孫家強(qiáng)

(四川省樂(lè)山市人民醫(yī)院麻醉科 614000)

近幾年來(lái)，已出現(xiàn)諸多有關(guān)右美托咪定用于氣管插管、腹腔鏡手術(shù)與伴有高血壓者血流動(dòng)力學(xué)影響的報(bào)道[1-3]，而全憑靜脈麻醉維持腹式全子宮切除術(shù)的報(bào)道較為少見(jiàn)。機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)在全身麻醉下行子宮切除術(shù)的變化不明顯，但在不同麻醉深度情況下，其血流動(dòng)力學(xué)與應(yīng)激反應(yīng)表現(xiàn)較為明顯[4]。因此，本文分析全憑靜脈麻醉配合右美托咪定在維持腹式全子宮切除術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的作用，旨在為臨床應(yīng)用提供一定指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取樂(lè)山市人民醫(yī)院2014年1月至2017年1月收治的256例行子宮切除術(shù)患者作為研究對(duì)象，分為對(duì)照組及研究組，每組各128例，均為美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。兩組患者在年齡、體質(zhì)量及ASA分級(jí)等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床基線資料比較

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)既往無(wú)糖尿病、高血壓及高血脂病史；(2)無(wú)自主神經(jīng)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病；(3)既往無(wú)嚴(yán)重心血管疾病史；(4)術(shù)前無(wú)睡眠障礙、藥物成癮史；(5)術(shù)前無(wú)服用影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的藥物。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)伴有心動(dòng)過(guò)速、傳導(dǎo)阻滯；(2)伴有藥物過(guò)敏史；(3)肝腎功能不全；(4)心律失常；(5)上呼吸道感染與精神性病史等。

1.3麻醉方法 兩組患者術(shù)前均未采用任一藥物，進(jìn)行常規(guī)禁食、禁水12 h?；颊呷胧液箝_(kāi)放其上肢靜脈通道，給予復(fù)方乳酸鈉500 mL進(jìn)行靜脈輸注，并用鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg進(jìn)行靜脈注射。兩組患者均采用靜脈注射舒芬太尼0.4 μg/kg、 咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚0.8 mg/kg及順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，并均行氣管插管。其中對(duì)照組采用等容量生理鹽水，研究組給予0.2 mg右美托咪定(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20110085)經(jīng)生理鹽水稀釋為40 mL，麻醉誘導(dǎo)前5 min以8 mL/h的速度持續(xù)泵注至患者子宮切下。兩組麻醉維持處理：給予瑞芬太尼8 μg/(kg·h)、丙泊酚5 mg/(kg·h)進(jìn)行靜脈注射。若患者出現(xiàn)心率(HR)<50次/分時(shí)，靜脈注射阿托品0.5 mg，血壓低于正常值的70%時(shí)，靜脈注射麻黃堿5 mg。

1.4觀察指標(biāo) (1)記錄兩組患者右美托咪定使用前(T1)、子宮操作開(kāi)始時(shí)(T2)、子宮標(biāo)本切下時(shí)(T3)的HR、 舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP)變化情況。(2)在上述不同時(shí)間點(diǎn)取兩組患者非靜脈輸液側(cè)靜脈血3 mL，即刻置于抗凝管中，離心處理，1 500 r/min離心5 min；將血漿分離后置于-20 ℃環(huán)境下進(jìn)行保存待測(cè)，并通過(guò)放射免疫法對(duì)兩組各時(shí)間點(diǎn)血漿去甲腎上腺素、腎上腺素及皮質(zhì)醇水平的變化情況進(jìn)行檢測(cè)。(3)記錄兩組患者拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間，并記錄兩組患者低血壓及心動(dòng)過(guò)緩等不良反應(yīng)發(fā)生情況及躁動(dòng)評(píng)分情況。其中躁動(dòng)評(píng)分包括0分：患者無(wú)躁動(dòng)且積極配合；1分：一定的刺激(如吸痰等動(dòng)作時(shí))后患者出現(xiàn)躁動(dòng)，但運(yùn)用語(yǔ)言或動(dòng)作安撫后可緩解；2分：在無(wú)刺激情況下發(fā)生躁動(dòng)，同時(shí)存在反抗表現(xiàn)；3分：患者激烈反抗，需完全制動(dòng)[5]。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)HR、DBP、SBP比較 見(jiàn)表2。兩組患者T1的HR、DBP、SBP水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，對(duì)照組患者T2、T3的HR、DBP、SBP水平均高于T1，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而研究組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且研究組T2、T3的HR、DBP、SBP水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的HR、DBP、SBP比較

