陳 武，張曙光，劉建通

(中國(guó)核工業(yè)北京401醫(yī)院外科，北京 102413)

世界范圍內(nèi)膽結(jié)石均屬于肝膽外科的高發(fā)疾病之一，流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)人群中膽結(jié)石的發(fā)病率在5%左右，其中膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者占10%[1-2]。有數(shù)據(jù)表明，該類疾病的發(fā)病年齡出現(xiàn)逐漸年輕化的趨勢(shì)，膽囊和膽管結(jié)石已經(jīng)成為對(duì)我國(guó)人群健康的威脅之一[3-4]。利用開腹手術(shù)進(jìn)行膽囊切除和膽管切開取出結(jié)石是最先利用的治療手段，這種手術(shù)方法歷史較長(zhǎng)，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷很大，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥也較多[5]。隨著腔鏡技術(shù)被逐漸引入到肝膽外科的手術(shù)過程中，利用腹腔鏡和膽道鏡進(jìn)行膽囊切除和膽總管探查取石，已經(jīng)成為一種被認(rèn)可的新興手術(shù)方法[6]。本研究選擇在本院外科進(jìn)行膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石手術(shù)的100例患者資料，對(duì)腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽道探查術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)的臨床效果進(jìn)行比較分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年1月至2016年10月在本院外科進(jìn)行膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石手術(shù)的100例患者作為研究對(duì)象，患者年齡37～72歲，平均(55.84±15.01)歲。本研究已經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者和家屬均簽署知情同意書。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)均經(jīng)B超和核磁共振胰膽管造影或CT檢查確診為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石；(2)均有遷延不愈的上腹部疼痛、消化不良等手術(shù)指征；(3)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(4)患者神志清晰，可以進(jìn)行正確的自我信息表達(dá)；(5)患者及家屬對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)罹患Mirizzi綜合征；(2)心肺功能不全或凝血功能異常，無(wú)法耐受手術(shù)；(3)合并惡性腫瘤及神經(jīng)系統(tǒng)、免疫血液系統(tǒng)等疾病；(4)為單純膽囊結(jié)石或單純膽總管結(jié)石；(5)患者對(duì)研究中使用的藥物和器材有過敏現(xiàn)象。

1.3研究方法

1.3.1分組方法 按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各50例。

1.3.2手術(shù)方法 (1)對(duì)照組采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)：患者全身麻醉后，采用右肋緣斜切口或右上腹腹直肌縱行切口，根據(jù)患者自身情況，切口長(zhǎng)度控制在10～20 cm。逐層打開腹腔后，對(duì)膽囊、膽管和結(jié)石情況進(jìn)行探查，明確情況后對(duì)膽囊三角進(jìn)行解剖和分離，游離膽囊動(dòng)脈和膽囊管。將膽囊動(dòng)脈進(jìn)行結(jié)扎并切斷，操作位置在距離膽總管0.5 cm處。剝離膽囊，并將膽囊床進(jìn)行止血。將膽總管縱行切開，切口位置在前壁，長(zhǎng)度控制在2 cm以下，將膽總管結(jié)石取出，如果用石鉗操作困難，則利用纖維膽道鏡和取石網(wǎng)進(jìn)行取石，結(jié)石取完后，用生理鹽水反復(fù)沖洗膽總管，利用探針或膽道鏡對(duì)膽總管、肝管結(jié)石殘留情況進(jìn)行探查，確定沒有殘留后，在膽總管末端留置T型管，對(duì)膽總管進(jìn)行縫合，常規(guī)放置引流管，在手術(shù)后2～3 d拔除引流管。在手術(shù)后14 d左右進(jìn)行T型管造影，證實(shí)無(wú)殘留結(jié)石后，手術(shù)后1個(gè)月可以將T型管拔除，如果顯示膽總管內(nèi)尚有殘留結(jié)石，則經(jīng)過T型管進(jìn)行竇道膽道鏡取石。(2)觀察組患者采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)結(jié)合膽道探查術(shù)的方法，具體流程如下：采用全身麻醉方法，患者取頭高30°，向左側(cè)傾斜20°的體位，在肚臍上緣做10 mm的切口，將患者腹壁提起，放入氣腹針，充入二氧化碳，造成氣腹?fàn)顟B(tài)，維持腹內(nèi)壓力在1.87 kPa左右，然后拔除氣腹針。利用常規(guī)四孔法進(jìn)行操作，首先在肚臍部位氣腹針部位將腹壁提起，利用套管針進(jìn)行穿刺，放入腹腔鏡，利用腹腔鏡進(jìn)行監(jiān)控，在劍突下2 cm偏右、右鎖骨中線與肋緣焦點(diǎn)下2 cm、右腋前線下2 cm，分別放入套管，然后放入電凝鉤和抓鉗。利用設(shè)備開始操作。首先游離膽囊管和膽囊動(dòng)脈，對(duì)膽囊管、膽總管和肝總管之間的解剖關(guān)系進(jìn)行確認(rèn)，將膽囊動(dòng)脈進(jìn)行夾閉和切斷，位置同對(duì)照組，剝離膽囊床并止血，將膽囊取出后送檢。充分暴露膽囊三角，對(duì)膽總管進(jìn)行探查，首先對(duì)膽總管進(jìn)行穿刺，抽出膽汁進(jìn)行穿刺確認(rèn)，將膽總管前壁縱行切開，切口長(zhǎng)度控制在1.5 cm左右，將纖維膽道鏡放入膽總管內(nèi)，對(duì)內(nèi)外膽道進(jìn)行探查，利用取石網(wǎng)進(jìn)行取石操作，操作完成后留置T型管。對(duì)膽總管進(jìn)行縫合后，利用注水試驗(yàn)檢查縫合處的滲漏現(xiàn)象。常規(guī)放置引流管，在手術(shù)后2～3 d拔除引流管。在手術(shù)后14 d左右進(jìn)行T型管造影，證實(shí)未出現(xiàn)殘留結(jié)石后，手術(shù)后1個(gè)月可以將T型管拔除，如果顯示膽總管內(nèi)尚有殘留結(jié)石，則經(jīng)過T型管進(jìn)行竇道膽道鏡取石。為保證兩組患者手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)的可比性，所有手術(shù)均由同一治療組醫(yī)務(wù)人員完成。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1一般情況 對(duì)兩組患者的一般情況進(jìn)行記錄，如年齡、性別、病程、并發(fā)癥情況等。

