RRT組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 3組患者基本生命體征比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與RRT組和CRRT組比較，#P<0.05

表3 3組患者腎功能、電解質(zhì)相關(guān)指標(biāo)比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與RRT組和CRRT組比較，#P<0.05

2.23組患者腎功能、電解質(zhì)相關(guān)指標(biāo)比較 見表3。 治療后3組患者SCr、BUN、K+明顯下降， Hb水平明顯升高，與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且HRRT組SCr、BUN、K+、Hb水平明顯優(yōu)于CRRT組和RRT組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.33組患者心功能指標(biāo)比較 見表4。治療后3組患者BNP、LVEDD水平明顯下降，LVEF明顯升高，與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且HRRT組BNP、LVEDD、LVEF水平明顯優(yōu)于CRRT組和RRT組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 3組患者心功能指標(biāo)比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與RRT組和CRRT組比較，#P<0.05

3 討 論

慢性腎功能不全的不良心血管事件發(fā)生率比健康人高出35倍之多[8]。對(duì)于需要血液透析治療的終末期慢性腎功能不全患者其不良心血管事件發(fā)生率更高，且前文講到約40%的慢性腎功能不全患者合并心力衰竭。據(jù)統(tǒng)計(jì)，終末期腎病合并心力衰竭患者1年生存率<70%，3年生存率<15%，而心力衰竭是導(dǎo)致患者全因死亡的主要原因[9]。所以臨床上在對(duì)慢性腎功能不全患者進(jìn)行透析治療時(shí)特別注重對(duì)心功能的保護(hù)，通過控制心力衰竭癥狀和延緩心力衰竭進(jìn)展來降低慢性腎功能不全患者病死率成為國內(nèi)外腎臟病專家研究的課題。

既往臨床上應(yīng)用持續(xù)低效透析、緩慢連續(xù)透析、延長每日透析和連續(xù)腎臟替代療法等，以期能夠有效糾正心力衰竭。但是臨床經(jīng)驗(yàn)表明，上述治療方案仍存在諸多問題，如需要增加透析的次數(shù)、需要延長透析時(shí)間、患者較差的治療依從性等[10]。為解決上述治療方案中的不足，近年來聯(lián)合血液灌流和血液透析整合而成的雜合式血液凈化模式逐漸在臨床上興起。多項(xiàng)研究表明，雜合式血液凈化模式在心腎綜合征患者、腎移植替代期及急性腎損傷中具有良好的效果[11-12]。且冉蕾[13]在其碩士論文中證實(shí)了雜合式血液凈化模式在慢性腎功能不全合并心力衰竭中的療效。但此種模式與臨床常規(guī)使用的血液透析方案的療效比較報(bào)道較少。

本研究比較分析了3組血液凈化方案在慢性腎功能不全合并心力衰竭患者中的效果，結(jié)果顯示：(1)HRRT組SBP、HR、24 hUV均明顯優(yōu)于CRRT組和RRT組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。認(rèn)為常規(guī)血液凈化方案和CRRT方案雖然能夠有效清除機(jī)體多余水分和小分子物質(zhì)，但對(duì)中分子物質(zhì)和大分子物質(zhì)清除效果欠佳，所以往往使用維持性血液透析進(jìn)行治療的患者其血壓控制得并不好[14]。而雜合式血液凈化模式的血液灌流階段，能夠有效清除機(jī)體大分子和中分子物質(zhì)，達(dá)到控制血壓的目的，但目前關(guān)于雜合式血液凈化模式與單純血液灌注對(duì)于血壓控制效果的評(píng)價(jià)少有報(bào)道。(2)血清中K+過高往往會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)受抑制，易引發(fā)患者惡性心律失常，甚至導(dǎo)致患者死亡，具有嚴(yán)重的危害。有研究顯示，無論是單純透析還是透析聯(lián)合灌流均對(duì)血清K+有很好的清除效果，兩種方法沒有明顯差異[15]；K+屬于尿毒癥毒素中的小分子物質(zhì)，其相對(duì)分子質(zhì)量低于0.5×103，除此之外，尿毒癥患者的小分子毒素還有SCr、BUN等，這些小分子物質(zhì)均與血清K+擁有同樣的特性。本研究結(jié)果顯示，HRRT組SCr、BUN、Hb及K+水平明顯優(yōu)于CRRT組和RRT組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此說明雜合式血液凈化模式確實(shí)能夠有效清除尿毒癥小分子毒素，使腎功能得到明顯改善。由表2可見，24 h尿量明顯增加；且經(jīng)過為期4周的治療，并沒有出現(xiàn)低鉀血癥，安全性高；另外，慢性腎功能不全往往伴隨繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，而甲狀旁腺激素可影響心肌傳導(dǎo)系統(tǒng)，引起惡性心律失常并抑制紅細(xì)胞生成，降低Hb水平[16]。本研究結(jié)果支持雜合式血液凈化模式能有效清除機(jī)體多余的中分子物質(zhì)甲狀旁腺激素的觀點(diǎn)[17]。(3)血管和心臟結(jié)構(gòu)密切相關(guān)，Hb水平降低導(dǎo)致機(jī)體運(yùn)氧能力也相應(yīng)下降，進(jìn)而引起機(jī)體交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，心搏量增加，心肌耗氧量增加，加重心力衰竭；國外有研究報(bào)道，每當(dāng)Hb降低5 g/L時(shí)，發(fā)生心臟結(jié)構(gòu)性變化的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)上升超過30%。本研究結(jié)果顯示，治療后3組患者BNP、LVEDD明顯下降，LVEF明顯升高，與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且HRRT組BNP、LVEDD、LVEF水平明顯優(yōu)于CRRT組和RRT組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，證實(shí)Hb水平恢復(fù)正常后能夠有效降低患者左心室內(nèi)徑，提高LVEF，改善心臟供血。另外，心力衰竭時(shí)機(jī)體利鈉肽系統(tǒng)會(huì)被激活，BNP會(huì)大量釋放，且BNP水平的高低對(duì)心力衰竭患者的預(yù)后有預(yù)測作用[18]。本研究中BNP水平明顯降低，也提示患者的心力衰竭已經(jīng)得到了有效控制。

綜上所述，雜合式血液凈化治療在功能上合并了血液灌流和血液透析的作用，能夠有效增強(qiáng)對(duì)尿毒癥患者發(fā)生不良心血管事件的相關(guān)中、大相對(duì)分子質(zhì)量物質(zhì)的清除，減輕心臟負(fù)荷，改善患者心功能。

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