2.2兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的血漿去甲腎上腺素、腎上腺素及皮質(zhì)醇水平比較 見(jiàn)表3。兩組患者T1的血漿去甲腎上腺素、腎上腺素及皮質(zhì)醇水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，對(duì)照組患者T2、T3的血漿去甲腎上腺素、腎上腺素及皮質(zhì)醇水平均高于T1，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而研究組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且研究組T2、T3的血漿去甲腎上腺素、腎上腺素及皮質(zhì)醇水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3兩組患者拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 見(jiàn)表4。兩組患者拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間及低血壓、心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但研究組躁動(dòng)評(píng)分較對(duì)照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的血漿去甲腎上腺素、腎上腺素及皮質(zhì)醇水平比較

表4 兩組患者拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

3 討 論

全憑靜脈麻醉下行維持腹式全子宮切除術(shù)在切開(kāi)腹膜做子宮操作期間，患者往往會(huì)出現(xiàn)HR增快、血壓上升明顯等心血管反應(yīng)[6-7]。過(guò)度的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)引起圍術(shù)期患者發(fā)生心律失常等情況，導(dǎo)致心腦血管意外事件發(fā)生，造成術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，嚴(yán)重時(shí)給患者的生命安全帶來(lái)極大的影響。臨床上通常通過(guò)提高麻醉藥物劑量以增強(qiáng)麻醉效果或在此基礎(chǔ)上給予血管活性藥物以降低過(guò)高的應(yīng)激反應(yīng)，而此時(shí)往往已達(dá)到深度麻醉，利用麻醉深度監(jiān)測(cè)儀檢測(cè)可發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)靜效果已處在較深的麻醉程度[8-9]。

右美托咪定作為α2腎上腺素受體激動(dòng)藥物之一，具有高選擇性，且在藍(lán)斑核中發(fā)揮主要作用，具有良好的抗焦慮及鎮(zhèn)靜催眠效果[10]。機(jī)體為手術(shù)刺激下，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)會(huì)發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)在藍(lán)斑-交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)與下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸的興奮作用，造成機(jī)體的一系列生理改變[11]；同時(shí)可引起其他不同內(nèi)分泌激素的變化，出現(xiàn)警覺(jué)、興奮、緊張、不安、焦慮等心理表現(xiàn)。右美托咪定在藍(lán)斑核中發(fā)揮鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用[12]；而且右美托咪定所具備的鎮(zhèn)靜作用是獨(dú)特的，類(lèi)似于自然睡眠，可被喚醒；同時(shí)其具有劑量依賴性，對(duì)呼吸系統(tǒng)的抑制作用較低，不影響神經(jīng)功能的監(jiān)測(cè)[13]。藍(lán)斑是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)中的中樞位點(diǎn)，在右美托咪定的影響下可發(fā)揮鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，并且能夠?qū)δI上腺髓質(zhì)興奮與交感神經(jīng)興奮產(chǎn)生抑制作用，減輕交感神經(jīng)活性，能夠明顯降低應(yīng)激反應(yīng)刺激下過(guò)度升高的心率與血壓，進(jìn)而抑制腎上腺素與去甲腎上腺素的合成，最終能夠穩(wěn)定機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)水平，同時(shí)明顯改善心肌缺血，發(fā)揮保護(hù)心血管的作用[14]。其次，右美托咪定能夠選擇性地興奮中樞孤束核突觸后α2受體，引起交感神經(jīng)末梢的突觸前膜α2受體激動(dòng)，阻滯脊髓前側(cè)交感神經(jīng)細(xì)胞引起的沖動(dòng)反應(yīng)，進(jìn)而減輕交感神經(jīng)張力，并且能夠促進(jìn)壓力感受性反射與迷走神經(jīng)心臟反射，對(duì)血漿去甲腎上腺素的合成產(chǎn)生抑制作用，減輕血漿兒茶酚胺水平，進(jìn)而阻滯疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)，利用對(duì)突觸后膜受體的激動(dòng)作用而對(duì)交感神經(jīng)活性產(chǎn)生抑制作用，降低HR與血壓水平[15]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組T2、T3的HR、DBP、SBP水平均高于T1，而研究組無(wú)明顯差異，且研究組T2、T3的HR、DBP、SBP水平均低于對(duì)照組。結(jié)果提示，全憑靜脈麻醉配合右美托咪定能夠有效穩(wěn)定患者的HR、DBP、SBP水平，且麻醉操作方法簡(jiǎn)便、安全、可行性高。傷害性刺激機(jī)體時(shí)，可利用中樞神經(jīng)使之發(fā)揮調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺軸的作用，進(jìn)而增加促腎上腺皮質(zhì)激素的分泌，使皮質(zhì)醇水平升高。所以，皮質(zhì)醇亦可作為反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的敏感指標(biāo)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組T2、T3的血漿去甲腎上腺素、腎上腺素及皮質(zhì)醇水平均高于T1，而研究組無(wú)明顯差異，且研究組T2、T3的血漿去甲腎上腺素、腎上腺素及皮質(zhì)醇水平均低于對(duì)照組。右美托咪定在維持腹式全子宮切除術(shù)中能夠發(fā)揮抑制血漿去甲腎上腺素、腎上腺素及皮質(zhì)醇水平的作用。分析其原因可能與右美托咪定在藍(lán)斑-交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)與下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸的興奮作用中產(chǎn)生抑制作用有關(guān)。并且，右美托咪定在舒芬太尼、咪達(dá)唑侖、丙泊酚及順式阿曲庫(kù)銨等藥物同一麻醉深度的基礎(chǔ)上，能夠有效減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而有助于減少麻醉藥物的用量，提高麻醉質(zhì)量，利于取得良好的手術(shù)效果。本研究結(jié)果表明，全憑靜脈麻醉配合右美托咪定在維持腹式全子宮切除術(shù)中有助于患者血流動(dòng)力學(xué)達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，使麻醉效果較好，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而利于獲得理想的手術(shù)效果。

