夏 斌，衛(wèi)建民，王小明，陳廣儒，鄭文杰

(1.寶雞市中醫(yī)醫(yī)院脊柱骨病二科，陜西寶雞 721000；2.中國(guó)人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科 400037)

在老年腰腿退行性變患者中，腰椎滑脫癥是一種常見病癥，當(dāng)腰椎椎管狹窄時(shí)，可致患者發(fā)生下肢放射性疼痛或頑固性下腰痛等神經(jīng)壓迫現(xiàn)象，對(duì)其生活質(zhì)量造成影響，給予常規(guī)保守治療往往效果不盡如人意，需采取手術(shù)進(jìn)行徹底減壓[1-2]。對(duì)于腰椎滑脫癥的手術(shù)治療目的主要是進(jìn)行神經(jīng)減壓，維持脊柱穩(wěn)定，其中以椎弓根內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行固定、復(fù)位，再聯(lián)合后外側(cè)融合術(shù)的手術(shù)方式應(yīng)用最為廣泛，但由于此類患者多伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松、椎間隙狹窄等現(xiàn)象，常規(guī)釘棒系統(tǒng)復(fù)位效果較差，術(shù)后椎體融合率較低，對(duì)手術(shù)效果造成影響[3-4]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，提出骨水泥椎弓根釘?shù)膬?nèi)固定治療方式具有增加螺釘穩(wěn)定強(qiáng)度，有效保持脊柱穩(wěn)定的效果，已逐漸在臨床上得以應(yīng)用[5-6]。本研究旨在探討骨水泥椎弓根釘在老年腰椎滑脫癥中的治療優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年9月至2015年9月寶雞市中醫(yī)醫(yī)院接診的90例老年腰椎滑脫癥患者作為研究對(duì)象。臨床表現(xiàn)均為頑固性下腰部疼痛或下肢疼痛，部分患者存在腰部活動(dòng)受限，進(jìn)行屈曲活動(dòng)時(shí)癥狀明顯加重；經(jīng)CT和MRI檢查結(jié)果顯示椎管狹窄和神經(jīng)根受壓，經(jīng)過半年以上保守治療后臨床癥狀未得到緩解；所有患者均同意此次研究并完成隨訪。按照隨機(jī)數(shù)字表法將90例患者分為兩組，觀察組45例，男25例，女20例；年齡62～78歲，平均(70.14±1.75)歲；病程8～52個(gè)月，平均(31.14±6.43)個(gè)月；滑脫節(jié)段，L33例，L427例，L512例，L3,41例，L4,52例。對(duì)照組45例，男26例，女19例；年齡61～77歲，平均(70.18±1.73)歲；病程9～53個(gè)月，平均(31.18±6.40)個(gè)月；滑脫節(jié)段，L32例，L426例，L513例，L3,42例，L4,52例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1觀察組 采取俯臥位，在后正中處取縱行切口，將固定節(jié)段的椎板和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)顯露后，由關(guān)節(jié)突人字嵴定點(diǎn)開路，放置導(dǎo)針，在C型臂X線機(jī)透視下確認(rèn)在椎弓根內(nèi)。攻絲，再對(duì)釘?shù)浪谋诤颓胺竭M(jìn)行檢查，確認(rèn)均為骨質(zhì)，置入注射推桿，將低黏度的2.4 mL骨水泥注入，在推桿取出后，立即測(cè)量椎弓根釘置入；置入所有螺釘后，進(jìn)行常規(guī)椎管、神經(jīng)根管減壓，切除椎間盤，松解椎間隙等；滑脫滿意復(fù)位固定后，椎間植骨，并放置融合器；再次在透視下確認(rèn)滑脫椎體成功復(fù)位，椎間融合器位置滿意。

