何 晗，劉新君，魏 炯

(四川省巴中市中心醫(yī)院腎內(nèi)科 636000)

急性腎損傷(AKI)是由多種原因引起的腎功能不全，導(dǎo)致毒素蓄積，近年來(lái)，其發(fā)病率和病死率均呈明顯升高趨勢(shì)[1]。有研究顯示，膿毒癥是引起AKI的重要原因，其病死率高達(dá)44%[2]。因此，對(duì)膿毒癥AKI進(jìn)行早期診斷，從而有效進(jìn)行干預(yù)治療，是降低其病死率的關(guān)鍵。有研究顯示，外周血Th17細(xì)胞可作為膿毒癥的早期診斷標(biāo)志物，對(duì)于膿毒癥的診斷具有較高的敏感度和特異度[3]。但外周血Th17細(xì)胞對(duì)膿毒癥AKI的早期診斷效能如何，目前少有相關(guān)研究報(bào)道。本研究通過(guò)觀察膿毒癥及膿毒癥AKI患者外周血Th17細(xì)胞水平，探討外周血Th17細(xì)胞水平在膿毒癥AKI早期診斷中的作用，并指導(dǎo)臨床治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012年8月至2016年8月本院收治的300例膿毒癥患者作為研究對(duì)象，其中男215例，女85例；年齡21～80歲，平均(51.2±10.3)歲。所有患者均滿足2012年膿毒癥國(guó)際診斷與治療指南標(biāo)準(zhǔn)[4]。排除免疫系統(tǒng)疾病、終末期腎臟病、長(zhǎng)期行血液透析及近期使用免疫抑制劑治療的患者。膿毒癥的病因主要包括：肺部感染105例，腹腔感染70例，尿路感染50例，皮膚軟組織感染30例及其他45例。根據(jù)膿毒癥是否并發(fā)AKI，將上述患者分為AKI組(65例)和非AKI組(235例)。AKI組患者均滿足AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)：48 h內(nèi)患者體內(nèi)肌酐升高水平≥26.5 μmol/L或肌酐增加≥基線水平的50%，或尿量持續(xù)6 h內(nèi)<0.5 mL/(kg·h)。根據(jù)急性生理與慢性健康狀況(APACHE Ⅱ)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)AKI組患者按病情嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)。另選取同期在本院體檢的80例健康者作為對(duì)照組。兩組研究對(duì)象在性別、年齡等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；同時(shí)，AKI組與非AKI組在膿毒癥病因方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。該臨床研究獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并嚴(yán)格遵守醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范執(zhí)行。

1.2治療方法 所有膿毒癥患者均參照2008年膿毒癥國(guó)際治療指南標(biāo)準(zhǔn)給予膿毒癥集束化治療，包括抗感染、液體復(fù)蘇、強(qiáng)化胰島素、營(yíng)養(yǎng)及呼吸支持等治療，必要時(shí)給予小劑量糖皮質(zhì)激素及連續(xù)性血液凈化治療。

1.3標(biāo)本采集與檢測(cè) 在取得知情同意的情況下，采集膿毒癥患者治療前后及對(duì)照組血液標(biāo)本。(1)外周血Th17細(xì)胞檢測(cè)：清晨空腹采集膿毒癥患者及對(duì)照組外周靜脈血3 mL，經(jīng)肝素抗凝，1 500 r/min常溫下離心15 min后，采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)Th17細(xì)胞水平，具體操作步驟參照外周血Th17細(xì)胞檢測(cè)相關(guān)參考文獻(xiàn)[5]。(2)白細(xì)胞介素(IL)-17和IL-6：采用ELISA檢測(cè)各組研究對(duì)象外周血IL-17和IL-6水平，嚴(yán)格按試劑盒(武漢博士德生物科技有限公司產(chǎn)品)說(shuō)明書操作。(3)采集外周靜脈血標(biāo)本檢測(cè)血常規(guī)、胱抑素C(Cys C)及其他指標(biāo)。

2 結(jié) 果

2.1各組Th17細(xì)胞、IL-17、IL-6及Cys C水平比較 見表1、圖1。AKI組外周血Th17細(xì)胞、IL-17、IL-6及Cys C水平均明顯高于非AKI組和對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。非AKI組外周血Th17細(xì)胞、IL-17、IL-6水平明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而Cys C水平比較，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 各組Th17細(xì)胞、IL-17、IL-6及Cys C水平比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05；與非AKI組比較，#P<0.05