綜上所述，全憑靜脈麻醉配合右美托咪定在維持腹式全子宮切除術(shù)中能夠有效維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，進(jìn)而減輕應(yīng)激反應(yīng)，可作為簡(jiǎn)便、有效、安全、可行性高的麻醉方法，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

[1]程鵬.鹽酸右美托咪定對(duì)雙腔支氣管插管術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)及應(yīng)激反應(yīng)的影響[J/CD].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2012,6(17):5350-5351.

[2]胡微瀾,韓威利,葉建新.右美托咪定對(duì)全麻下腦功能區(qū)腫瘤切除術(shù)喚醒試驗(yàn)中應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2015,31(5):445-448.

[3]王東昕,劉卓,孫紅,等.右美托咪定對(duì)全憑靜脈麻醉下婦科腹腔鏡手術(shù)丙泊酚用量及血流動(dòng)力學(xué)影響[J].中國(guó)婦幼保健,2014,29(34):5711-5712.

[4]YU Z,WU W,WU X,et al.Protective effects of dexmedetomidine combined with flurbiprofen axetil on remifentanil-induced hyperalgesia:a randomized controlled trial[J].Exp Ther Med,2016,12(4):2622-2628.

[5]董亞兒,孫霞.右美托咪定對(duì)腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)患者效果及應(yīng)激反應(yīng)和血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志,2016,26(11):1015-1017.

[6]鄧超,吳畏.右美托咪定對(duì)全麻剖宮產(chǎn)患者血流動(dòng)力學(xué)及應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].四川醫(yī)學(xué),2015,36(2):191-194.

[7]CHOI J W,JOO J D,KIM D W,et al.Comparison of an intraoperative infusion of dexmedetomidine,fentanyl,and remifentanil on perioperative hemodynamics,sedation quality,and postoperative pain control[J].J Korean Med Sci,2016,31(9):1485-1490.

[8]李前輝,宋紹團(tuán),謝小娟,等.右美托咪定對(duì)子宮切除術(shù)患者TNF-α、IL-2和IL-6濃度的影響[J].中國(guó)婦幼保健,2014,29(19):3194-3196.

[9]DAS A,HALDER S,CHATTOPADHAY S,et al.Effect of two different doses of dexmedetomidine as adjuvant in bupivacaine induced subarachnoid block for elective abdominal hysterectomy operations:a prospective,double-blind,randomized controlled study[J].Oman Med J,2015,30(4):257-263.

[10]姜波.右美托咪定對(duì)全身麻醉子宮切除術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)及應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2016,22(30):28-29.

[11]KARHADE S S,ACHARYA S A,HARNAGALE K.Comparative analysis of epidural bupivacaine versus bupivacaine with dexmedetomidine for vaginal hysterectomy[J].Anesth Essays Res,2015,9(3):310-313.

[12]呂小靜,李剛,劉忠玉,等.右美托咪定對(duì)腹腔鏡全子宮切除手術(shù)患者全身麻醉蘇醒期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及蘇醒質(zhì)量的影響[J].河北醫(yī)藥,2016,38(17):2601-2604.

[13]RAO P B,SINGH N,RAMALINGAM B.Dexmedetomidine-induced atrial premature complex[J].Ann Card Anaesth,2016,19(2):347-350.

[14]LUAN H,ZHANG X,FENG J,et al.Effect of dexmedetomidine added to ropivacaine on ultrasound-guided transversus abdominis plane block for postoperative analgesia after abdominal hysterectomy surgery:a prospective randomized controlled trial[J].Minerva Anestesiol,2016,82(9):981-988.

[15]劉川鄂,宋秀麗,吳述軒.右美托咪定對(duì)腹腔鏡下子宮切除術(shù)患者全麻恢復(fù)期質(zhì)量的影響[J].武漢大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2014,35(2):321-324.