閆 巖,劉樹艷,李淑娟,李俊麗,趙俊榮
(河北省唐山市婦幼保健院耳鼻喉科 063000)
隨著圍生醫(yī)學的發(fā)展,使新生兒尤其是早產(chǎn)兒、極低出生體質(zhì)量兒的存活率大幅度提高,其中呼吸機的使用發(fā)揮了重要作用[1]。大量肺部發(fā)育不佳、呼吸衰竭的患兒得到呼吸支持,危重患兒得到有效救治,與此同時由機械通氣(MV)帶來的氣壓傷、容量傷、氣漏、新生兒呼吸機相關性肺炎(VAP)、聲門狹窄及慢性肺部疾病時有發(fā)生[2-3]。VAP是MV常見的并發(fā)癥之一,其發(fā)病率高,導致撤機困難,住院時間延長,住院費用、病死率增加,成為威脅住院患兒健康的重要危險因素,嚴重影響新生兒的近期和遠期預后[4]。管道清洗消毒不徹底會引發(fā)交叉感染,加強呼吸機管道的消毒與管理有助于降低VAP的發(fā)生率。本研究采用呼吸機管路集中消毒取得了一定成效,現(xiàn)報道如下。
1.1一般資料 選取2014年1月至2016年1月在本院新生兒重癥監(jiān)護中心(NICU)行MV的379例患兒作為研究對象,男186例,女193例,年齡0~28 d,平均(15.1±5.2)d。以2014年1-12月收治的195例患兒作為對照組,2015年1月至2016年1月收治的184例患兒作為試驗組。對照組患兒男95例,女100例,平均年齡(14.9±4.5)d,試驗組患兒男91例,女93例,平均年齡(15.3±5.0)d。兩組患兒性別、年齡等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究獲得本院倫理委員會批準。所有患兒家屬均簽署知情同意書。
1.2納入標準[5]年齡0~28 d;經(jīng)口氣管插管;MV時間≥48 h;住院時間≥5 d;非腦死亡患兒。
1.3VAP的診斷[6-7]經(jīng)氣管插管輔助通氣48 h后出現(xiàn)氣體交換障礙,血氧飽和度下降,需氧量增加;至少連續(xù)2次X線胸片檢查發(fā)現(xiàn)新的或進行性加重的滲出、實變和肺氣腫;下呼吸道分泌物培養(yǎng)陽性。具有以下3種病征,體溫不穩(wěn)定,新出現(xiàn)濃痰或痰性狀改變,氣管分泌物增多或吸痰需求增加,出現(xiàn)呼吸暫停、呼吸急促、鼻翼煽動或伴胸廓凹陷,肺部有干濕啰音,咳嗽,心動過緩或過速。
1.4方法
1.4.1對照組 采用呼吸機管路傳統(tǒng)手工消毒的方法,醫(yī)護人員分拆呼吸機管路,用1∶100多酶清洗液清洗20 min,25 ℃流水沖洗,除垢劑浸泡10 min,置入500 mg/L有效氯消毒液中浸泡30 min。55 ℃干燥柜干燥,包裝,登記。
1.4.2試驗組 采用呼吸機管路全自動消毒的方法,清洗方法與對照組相同,清洗完畢后直接置入全自動清洗機中,實施管路清洗消毒程序。90 ℃干燥,塑封呼吸機螺紋管并實施高溫高壓滅菌[8]。(1)目測法檢測:肉眼觀察清洗消毒后的呼吸機管路及其配件,檢測是否有污染物和干燥通暢[9],符合標準即為合格。(2)細菌檢測法:采用無菌棉簽在螺紋管的開口端環(huán)形向遠端采樣,培養(yǎng)液培養(yǎng),37 ℃培養(yǎng)48 h,進行細菌總數(shù)檢測,細菌數(shù)<20 CFU/m2即為合格。參照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》對發(fā)生VAP的患兒進行細菌鑒定和藥敏試驗分析,細菌鑒定和藥敏試驗分析采用全自動微生物鑒定系統(tǒng)(法國梅里埃,COMPACI VITEK2)。
2.1兩組管路清洗效果比較 見表1。目測法結(jié)果顯示,試驗組管路清洗合格率高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.659,P<0.05);細菌檢測法結(jié)果顯示,試驗組合格率明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=18.513,P<0.05)。
表1 兩組管路清洗效果比較
注:與對照組比較,*P<0.05
2.2兩組MV時間、MV住院時間、VAP、呼吸機使用率比較 見表2。兩組患者在MV時間、MV住院時間和呼吸機使用率方面比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。試驗組VAP發(fā)生率明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=14.513,P<0.05)。