1.2.2對(duì)照組 進(jìn)行常規(guī)椎弓根內(nèi)固定術(shù)及后外側(cè)融合術(shù)。

1.3觀察指標(biāo) (1)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間；(2)于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月評(píng)價(jià)視覺模擬評(píng)分(VAS)[7]及Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)[8]，VAS得分越高,疼痛感越嚴(yán)重，ODI得分越高，功能障礙越嚴(yán)重；(3)于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月采用Quint法評(píng)價(jià)椎間隙高度及椎間孔高度；(4)于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月記錄滑脫距離及滑脫率，滑脫率的測(cè)量方式采用Taillard指數(shù)；(5)隨訪1年，記錄融合率，融合區(qū)有連續(xù)骨小梁生成，過伸過屈位片椎體間活動(dòng)區(qū)域角度小于5°則判斷為融合成功；融合器發(fā)生松動(dòng)、移位，融合器和椎體接觸面的透亮帶大于2 mm，或過伸過屈位片椎體間活動(dòng)區(qū)域角度大于5°，則判斷為融合失敗。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者圍術(shù)期情況比較 觀察組患者手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。觀察組患者治療前CT影像見圖1，對(duì)照組患者治療前CT影像見圖2。

表1 兩組患者圍術(shù)期情況比較

圖1 觀察組患者術(shù)前CT影像

圖2 對(duì)照組患者術(shù)前CT影像

2.2兩組患者VAS、ODI比較 見表2。手術(shù)前，兩組VAS、ODI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個(gè)月，兩組患者VAS、ODI明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組患者VAS、ODI明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者VAS、ODI比較分)

注：與同組手術(shù)前比較，*P<0.05

2.3兩組患者椎間隙高度、椎間孔高度比較 見表3。手術(shù)前，兩組患者椎間隙高度、椎間孔高度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)后3個(gè)月，兩組患者椎間隙高度、椎間孔高度明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組患者椎間隙高度、椎間孔高度明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患者椎間隙高度、椎間孔高度比較

注：與同組手術(shù)前比較，*P<0.05

2.4兩組患者滑脫距離、滑脫率比較 見表4。手術(shù)前，兩組患者滑脫距離、滑脫率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)后3個(gè)月，兩組患者滑脫距離、滑脫率明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組患者滑脫距離、滑脫率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組患者滑脫距離、滑脫率比較

注：與同組手術(shù)前比較，*P<0.05

2.5兩組患者融合率比較 觀察組患者融合率為95.56%(43/45)，對(duì)照組患者融合率為75.56%(34/45)，觀察組患者融合率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.283,P=0.007)。手術(shù)后對(duì)兩組患者進(jìn)行為期3個(gè)月隨訪，觀察組患者CT影像見圖3，對(duì)照組患者CT影像見圖4。

圖3 觀察組患者手術(shù)后CT影像

圖4 對(duì)照組患者手術(shù)后CT影像

3 討 論

椎弓根螺釘內(nèi)固定在腰椎滑脫癥中是常見的治療手段，但由于在此類患者中椎體、椎弓的中心骨小梁、中層的皮質(zhì)下骨和外層的骨皮質(zhì)常存在骨密度較低，骨小梁較稀疏，骨皮質(zhì)層較薄，會(huì)降低整個(gè)釘?shù)缽?qiáng)度，骨-螺釘之間的界面連接不牢固，單純的椎弓根固定難以得到較好的把持力和固定效果，螺釘易出現(xiàn)松動(dòng)或拔出，致病變階段融合不佳，極易引發(fā)腰椎不穩(wěn)甚至再次滑脫，導(dǎo)致手術(shù)失敗[9-10]。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，此類現(xiàn)象的發(fā)生率大約在1%～25%[11-12]。因此，在腰椎滑脫癥患者中，如何使椎弓根螺釘把持力提高，降低螺釘松動(dòng)、拔出等發(fā)生率至關(guān)重要。

