勾靜雪，劉桂紅，陳 瑤

(北京懷柔醫(yī)院口腔科 101400)

上頜第一恒磨牙是對(duì)人體口頜系統(tǒng)起最重要作用的牙齒，由于這顆“六齡齒”體積最大并且根及根管形態(tài)最復(fù)雜，因此可能是需要最多治療，但臨床上又對(duì)其了解最少的后牙。其根管治療的難點(diǎn)主要是根管系統(tǒng)極為復(fù)雜的近中頰根，了解近中頰根的根管系統(tǒng)對(duì)提高根管治療的質(zhì)量和成功率有重要意義。目前，關(guān)于上頜第一恒磨牙近中頰根根管形態(tài)、數(shù)目的研究很多，但有關(guān)其管間交通的研究很少。為進(jìn)一步了解上頜第一恒磨牙近中頰根的根管交通情況，本研究通過(guò)制作透明牙觀察上頜第一恒磨牙近中頰根的根管交通，希望能為第一磨牙的臨床治療和教學(xué)科研提供參考資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1樣本采集 樣本牙來(lái)源于臨床拔除的上頜第一恒磨牙50顆，要求牙根完整，牙冠缺損少于1/2，根尖完全形成，無(wú)根尖損壞，無(wú)內(nèi)、外吸收，未做過(guò)牙髓治療。置于10%甲醛溶液中，試驗(yàn)前用3%過(guò)氧化氫浸泡數(shù)日，去凈牙槽骨、牙石及牙周膜后，5%次氯酸鈉液浸泡24 h，沖洗、干燥備用。

1.2方法 透明牙的制作：離體牙4%甲醛浸泡24 h固定標(biāo)本后開、拔髓，5.25%次氯酸鈉液中浸泡24 h，每隔4 h輕輕搖動(dòng)或翻動(dòng)標(biāo)本數(shù)次；流水沖洗，室溫干燥；標(biāo)本放入50 mL塑料注射器并吸入碳素墨水浸滿標(biāo)本，以蠟密閉針孔，倒抽后固定保持負(fù)壓狀態(tài)24 h；將標(biāo)本投入3%鹽酸中，鹽酸溶液每天更換，直至大頭針可以刺入牙體內(nèi)，約8 d；流水沖洗標(biāo)本后依次置入75%、95%、100%乙醇中各12 h進(jìn)行脫水；最后標(biāo)本放入水楊酸甲酯液中透明固定，約5 h后透明牙標(biāo)本制成[1-2]。用放大鏡協(xié)助觀察每顆牙的根管交通情況并記錄。

2 結(jié) 果

2.1側(cè)副根管與管間交通的發(fā)生情況比較 見(jiàn)圖1、圖2、表1。

圖1 根中1/3和尖1/3側(cè)副根管

圖2 根頸1/3、中1/3、尖1/3管間交通

部位側(cè)副根管發(fā)生數(shù)(顆)發(fā)生率(%)管間交通發(fā)生數(shù)(顆)發(fā)生率(%)頸1/300.024.4中1/324.4920.0尖1/31737.848.8

圖3 根尖1/3、中1/3回路

部位回路發(fā)生數(shù)(顆)發(fā)生率(%)鈣化段發(fā)生數(shù)(顆)發(fā)生率(%)頸1/300.000.0中1/324.400.0尖1/324.4613.2

圖4 根尖部鈣化段

2.2回路與鈣化段的發(fā)生情況比較 見(jiàn)圖3、圖4、表2。

3 討 論

3.1透明牙法研究根管交通的優(yōu)越性 目前，錐形束CT廣泛應(yīng)用于根管形態(tài)方面的科研，并已成為研究熱點(diǎn)。然而透明牙可以直觀、全面地觀察根管系統(tǒng)的三維形態(tài)，有助于發(fā)現(xiàn)側(cè)支根管、根尖分歧等細(xì)微結(jié)構(gòu)。2013年張治勇等[3]研究證明，透明牙對(duì)管間交通支的顯示明顯高于CBCT。因此，目前透明牙法為觀察根管交通的最佳研究方法。

3.2近中頰根根管交通的復(fù)雜性 上頜第一恒磨牙為臨床治療率較高的牙齒，其治療難點(diǎn)為根管系統(tǒng)極為復(fù)雜的近中頰根[4-5]。近中頰根是一個(gè)存在主根管、側(cè)副根管、管間交通、根尖分歧、根尖分叉、回路等結(jié)構(gòu)的復(fù)雜根管系統(tǒng)，這些部位的根髓難以徹底清除，可能會(huì)殘留組織結(jié)構(gòu)和細(xì)菌。而這些復(fù)雜的結(jié)構(gòu)在根尖區(qū)表現(xiàn)尤為豐富，根管治療失敗的主要原因是根尖部滲漏和微生物的存在。由于近中頰根根尖部交通結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，使之成為難以徹底清理和封閉的區(qū)域。