表2 兩組MV時間、MV住院時間、VAP、呼吸機使用率比較
2.3兩組感染病原菌結(jié)果比較 見表3。對照組革蘭陰性菌感染率雖高于試驗組,但差異無統(tǒng)計學意義(χ2=4.240,P>0.05);對照組革蘭陽性菌感染率與試驗組差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.121,P>0.05);對照組真菌感染率雖高于試驗組,但差異無統(tǒng)計學意義(χ2=4.670,P>0.05)。
2.4兩組分離的感染率較高的病原菌耐藥性分析 見表4。選擇感染率較高的鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌進行耐藥性分析。對照組3種病原菌對頭孢哌酮舒巴坦和阿米卡星耐藥性高于試驗組,差異均有統(tǒng)計學意義(χ2=4.840、6.750,P<0.05)。
表3 兩組病原菌感染情況比較[n(%)]
組別n革蘭陽性菌表皮葡萄球菌溶血葡萄球菌金黃色葡萄球菌真菌白色假絲酵母菌念珠菌對照組813(3.7)2(2.5)1(1.2)12(14.8)6(7.4)試驗組352(5.7)1(2.9)1(2.9)1(2.9)1(2.9)P>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05
表4 兩組分離的感染率較高病原菌耐藥性分析[n(%)]
注:與對照組比較,#P<0.05
近年來,我國新生兒病死率逐年降低,這得益于各地NICU及新生兒轉(zhuǎn)運系統(tǒng)的建立,及時采取正確的搶救方法可提高新生兒的搶救成功率。越來越多的患兒接受了MV治療。近年來,VAP的發(fā)生率居髙不下,且逐年上升。VAP的發(fā)生可導致患兒院內(nèi)感染率增髙,撤機時間延長及醫(yī)療費用增加[10]。有研究顯示,VAP在NICU的發(fā)生率為42.8%,其中病死率為16.4%,VAP的發(fā)生增加了患兒住院期間的病死率,延長了住院時間,增加了治療費用[11]。VAP是導致MV治療失敗和影響患兒預后的因素之一,加強預防措施是減少VAP發(fā)生的關鍵。
引起VAP的危險因素很多,包括患兒自身的原因和醫(yī)源性因素。VAP的危險因素包括胎齡與出生時體質(zhì)量、MV時間、有創(chuàng)性操作、體位和醫(yī)務人員配置等[12]。通過多種手段可以針對VAP進行預防,如洗手、早期母乳喂養(yǎng)、H2受體阻滯劑及硫糖鋁的應用、選擇性消化道凈化、加強教育及管理和護理等手段[13]。呼吸機管路污染是導致VAP的重要外源途徑,加強呼吸機管路的清洗消毒可有效減少醫(yī)院感染發(fā)生。本研究采用呼吸機管路集中消毒取得良好效果,通過目測法和細菌檢測法結(jié)果均發(fā)現(xiàn)呼吸機管路集中消毒效果優(yōu)于傳統(tǒng)消毒方法。
呼吸機管路集中消毒采用全自動清洗消毒機,其通過嚴格的程序設置,將消毒干燥、高壓滅菌環(huán)節(jié)規(guī)范化、程序化,對清洗質(zhì)量、消毒效果有良好的保證。全自動清洗消毒機通過加壓噴射口對螺紋管的管腔內(nèi)進行沖洗,旋轉(zhuǎn)噴射臂,均勻噴射到欄框內(nèi)的三通管、集水器、濕化罐、連接管等[14],期間還可用多酶清洗液循環(huán)沖洗,純化水加壓漂洗。全自動清洗消毒機通過程序操作,避免了人工操作的不規(guī)范性,以及人工操作帶入額外的病原菌。病原菌進入下呼吸道,引起肺組織感染導致VAP[15]。本研究比較了對照組和試驗組的常見病原菌感染率,發(fā)現(xiàn)對照組革蘭陰性菌感染率和真菌感染率均高于試驗組,證實呼吸機管路集中消毒確實可明顯降低呼吸機中的病原菌,由此帶來的效果就是試驗組患者VAP發(fā)生率明顯降低。全自動清洗消毒機利用熱力破壞微生物的蛋白質(zhì)、核酸、細胞壁和細胞膜,從而導致其死亡,該殺毒原理不同于抗菌藥物的作用機制,從而可避免耐藥菌殘留。本研究比較了分離菌株(鮑曼不動菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌)的耐藥性,對照組病原菌對頭孢哌酮舒巴坦和阿米卡星耐藥性高于試驗組。
綜上所述,呼吸機管路集中消毒可更好地降低呼吸機管路病原菌殘留,減少VAP發(fā)生率,值得臨床推廣應用。
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