1.4.2圍術(shù)期數(shù)據(jù) 對(duì)兩組患者的圍術(shù)期數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，如手術(shù)用時(shí)、患者失血量、手術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間和住院費(fèi)用，其中患者失血量的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)為：對(duì)照組患者失血量=吸引瓶液體總量+紗布?jí)|吸血量(紗布的吸血量按照30 mL/片計(jì)算)，觀察組患者失血量=吸引瓶液體總量-沖洗液量。排氣時(shí)間由責(zé)任護(hù)士通過詢問患者進(jìn)行記錄。

1.4.3結(jié)石清除率和疼痛程度 對(duì)兩組患者結(jié)石清除率和手術(shù)后3 d內(nèi)的疼痛程度進(jìn)行比較，其中結(jié)石清除率的判定標(biāo)準(zhǔn)為手術(shù)后進(jìn)行T型管造影，沒有見到結(jié)石殘留。利用視覺模擬評(píng)分(VAS評(píng)分)法對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行記錄和比較，以10分為最高分，表示疼痛程度最高，0分為沒有任何疼痛感。

1.4.4胃腸道生活質(zhì)量指數(shù) 對(duì)兩組患者在手術(shù)前、手術(shù)后2周、手術(shù)后4周、手術(shù)后8周和手術(shù)后12周的胃腸道生活質(zhì)量指數(shù)進(jìn)行比較，該指數(shù)的量表共36道題目，包括腹部疼痛、脹氣、腸鳴音等腸道相關(guān)癥狀，每道題均有5個(gè)選項(xiàng)，按照癥狀嚴(yán)重程度計(jì)分，0～4分，癥狀越重分?jǐn)?shù)越低，總分為144分，正常值范圍在121.5～125.8分[7]。

1.4.5發(fā)生并發(fā)癥的情況 對(duì)兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行比較。

1.4.6手術(shù)效果滿意度 對(duì)兩組患者對(duì)手術(shù)效果的滿意度進(jìn)行比較，利用本科室自我設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷，分為很滿意、基本滿意、不滿意3個(gè)級(jí)別。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者一般臨床資料比較 見表1。兩組患者年齡、性別、病程、并發(fā)癥等一般臨床資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2兩組患者圍術(shù)期數(shù)據(jù)比較 見表2。兩組患者均順利完成手術(shù)，其中觀察組患者未出現(xiàn)腹腔鏡膽道探查中轉(zhuǎn)為開腹膽道探查的情況。兩組患者手術(shù)用時(shí)、失血量、手術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間和住院費(fèi)用比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中除手術(shù)用時(shí)為觀察組長(zhǎng)于對(duì)照組外，其余項(xiàng)目均為觀察組低于對(duì)照組。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

