朱泉玉

(四川省成都市西區(qū)醫(yī)院麻醉科 610000)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病,是嚴重危害人類健康的重要疾病之一[1]。非心臟手術圍術期發(fā)生心臟事件是導致冠心病患者并發(fā)嚴重并發(fā)癥和死亡的重要原因。冠心病患者尤其是老年患者，手術麻醉及圍術期管理存在諸多特殊性與復雜性，有特殊的病理生理特點，組織器官功能衰退，心血管壁增厚、彈性減弱，對麻醉藥物的敏感性增強。外科手術全身麻醉、氣管插管和手術創(chuàng)傷會造成嚴重的應急反應，導致血液急劇波動、心肌耗氧增加等極易引起多種心血管并發(fā)癥[2]。而高血壓、血脂異常等會損害冠心病患者血管內(nèi)皮細胞，使血小板活化、黏附和聚集功能明顯增加，還會導致脂質(zhì)浸潤、血栓形成等，成為誘導冠心病患者心血管事件發(fā)病的關鍵環(huán)節(jié)。右美托咪定是純α2腎上腺素能受體激動劑，被廣泛應用于臨床鎮(zhèn)靜和輔助麻醉，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及抑制交感神經(jīng)興奮的作用，且不會對患者產(chǎn)生呼吸抑制，可明顯減少麻醉藥物的用量。丙泊酚是一種短效麻醉藥物，在臨床上常用于全身麻醉的誘導和維持，具有藥效迅速、平穩(wěn)，停藥后蘇醒快等特點，且不會引起嗜睡、惡心、嘔吐等不良反應，但靜脈給藥后對呼吸及心血管系統(tǒng)有一定的抑制作用，可引起血壓下降、呼吸變淺甚至暫停。由于冠心病的病理、生理特點，患者在全身麻醉手術中容易出現(xiàn)心功能及血小板功能異常，應充分了解麻醉藥物對冠心病患者心功能及血小板功能的影響，因此，提高患者麻醉后恢復質(zhì)量，減少不良反應的發(fā)生，在臨床治療中具有重要意義。本研究選擇在本院手術的冠心病下肢骨折患者84例，分別采用右美托咪定與異丙酚進行麻醉，對比不同時間點的心功能及血小板各項指標的變化，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年2月至2015年7月在本院進行擇期下肢骨折切開復位內(nèi)固定術的84例冠心病患者作為研究對象，隨機分為右美托咪定組(試驗組)和異丙酚組(對照組)，每組各42例。所有患者均符合WHO制定的缺血性心臟病診斷標準，經(jīng)冠狀動脈造影確診為冠心病。試驗組中男23例，女19例；年齡50～72歲，平均(66.53±4.76)歲；冠心病病程8個月至12年，平均(4.23±2.36)年；骨折類型：股骨干骨折18例，脛腓骨骨折8例，股骨頸骨折12例，股骨粗隆骨折4例。對照組中男24例，女18例；年齡53～74歲，平均(67.86±5.41)歲；冠心病病程5個月至11年，平均(4.57±2.63)年；骨折類型：股骨干骨折19例，脛腓骨骨折7例，股骨頸骨折13例，股骨粗隆骨折3例。所有患者均無鎮(zhèn)靜藥物或其他本研究使用藥物過敏史，無嚴重肝腎功能疾病，無心功能嚴重失代償，無凝血功能異常。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級均為Ⅱ級。本研究得到所有患者支持，經(jīng)本院倫理委員會核準。兩組患者基本資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者基本資料比較

1.2排除標準 排除急診手術、心臟手術、局部麻醉手術及合并其他心臟病者。

1.3方法 分別于麻醉誘導前10 min(T1)、泵注麻醉藥物30 min(T2)、停止麻醉藥物泵注120 min(T3)各時間點采集患者外周靜脈血10 mL，分3份存儲于抗凝塑料試管，醫(yī)用離心機(北京時代北利離心機有限公司，型號：DT5-1)-4 ℃，3 000 r/min，離心10 min，取上清液-20 ℃保存，待測血小板血栓素2(TXB2)、顆粒膜蛋白(GMP)、凝血酶原時間(PT)及活化部分凝血活酶時間(APTT)[3]；T1、T2、T3 3個時間點分別用GE VIVID7型彩色多普勒超聲診斷儀進行超聲心動圖(探頭頻率：1.7～3.4 MHz)檢查，監(jiān)測患者的心功能變化，由同一醫(yī)生進行，每項指標測3次，取平均值。

1.4觀察指標 監(jiān)測患者術中平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、心率(HR)、射血分數(shù)(EF)、每搏輸出量(SV)、心輸出量(CO)、心臟指數(shù)(CI)、TXB2、GMP及血小板最大聚集率(PAGmax)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者MAP、CVP、HR監(jiān)測情況比較 見表2。兩組患者的MAP、CVP及HR變化情況比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 兩組患者術中MAP、CVP及HR監(jiān)測情況比較

2.2兩組患者不同時間點心功能各參數(shù)變化情況比較 見表3。兩組患者T1時心功能各項指標變化差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；試驗組T2、T3時EF、SV、CO、CI均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 兩組患者不同時間點心功能各參數(shù)變化情況比較