圖1 不同組間外周血Th17細(xì)胞水平

2.2AKI組患者治療前后外周血Th17細(xì)胞、IL-17、IL-6及Cys C水平比較 見表2。經(jīng)有效治療后，AKI組患者外周血Th17細(xì)胞、IL-17、IL-6及Cys C水平較治療前均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 AKI組患者治療前后Th17細(xì)胞、IL-17、IL-6及Cys C水平比較

注：與治療前比較，*P<0.05

2.3外周血Th17細(xì)胞與IL-17、IL-6、Cys C及APACHE Ⅱ評(píng)分的相關(guān)性分析 對(duì)AKI組患者外周血Th17細(xì)胞與IL-17、IL-6、Cys C及APACHE Ⅱ評(píng)分進(jìn)行相關(guān)分析結(jié)果顯示，外周血Th17細(xì)胞與IL-17、IL-6、Cys C水平及APACHE Ⅱ 評(píng)分均呈明顯正相關(guān)(r=0.81、0.65、0.72、0.76，P<0.01)。

2.4AKI組外周血Th17細(xì)胞的ROC曲線分析 通過(guò)ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，外周血Th17細(xì)胞的曲線下面積(AUC)為0.850(95%CI：0.771～0.912)，截?cái)嘀禐?.4%，敏感度和特異度分別為86.1%和83.5%；IL-17的AUC為0.801(95%CI：0.715～0.895)，截?cái)嘀禐?5.1 ng/L，敏感度和特異度分別為78.2%和79.5%；IL-6的AUC為0.759(95%CI：0.674～0.831)，截?cái)嘀禐?3.2 ng/L，敏感度和特異度分別為70.1%和68.6%；Cys C的AUC為0.783(95%CI：0.701～0.857)，截?cái)嘀禐?.2 mg/L，敏感度和特異度分別為76.5%和74.8%。外周血Th17細(xì)胞AUC、敏感度及特異度均明顯優(yōu)于IL-17、IL-6及Cys C。

3 討 論

膿毒癥是誘發(fā)AKI的重要原因，其主要機(jī)制與內(nèi)毒素、炎癥因子的大量釋放，導(dǎo)致腎損傷有關(guān)[6]。盡管對(duì)膿毒癥AKI發(fā)生的早期認(rèn)識(shí)和治療已取得一定進(jìn)展，但AKI患者的病死率目前仍然較高，其重要原因之一是缺乏有效的早期診斷膿毒癥AKI的生物標(biāo)志物，延誤了最佳的治療時(shí)間窗。傳統(tǒng)的生化標(biāo)志物如SCr、24 h尿量及尿素氮等指標(biāo)雖然臨床應(yīng)用廣泛，但容易受年齡、性別等外界因素的影響，同時(shí)其水平變化較慢，不能早期反映腎功能情況[7]。因此，探索新的早期診斷膿毒癥AKI的標(biāo)志物，是提高膿毒癥AKI患者生存率的關(guān)鍵。

