李 楠，陸金帥，張海燕

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)一科，烏魯木齊 830001)

慢性心力衰竭(CHF)是各類心臟疾病的最終結(jié)局，是臨床常見的重癥之一，預(yù)后較差[1]。隨著人口老齡化速度加快，冠心病及其他類型心臟病的患病率不斷增加，CHF發(fā)病率持續(xù)上升。血流動(dòng)力學(xué)改變和心室重構(gòu)是CHF發(fā)生的主要病理過(guò)程，但神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過(guò)度激活在CHF發(fā)生過(guò)程中所起的重要作用也逐漸受到人們的重視[2]。有研究顯示，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及甲狀腺激素與CHF的惡化程度相關(guān)[3-4]。游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)水平與心功能密切相關(guān)，是多種心血管疾病預(yù)后的重要預(yù)測(cè)因子[5-6]。有關(guān)FT3是否與重度CHF患者全因病死率具有相關(guān)性，目前研究尚不多見。本研究旨在探討FT3水平與重度CHF患者預(yù)后的相關(guān)性，為重度CHF患者的早期危險(xiǎn)分層提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2014年4月至2015年1月入院時(shí)的重度CHF患者190例作為研究對(duì)象，根據(jù)入院FT3三分位水平將患者分為FT3<3.45 pmol/L(63例)、3.45～4.71 pmol/L(64例)、>4.71 pmol/L(63例)3組，三分位數(shù)可將數(shù)列劃分為相等的3個(gè)部分，分別為低值、中值、高值部分，這對(duì)于認(rèn)識(shí)總體內(nèi)部構(gòu)成和不同類型有重要作用，是眾多學(xué)者在研究中采取的一種分組方法[7-9]。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) 同意并簽署知情同意書；年齡大于或等于18歲；癥狀性CHF[紐約心臟協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅳ級(jí)]患者。CHF的診斷及治療依據(jù)《慢性心力衰竭診斷治療指南(2007)》[10]；取得6個(gè)月的隨訪資料。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) 原發(fā)甲狀腺疾病(甲狀腺功能亢進(jìn)、亞臨床型甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退、亞臨床型甲狀腺功能減退)；住院前曾服用有可能影響甲狀腺功能的藥物，如胺碘酮等；先天性心臟病，心臟開放性手術(shù)史；其他嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤等病史。

1.3方法

1.3.1實(shí)驗(yàn)室檢查 所有研究對(duì)象于入院時(shí)抽取靜脈血5 mL，采用Sysmex XE5000全自動(dòng)血液分析儀檢測(cè)白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)等血常規(guī)指標(biāo)。采用雅培C16000全自動(dòng)生化分析系統(tǒng)檢測(cè)空腹血糖、血脂、N末端腦鈉尿肽前體(NT-proBNP)等生化指標(biāo)。采用電化學(xué)發(fā)光法(Beckman DXI800電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，美國(guó))測(cè)定血清游離甲狀腺素(FT4)、FT3、促甲狀腺激素(TSH)水平。

1.3.2臨床隨訪 患者出院后每個(gè)月進(jìn)行門診隨訪，隨訪期為6個(gè)月，確認(rèn)患者預(yù)后，事件終點(diǎn)為全因死亡。隨訪結(jié)果為全因死亡65例，存活125例。