注：與對照組同一時間點比較,*P<0.05

2.3兩組患者不同時間點TXB2、GMP及PAGmax比較 見表4。兩組T1時TXB2、GMP及PAGmax差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；T2、T3時試驗組TXB2、GMP及PAGmax與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表4 兩組患者不同時間點TXB2、GMP及PAGmax比較

注：與對照組同一時間點比較,*P<0.05

2.4兩組患者不同時間點PT和APTT比較 見表5。兩組患者各時間點PT和AAPTT比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表5 兩組患者不同時間點PT和AAPTT比較

3 討 論

冠心病是老年人群的常見病之一，亦稱缺血性心臟病，這類患者在進行大、中型手術時，極易發(fā)生各種心臟不良事件[4]。普通人群非心臟手術圍術期心臟事件發(fā)生率僅為1.0%～2.0%，但有學者對放置心臟支架的冠心病患者進行非心臟手術，其圍術期心臟并發(fā)癥發(fā)生率高達10.9%[5]。冠心病患者尤其是老年患者，由于受外科手術的應激刺激后，心肌耗氧量大幅提高，而冠狀動脈病變后儲備能力降低，代償機制無法實現(xiàn)，心功能易發(fā)生異常變化。血小板是血栓形成與止血過程的重要參與細胞，其功能異常在冠心病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸中具有重要作用[6-7]。冠心病患者血管內(nèi)皮細胞受到損傷會導致血小板活化、黏附和聚集功能明顯增加，還會導致脂質(zhì)浸潤、血栓形成等。冠心病患者具有特殊的生理、病理特點，其組織器官功能衰退，心血管壁增厚、彈性減弱，對麻醉藥物的敏感性增強。因此，探討全身麻醉藥物對冠心病患者心功能及血小板功能的影響，在臨床治療中具有重要意義。

右美托咪定與異丙酚是臨床常用的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，是一種新型高選擇性α2受體激動劑。右美托咪定通過負反饋機制激活神經(jīng)節(jié)突觸前膜上的α2受體，抑制節(jié)前腎上腺素釋放，降低交感神經(jīng)興奮，并激活神經(jīng)節(jié)突觸后膜上的α2受體，抑制去甲腎上腺素的釋放，降低交感神經(jīng)活性等多種作用[8]。右美托咪定除具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用外，還對心臟具有保護作用，對呼吸抑制作用輕，可降低心肌缺血的發(fā)生率，減輕氣管拔管、插管引起的心血管應激反應，起到保護心肌的作用。相關大鼠試驗表明，右美托咪定可通過改善因冠心病造成的前列腺素I2和血栓素A2失衡，從而起到抑制血小板聚集、釋放及黏附，減少血栓形成[9]。而TXB2是TXA2的降解產(chǎn)物，臨床研究證實，右美托咪定可以通過咪唑啉I1受體激活鳥苷酸環(huán)化酶增加環(huán)磷酸鳥苷，起到抑制血小板聚集的作用[10]。此外，右美托咪定的不良反應是降低患者心率、血壓，反而對冠心病有一定益處[11]。異丙酚是一種烷基酸類短效靜脈麻醉藥物，靜脈給藥后迅速分布全身，40 s后患者即可進入睡眠狀態(tài)。其具有輕微鎮(zhèn)痛和催眠作用，停藥后可迅速蘇醒，具有降低腦代謝、血流量及顱內(nèi)壓的優(yōu)點，但對患者的心血管系統(tǒng)有明顯抑制作用，主要表現(xiàn)為對心肌及血管舒張的抑制作用。此外，異丙酚還表現(xiàn)出劑量相關性呼吸抑制作用[12]。既往研究提示，異丙酚對患者心功能也表現(xiàn)出劑量相關性抑制作用，而大劑量、長時間的右美托咪定對患者心功能均無明顯影響[13]。EF、SV、CO及CI等是衡量心臟功能的指標，如CO、CI代表每分鐘的心臟泵血功能，SV、CO及CI代表心臟整體做功情況。因此，如藥物對心臟功能產(chǎn)生影響，則會對EF、SV、CO及CI產(chǎn)生影響。結(jié)合本研究，試驗組患者在給藥30 min后EF、SV、CO、CI等心功能指標明顯優(yōu)于對照組，維持了患者血流動力學及心功能的相對穩(wěn)定，對患者術中及術后恢復有積極作用。近來有文獻報道，右美托咪定增加了術中出血量，可能與其擴張血管的作用有關[14]，而血小板活化是手術創(chuàng)傷、血管內(nèi)皮細胞受損、膠原蛋白暴露啟動內(nèi)源性凝血所致[15]。血小板是血栓形成過程與止血功能的主要組成細胞，其功能及形態(tài)變化異常在冠心病患者病情的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸中有重要意義。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術中循環(huán)維持并無差異，但對照組患者的TXB2、GMP及PAGmax在T2、T3時較試驗組明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，這可能與右美托咪定減輕了手術創(chuàng)傷所致的應激反應及對心臟的保護作用有關。兩組患者各時間點的PT和APTT比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

綜上所述，右美托咪定在冠心病下肢骨折患者的手術治療中可有效降低對患者心功能的影響，降低血小板聚集、抑制血小板活化，但對PT和APTT無明顯影響。

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