炎性反應(yīng)在膿毒癥的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程中起著關(guān)鍵作用，其中淋巴細(xì)胞是刺激炎性反應(yīng)及調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答的重要效應(yīng)器[8]。根據(jù)細(xì)胞表面分化抗原的不同，T淋巴細(xì)胞分為CD4+和CD8+2個(gè)亞群，其中CD4主要表達(dá)于輔助T細(xì)胞，參與細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，在轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β和IL-6的共同誘導(dǎo)下可分化一種新的淋巴細(xì)胞亞群Th17，其主要分泌IL-17，參與炎性反應(yīng)[9]。Th17細(xì)胞可通過(guò)招募中性粒細(xì)胞，使其激活，抵抗細(xì)菌感染[10]。相關(guān)研究證實(shí)，在膿毒癥及相關(guān)感染性疾病中，其外周血中Th17細(xì)胞水平明顯升高，并且與疾病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，機(jī)體Th17細(xì)胞水平及其功能在極大程度上決定了其患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后情況[11-12]。本研究通過(guò)檢測(cè)各組外周血Th17細(xì)胞水平，結(jié)果顯示，膿毒癥AKI組明顯高于非AKI組和對(duì)照組，表明外周血Th17細(xì)胞水平的升高可能與膿毒癥AKI的發(fā)生有關(guān)。針對(duì)AKI組患者病情給予相應(yīng)治療后，其外周血Th17細(xì)胞水平明顯降低，表明外周血Th17細(xì)胞水平的變化與膿毒癥AKI患者的臨床治療效果密切相關(guān)。進(jìn)一步相關(guān)性分析顯示，外周血Th17細(xì)胞水平與IL-17、IL-6、Cys C及APACHE Ⅱ評(píng)分呈明顯正相關(guān)，即外周血Th17細(xì)胞水平與AKI患者病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)。通過(guò)ROC曲線分析顯示，外周血Th17細(xì)胞水平對(duì)膿毒癥AKI的早期診斷價(jià)值高于IL-17、IL-6及Cys C水平，并且其敏感度和特異度均較高，可更有效地反映早期腎損害。本研究由于膿毒癥AKI樣本量偏少，缺乏足夠說(shuō)服力，同時(shí)存在部分未被納入的AKI患者，可能導(dǎo)致一定的偏倚。此外，由于樣本量的限制，未對(duì)納入的膿毒癥AKI患者的病情嚴(yán)重程度進(jìn)一步分層比較各分組間指標(biāo)的差異。需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，采取多中心聯(lián)合的方式對(duì)外周血Th17細(xì)胞水平在早期診斷膿毒癥AKI的臨床價(jià)值方面做進(jìn)一步研究。

綜上所述，外周血Th17細(xì)胞水平對(duì)早期診斷膿毒癥AKI患者具有較高的敏感度和特異度，可作為膿毒癥AKI早期診斷的新型生物標(biāo)志物。

[1]SLATER M B,GRUNEIR A,ROCHON P A,et al.Identifying high-Risk medications associated with acute kidney injury in critically Ⅲ patients:a pharmacoepidemiologic evaluation[J].Paediatr Drugs,2017,19(1):59-67.

[2]OHNUMA T,UCHINO S.Prediction models and their external validation studies for mortality of patients with acute kidney injury:a systematic review[J].PLoS One,2017,12(1):e0169341.

[3]徐斌，車立新.創(chuàng)傷膿毒癥患者外周血Th17/Treg水平變化及臨床意義[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2013,10(21):2822-2823.

[4]DELLINGER R P,LEVY M M,Rhodes A,et al.Surviving sepsis campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2012[J].Crit Care Med,2013,41(2):580-637.

[5]WINKLER I,PYSZNIAK M,POGODA K,et al.Assessment of Th17 lymphocytes and cytokine IL-17A in epithelial ovarian tumors[J].Oncol Rep,2017,37(5):3107-3115.

[6]何聰，王顯雷，申麗旻，等.參麥注射液聯(lián)合中藥大黃制劑對(duì)膿毒癥急性腎損傷患者炎性遞質(zhì)的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，24(25):2808-2809.

[7]ALLEGRETTI A S,ORTIZ G,KALIM S,et al.Siglec-7 as a Novel Biomarker to Predict Mortality in Decompensated Cirrhosis and Acute Kidney Injury[J].Dig Dis Sci,2016,61(12):3609-3620.

[8]連曉芳，吳志紅，閻書彩，等.膿毒癥休克患者血乳酸和中心靜脈血氧飽和度的變化及意義[J].臨床誤診誤治,2015,28(1):106-107.

[9]王勝，張蕊，王俊鳳，等.Th17細(xì)胞及IL-17在非小細(xì)胞肺癌患者外周血的表達(dá)及臨床意義[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2015,19(23):34-36.

[10]徐原，婁金麗，李寧.調(diào)節(jié)性T細(xì)胞和Th17細(xì)胞在人體器官移植和自身免疫性疾病中的作用[J].標(biāo)記免疫分析與臨床,2010,17(2):130-132.

[11]LI J,LI M,SU L,et al.Alterations of T helper lymphocyte subpopulations in sepsis,severe sepsis,and septic shock:a prospective observational study[J].Inflammation,2015,38(3):995-1002.

[12]張瑩，周小莉.Th17/Treg平衡在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病和治療中的意義[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2015,12(24):48-52.