2 結(jié) 果

2.1研究對(duì)象一般資料及各FT3水平組患者基線資料比較 本研究共納入研究對(duì)象190例，平均年齡(58.30±10.47)歲；男129例(67.9%)，女61例(32.1%)，吸煙54例(28.4%)，BMI(26.03±3.50)kg/m2，糖尿病77例(40.5%)，高血壓102例(53.7%)，使用β-受體阻滯劑137例(72.1%)，使用利尿藥物133例(70.0%)，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ACEI/ARB)105例(55.3%)，TT3(1.57±0.31)nmol/L，TT4(105.46±30.75)nmol/L，F(xiàn)T3(3.77±0.90)pmol/L，F(xiàn)T4(16.20±2.80)pmol/L，TSH(1.50±0.43)mU/L，NT-proBNP(1 402.00±207.50)pg/mL，全因死亡65例(34.2%)。根據(jù)FT3三分位水平將患者分為3組，F(xiàn)T3<3.45 pmol/L組63例，男45例，平均年齡(58.4±10.1)歲；FT3 3.45～4.71 pmol/L組64例，男43例，平均年齡(58.6±10.8)歲；FT3>4.71 pmol/L組63例，男41例，平均年齡(57.9±10.5)歲。FT3 3.45～4.71 pmol/L組糖尿病患病率(P=0.006)、NT-proBNP值(P<0.01)明顯低于FT3<3.45 pmol/L組和FT3>4.71 pmol/L組。3組研究對(duì)象在年齡、性別、高血壓和高脂血癥患病率，TT3、TT4、FT4和TSH水平，吸煙率，BMI及利尿劑、β受體阻滯劑、ACEI/ARB使用方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2預(yù)測(cè)全因死亡事件發(fā)生的多因素COX回歸分析 主要終點(diǎn)事件應(yīng)用COX回歸模型，把FT3水平和其他傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素(如年齡、性別、糖尿病、高血壓、高脂血癥、吸煙、BMI等)作為自變量，是否發(fā)生全因死亡作為因變量。結(jié)果顯示,FT3 3.45～4.71 pmol/L(HR=0.475，95%CI:1.181～4.631，P=0.019)是全因死亡的獨(dú)立保護(hù)因素，NT-proBNP(HR=1.516，95%CI:1.103～5.443，P<0.01)和糖尿病(HR=2.116，95%CI:1.218～5.652，P=0.021)是全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2。次要終點(diǎn)事件方面，F(xiàn)T3 3.45～4.71 pmol/L(HR=0.567，95%CI:0.198～0.896，P=0.023)是心力衰竭加重住院和因心力衰竭死亡的獨(dú)立保護(hù)因素，NT-proBNP(HR=1.643，95%CI:1.132～5.467，P<0.01)和糖尿病(HR=2.253，95%CI:1.198～5.451，P=0.031)是心力衰竭加重住院和因心力衰竭死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表1 3組基線資料比較

FT3(pmol/L)nβ-受體阻滯劑[n(%)]利尿藥[n(%)]ACEI/ARB[n(%)]TT3(x±s,nmol/L)TT4(x±s,nmol/L)<3.456342(66.7)41(65.1)33(52.4)1.56±0.34104.32±32.523.45～4.716450(78.1)49(76.6)38(59.4)1.53±0.31108.56±30.19>4.716345(71.4)43(68.3)34(54.0)1.61±0.29103.45±29.54P0.2310.3950.0910.1340.453

FT3(pmol/L)nFT3(x±s,pmol/L)FT4(x±s,pmol/L)TSH(x±s,mU/L)NT-proBNP(x±s,pg/mL)<3.45632.6±1.216.3±2.31.5±0.31 426.5±164.3 3.45～4.71643.8±0.915.6±3.11.4±0.51 241.2±231.5>4.71633.8±0.916.6±3.11.6±0.51 541.2±226.3 P<0.010.0810.090<0.001

表2 預(yù)測(cè)心血管事件發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

注：-表示無(wú)數(shù)據(jù)

3 討 論

CHF是心血管疾病致殘或死亡的重要原因之一，目前研究表明，神經(jīng)體液內(nèi)分泌激素是參與形成慢性CHF的重要病理生理機(jī)制[11]。甲狀腺激素作為一種重要的神經(jīng)體液內(nèi)分泌激素，可促進(jìn)心肌蛋白合成，增強(qiáng)心肌收縮力，提高心臟和血管對(duì)腎上腺素的反應(yīng)性，降低周圍血管阻力[12]。有研究顯示，甲狀腺功能異常無(wú)論是甲狀腺功能亢進(jìn)或減退均可導(dǎo)致CHF，且CHF患者亦可出現(xiàn)甲狀腺功能異常[13]。血清中非蛋白結(jié)合形式的FT4，經(jīng)過(guò)循環(huán)或組織脫碘，最終轉(zhuǎn)化為具有生理功能的FT3。心力衰竭患者除存在原發(fā)的甲狀腺功能異常外，因局部組織將FT4轉(zhuǎn)化為FT3能力減弱，更容易出現(xiàn)FT3水平紊亂[14]。那么FT3能否作為重度CHF患者預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)，目前研究較少。