表2 兩組患者圍術(shù)期數(shù)據(jù)比較

2.3兩組患者結(jié)石清除率和手術(shù)后3 d內(nèi)VAS評(píng)分比較 見表3。兩組患者結(jié)石清除率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.211，P>0.05)，手術(shù)后3 d內(nèi)VAS評(píng)分觀察組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.449，P<0.05)。

2.4兩組患者手術(shù)前，手術(shù)后2、4、8、12周胃腸道生活質(zhì)量指數(shù)比較 見表4。對(duì)照組與觀察組患者手術(shù)前，手術(shù)后2、4、8、12周胃腸道生活質(zhì)量指數(shù)比較，采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差結(jié)果：(1)兩組不同時(shí)間點(diǎn)胃腸道生活質(zhì)量指數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=11.587，P<0.05)；(2)觀察組患者不同時(shí)間點(diǎn)胃腸道生活質(zhì)量指數(shù)均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=15.368，P<0.05)；(3)兩組患者胃腸道生活質(zhì)量指數(shù)與時(shí)間之間存在交互效應(yīng)(F=11.615，P<0.05)。

表3 兩組患者結(jié)石清除率和手術(shù)后3 d內(nèi)疼痛程度比較

表4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)胃腸道生活質(zhì)量指數(shù)比較

2.5兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 見表5。觀察組患者切口感染、膽道出血、膽漏發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

2.6兩組患者手術(shù)效果滿意度比較 見表6。觀察組患者手術(shù)效果滿意度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(z=2.346，P<0.05)。

表6 兩組患者手術(shù)效果滿意度比較[n(%)]

3 討 論

膽石癥屬于肝膽疾病中的良性病變，結(jié)石形成的原因眾多，與多種復(fù)雜因素均有一定關(guān)系，任何可以引起膽固醇和膽汁酸比例改變和膽汁淤積的因素，均可以導(dǎo)致結(jié)石產(chǎn)生，比如遺傳因素、飲食因素、疾病因素、環(huán)境因素等[8-9]。膽石癥在肝膽外科屬于常見病和多發(fā)病，近年來，隨著我國(guó)人民生活方式和飲食結(jié)構(gòu)大幅度改變，各類消化道疾病發(fā)病率均呈上升趨勢(shì)，膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石的數(shù)量逐年上升[10]，該疾病如果不及時(shí)治療，則可能引發(fā)一系列嚴(yán)重并發(fā)癥。傳統(tǒng)開腹手術(shù)切口很長(zhǎng)，手術(shù)失血量大，過度創(chuàng)傷使患者恢復(fù)速度減慢，隨之而來的諸多并發(fā)癥也會(huì)使患者治療滿意度下降[11]。隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，各種腔鏡介導(dǎo)下的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)被引入到膽石癥的治療過程中，使對(duì)該疾病的治療技術(shù)有了飛速發(fā)展。隨著腔鏡設(shè)備的不斷改進(jìn)和發(fā)展，利用腹腔鏡進(jìn)行膽總管探查取石的技術(shù)已經(jīng)成為針對(duì)該疾病進(jìn)行治療的主流技術(shù)之一[12]。本研究通過對(duì)兩種技術(shù)的手術(shù)效果進(jìn)行全面比較，對(duì)腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)進(jìn)行了驗(yàn)證。