在生物力學(xué)試驗(yàn)中提出，骨水泥對(duì)椎體進(jìn)行強(qiáng)化后進(jìn)行椎弓根螺釘?shù)墓潭ǚ€(wěn)定性與螺釘-骨水泥界面和骨水泥-骨界面之間的連接強(qiáng)度存在密切的關(guān)系[13-14]。應(yīng)用骨水泥椎弓根釘進(jìn)行內(nèi)固定后，骨水泥可擴(kuò)散到椎體松質(zhì)骨中，增加與骨的接觸面，且螺釘-骨水泥之間的界面連接強(qiáng)度十分牢固，骨水泥可在螺釘和骨質(zhì)之間發(fā)揮到錨定的作用。此外，置入螺釘后，可進(jìn)一步對(duì)骨水泥釘?shù)喇a(chǎn)生擠壓作用，促進(jìn)周圍骨質(zhì)之間的融合，提高螺釘把持力。相關(guān)報(bào)道顯示，骨水泥椎弓根釘內(nèi)固定可使螺釘?shù)妮S向拔出力明顯提高，其固定強(qiáng)度增加程度高達(dá)150%～200%[15-16]。SUN 等[17]指出，其不僅可提高內(nèi)固定的穩(wěn)定性，還可增加脊柱固定節(jié)段的抗疲勞性，從而使椎間融合率及手術(shù)成功率增加。

本研究結(jié)果顯示，雖然應(yīng)用骨水泥椎弓根釘?shù)幕颊呤中g(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但其術(shù)中出血量和常規(guī)手術(shù)患者比較無(wú)明顯差異，且住院時(shí)間更短。在手術(shù)后3個(gè)月時(shí)，VAS、ODI、椎間隙高度、椎間孔高度、滑脫距離及滑脫率等結(jié)果比常規(guī)手術(shù)效果更令人滿意。由此提示，骨水泥椎弓根釘治療可有效提高椎弓根的固定強(qiáng)度，促進(jìn)患者椎間高度恢復(fù)，改善腰椎滑脫程度，達(dá)到理想復(fù)位。尹東等[18]報(bào)道，在骨質(zhì)疏松性腰椎滑脫癥中應(yīng)用骨水泥強(qiáng)化椎弓根釘內(nèi)固定治療后，隨訪過程中無(wú)螺釘松動(dòng)和骨-骨水泥界面分離的現(xiàn)象發(fā)生，且手術(shù)后6個(gè)月椎間融合率為78.60%，手術(shù)后12個(gè)月所有患者椎間均得到融合。本研究通過對(duì)患者1年的隨訪，應(yīng)用骨水泥椎弓根患者的融合率達(dá)95.56%，明顯比常規(guī)手術(shù)的75.56%更具有優(yōu)勢(shì)。也進(jìn)一步提示該方式在獲得有效的固定穩(wěn)定性后，可大幅度提高融合率。

骨水泥的應(yīng)用具有一定的危險(xiǎn)性，主要是由于骨水泥所產(chǎn)生的聚合熱效會(huì)產(chǎn)生高熱，容易損傷周圍骨組織，若發(fā)生誤注、溢出等，極易損傷到神經(jīng)根和骨髓[19-20]。有數(shù)據(jù)顯示，骨水泥滲漏發(fā)生率在10%～64%[21]。因此，在注入骨水泥的過程中，需把握注入量和注入時(shí)間，避免過早、過量、過稀地深入椎管和血管內(nèi)，過遲、量多、過稠也得不到有效的強(qiáng)化作用。作者總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，在注射過程中，需在持續(xù)透視下進(jìn)行，將骨水泥在加壓狀態(tài)下在椎體內(nèi)合適注入，嚴(yán)格控制注入的速度和注入量，若手術(shù)過程中發(fā)生滲漏則應(yīng)立即停止輸注，并及時(shí)進(jìn)行清理。

綜上所述，在老年腰椎滑脫癥患者的臨床治療中，應(yīng)用椎弓根螺釘加骨水泥強(qiáng)化，抗拔出能力增強(qiáng)，能明顯提升治療效果，且操作簡(jiǎn)單，應(yīng)用前景廣闊，值得臨床推廣應(yīng)用。

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