本研究測(cè)定了190例重度CHF患者入院時(shí)FT3水平，隨訪6個(gè)月，觀察終點(diǎn)為全因死亡的發(fā)生。結(jié)果顯示，F(xiàn)T3 3.45～4.71 pmol/L組糖尿病患病率(P=0.006)、NT-proBNP值(P<0.001)明顯低于FT3<3.45 pmol/L組和FT3>4.71 pmol/L組。應(yīng)用COX模型消除其他傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素的混雜作用后，F(xiàn)T3 3.45～4.71 pmol/L是重度CHF患者發(fā)生全因死亡的獨(dú)立保護(hù)因素。本研究與CHEN等[15]研究結(jié)果類似，其通過(guò)檢測(cè)同時(shí)患有2型糖尿病的CHF患者入院時(shí)FT3水平，進(jìn)行為期(6.56±0.18)個(gè)月的隨訪，終點(diǎn)為不良心血管事件的發(fā)生，發(fā)現(xiàn)FT3水平與同時(shí)患有2型糖尿病的CHF患者近期預(yù)后有相關(guān)性。徐海琨等[16]研究發(fā)現(xiàn)，CHF患者血漿FT3與NYHA心功能分級(jí)及左心質(zhì)量指數(shù)密切相關(guān)，同時(shí)對(duì)入組患者進(jìn)行6個(gè)月的隨訪，發(fā)現(xiàn)因心源性因素死亡及因CHF病情加重再次或多次入院治療患者的FT3水平低于存活組。以上2項(xiàng)研究結(jié)果與本研究結(jié)論相似，但其未對(duì)不同CHF程度患者預(yù)后分別進(jìn)行討論。本研究將研究對(duì)象定位為重度CHF患者，該類患者預(yù)后更差，與以上研究不同。上述研究均表明，F(xiàn)T3對(duì)CHF患者的預(yù)后有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，將FT3用于重度CHF患者的危險(xiǎn)分層，有助于對(duì)不同危險(xiǎn)分層的CHF患者采取個(gè)體化治療，提高患者生命質(zhì)量。

目前FT3在影響CHF患者心血管事件的發(fā)生主要存在以下幾點(diǎn)學(xué)說(shuō)：(1)甲狀腺激素可直接刺激心肌蛋白質(zhì)合成，產(chǎn)生生理性肥厚，增強(qiáng)心肌收縮，同時(shí)，通過(guò)直接改變?chǔ)良∏虻鞍字劓湹幕虮磉_(dá)影響心肌舒張速率；(2)改變前后負(fù)荷，降低外周血管阻力，提高心輸出量(CO)，給予正常動(dòng)物T3可增加CO，降低冠狀動(dòng)脈阻力；(3)甲狀腺激素可下調(diào)循環(huán)血的去甲腎上腺素水平，增高心肌細(xì)胞膜上鳥嘌呤核苷酸調(diào)節(jié)蛋白G水平，提高腎上腺素β受體的敏感性[17-19]。但FT3促進(jìn)CHF心血管事件發(fā)生的具體機(jī)制尚不明確，需要進(jìn)一步研究。

越來(lái)越多的證據(jù)表明，F(xiàn)T3水平可能是CHF嚴(yán)重性的標(biāo)志，也可能是導(dǎo)致心血管功能損害的原因,本研究更證實(shí)了這一點(diǎn)。因此,監(jiān)測(cè)FT3水平，對(duì)判斷CHF程度有一定臨床價(jià)值。

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