本研究通過對(duì)兩種手術(shù)方法圍術(shù)期指標(biāo)進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示，利用腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)的方法，患者失血量、手術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間和住院費(fèi)用等均優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)方法，其主要原因是利用腹腔鏡介導(dǎo)的微創(chuàng)手術(shù)，在手術(shù)過程中不會(huì)因?yàn)榇蠓雀骨粌?nèi)操作對(duì)腹腔內(nèi)的其他器官造成損害，對(duì)胃腸道刺激比較少，所以患者在完成手術(shù)后恢復(fù)速度較快，疼痛程度較輕，排氣時(shí)間較短。但是腹腔鏡手術(shù)技術(shù)被引入的時(shí)間尚短，而且需要在肉眼無(wú)法直視下進(jìn)行操作，所以不僅對(duì)醫(yī)療設(shè)備的要求較高，而且對(duì)操作醫(yī)生的技術(shù)要求也較高，所以從研究數(shù)據(jù)結(jié)果看，腹腔鏡手術(shù)組平均手術(shù)用時(shí)比開腹手術(shù)組要長(zhǎng)，但是隨著微創(chuàng)技術(shù)的飛速發(fā)展和醫(yī)生技術(shù)水平的提高，縮短手術(shù)時(shí)間也是一個(gè)可以期盼的目標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者結(jié)石清除率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，導(dǎo)致該結(jié)果的主要原因如下：傳統(tǒng)開腹手術(shù)方法手術(shù)視野清晰，操作方便，對(duì)于結(jié)石的清除率較高，而利用腹腔鏡的方法，雖然無(wú)法達(dá)到與開腹一樣的手術(shù)視野和足夠的操作空間，但是在劍突右下方建立穿刺孔，可以有效縮短和操作部位之間的距離，并且還能保證穿刺腔鏡進(jìn)入腹腔后與膽管垂直的角度，使操作比較方便。并且在手術(shù)過程中需要離斷膽囊動(dòng)脈，然后對(duì)膽總管施行夾閉，這種操作客觀上實(shí)現(xiàn)了對(duì)膽總管的牽拉，使膽囊內(nèi)的小結(jié)石進(jìn)入膽管的風(fēng)險(xiǎn)下降，這也避免了在手術(shù)后出現(xiàn)結(jié)石殘留。所以兩種方法在結(jié)石清除率方面各有優(yōu)勢(shì)，結(jié)果差異并不明顯。

隨著時(shí)代的發(fā)展，外科手術(shù)的目的已經(jīng)不僅僅局限在對(duì)疾病的處理、傷口的愈合及功能的恢復(fù)，現(xiàn)在對(duì)于人體正常組織生理干擾的弱化和特殊時(shí)期下心理的穩(wěn)定，已經(jīng)成為醫(yī)生和患者均關(guān)注的焦點(diǎn)問題[13]。時(shí)代在進(jìn)步，醫(yī)學(xué)技術(shù)和患者意識(shí)也都在進(jìn)步，人們所關(guān)心的健康，不僅僅為身體和生理的完好狀態(tài)，還要包括心理健康與社會(huì)適應(yīng)的能力[14]。利用腹腔鏡進(jìn)行的手術(shù)，切口變小，最大的弧形切口會(huì)隱藏在肚臍，在愈合之后可以達(dá)到幾乎無(wú)痕的效果，這不僅具有生理意義，使恢復(fù)速度加快，而且從患者心理上避免了由于切口瘢痕而產(chǎn)生的自卑情緒[15]。本研究利用胃腸道生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)兩組患者進(jìn)行了術(shù)后生活質(zhì)量的跟蹤調(diào)查，調(diào)查方式涵蓋了電話回訪、問卷郵寄、復(fù)診等，結(jié)果表明，在手術(shù)后2周，由于手術(shù)所造成的創(chuàng)傷，兩組患者評(píng)分均出現(xiàn)了一定的下降，但是對(duì)照組下降幅度更大，說明腹腔鏡手術(shù)造成的短期創(chuàng)傷程度較低，在手術(shù)后的4、8周2個(gè)時(shí)間點(diǎn)，兩組患者分?jǐn)?shù)均呈回升趨勢(shì)，觀察組患者分?jǐn)?shù)均明顯高于對(duì)照組，但到手術(shù)后12周，兩組患者評(píng)分不僅均恢復(fù)到了健康人的水平，而且差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此說明，在遠(yuǎn)期效應(yīng)上，兩種手術(shù)方法對(duì)患者的生活質(zhì)量并未產(chǎn)生明顯差異。另外，在患者滿意度和兩種手術(shù)方法并發(fā)癥方面，觀察組患者也優(yōu)于對(duì)照組。以上結(jié)果均提示，腹腔鏡膽囊切除術(shù)與膽道探查術(shù)聯(lián)合應(yīng)用的安全性與有效性非常良好。但是通過作者在實(shí)際操作中積累的經(jīng)驗(yàn)，利用腹腔鏡手術(shù)方式時(shí)應(yīng)注意如下幾個(gè)問題：(1)在切開膽總管時(shí)，要控制好切口長(zhǎng)度，在能夠清除結(jié)石的前提下，應(yīng)盡量降低切口長(zhǎng)度，這樣可以減少膽總管縫合與固定T管的難度；(2)清除結(jié)石的操作必須在膽管鏡下進(jìn)行，在手術(shù)過程中可以以比較輕的力度按壓膽管外壁，這樣有利于提高結(jié)石清除率。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽道探查術(shù)用于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，可以改善患者的治療效果，提高患者近期生活質(zhì)量和滿意度，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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