3.3與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果比較分析 本研究關(guān)于側(cè)副根管、管間交通的發(fā)生率與其他相關(guān)研究結(jié)果相似[5-9]。目前關(guān)于回路的研究較少，2009年意大利SOMMA等[7]通過(guò)顯微CT對(duì)30顆上頜第一磨牙的研究顯示，頸1/3無(wú)回路、有2顆存在根中1/3回路、4顆存在根尖1/3回路；2011年韓國(guó)GU等[8]通過(guò)顯微CT對(duì)110顆上頜第一磨牙的研究顯示，根上、中、下1/3回路各占8.9%、12.9%、7.9%。說(shuō)明回路結(jié)構(gòu)在近中頰根中普遍存在。2009年韓國(guó)PARK等[10]通過(guò)顯微CT對(duì)46顆上頜第一磨牙的研究發(fā)現(xiàn)，近中頰根根頸1/3及根尖1/3均可發(fā)生鈣化段，根頸部鈣化段多發(fā)生在近中頰根第2根管(MB2)，根中1/3無(wú)鈣化段發(fā)生。

3.4對(duì)根管治療的指導(dǎo)意義 由于一部分近中頰根的副根管其走行彎曲扭轉(zhuǎn)，或有許多側(cè)副根管相互交織，造成根管壁粗糙不均，易形成臺(tái)階，這些結(jié)構(gòu)可導(dǎo)致根管角度發(fā)生明顯變化，使器械很難到達(dá)根尖，也易對(duì)根管銼產(chǎn)生一定導(dǎo)向作用而造成根管壁側(cè)穿、斷針等并發(fā)癥。提示在臨床操作中,考慮疏通副根管重要性的同時(shí)應(yīng)注意有一部分上頜第一磨牙近中頰根的副根管可能鈣化、扭曲，利用現(xiàn)有手段很難擴(kuò)通，不宜過(guò)分進(jìn)行疏通。對(duì)于這部分不能疏通的根管，可考慮采用加強(qiáng)化學(xué)沖洗消毒、改進(jìn)充填技術(shù)等方法。另外，回路很難通過(guò)根管預(yù)備清理，但這部分交通可以通過(guò)嚴(yán)密的根管充填封閉，而如果根管充填不嚴(yán)密則這些隱蔽部位尤其是根尖1/3區(qū)的回路可引起根管感染。根頸部的鈣化段會(huì)導(dǎo)致根管遺漏，提示在改良開髓后仍未找到MB2時(shí)還應(yīng)在MB2可能發(fā)生的位置做多次少量磨切，逐層尋找MB2，在最大保存髓底組織的前提下盡量避免遺漏根管；根尖部的鈣化段使根管預(yù)備常無(wú)法到達(dá)根尖，易使根尖殘留牙髓和細(xì)菌導(dǎo)致感染。由于以上諸多因素可同時(shí)存在，最終易導(dǎo)致治療失敗。此時(shí)，可考慮對(duì)近中頰根采用截根術(shù)。2010年美國(guó)DEGERNESS等[11]研究發(fā)現(xiàn)，外科根尖切除最低的位置是在距根尖3.6 mm處，這樣可以暴露峽區(qū)，便于操作者很好地清理此區(qū)。然而不同地區(qū)和民族的人群其牙體形態(tài)存在一定差異[12-13]，同一地區(qū)的人群牙體長(zhǎng)度指標(biāo)亦存在差異[14]，本研究及相關(guān)研究均表明，根管交通在根尖1/3多而復(fù)雜。因此，臨床醫(yī)生在做截根術(shù)時(shí)應(yīng)先評(píng)估患者的根長(zhǎng)，將截根的最佳位置定在根尖1/3與根中1/3交界處較為科學(xué)。

綜上所述，側(cè)副根管在根尖1/3發(fā)生率最高，管間交通多發(fā)生在根中1/3，其次是根尖1/3，個(gè)別根管管間交通極為復(fù)雜，可形成網(wǎng)狀交通和回路。根尖區(qū)由于根管交通支、管間吻合及根管側(cè)支變化豐富，以及根尖1/3根管可發(fā)生鈣化段等因素，使根管預(yù)備常無(wú)法到達(dá)根尖。這些因素均可導(dǎo)致殘髓炎及慢性根尖周炎發(fā)生。這時(shí)，還需根尖手術(shù)進(jìn)一步治療，根尖切除的位置宜選在根尖1/3與根中1/3交界處。

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