王 凱，相元翠，栗浩然

(1.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科 650000；2.河南省鄭州市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科 450000)

患者剖宮產(chǎn)術(shù)后由于血液處于高凝狀態(tài)及長時(shí)間臥床，可導(dǎo)致下肢深靜脈血栓(DVT)[1]。DVT是由于血液流速緩慢、凝結(jié)異常引發(fā)的血液回流障礙，誘因包括大手術(shù)后、臥床、創(chuàng)傷后等造成肢體活動(dòng)受限，癥狀為患肢壓痛、腫脹、淺靜脈擴(kuò)張等，并發(fā)癥包括皮炎、壞疽、靜脈曲張等[2]，可引發(fā)肺栓塞及深靜脈血栓綜合征，病情危急可致猝死[3]。低分子肝素鈣(LMWH)為常用抗凝藥物，比普通肝素起效快、不良反應(yīng)少，常用于下肢、脊柱大手術(shù)后及剖宮產(chǎn)術(shù)后對DVT的預(yù)防及治療[4]。D-二聚體是在凝血酶和纖溶酶作用下，纖維蛋白轉(zhuǎn)變生成的產(chǎn)物，其水平與患者凝血功能及纖溶反應(yīng)密切相關(guān)，可作為指導(dǎo)治療的輔助指標(biāo)和預(yù)后評估指標(biāo)[5]。本研究探討LMWH治療剖宮產(chǎn)術(shù)后DVT對凝血功能指標(biāo)及D-二聚體水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年9月至2016年6月鄭州市中心醫(yī)院收治的200例剖宮產(chǎn)患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各100例。觀察組患者年齡25～42歲，平均(34.72±4.15)歲；產(chǎn)次1～3次，平均(1.72±0.43)次；孕周33～41周，平均(37.13±2.08)周；體質(zhì)量57～82 kg，平均(69.10±5.42)kg。對照組患者年齡24～42歲，平均(35.08±4.10)歲；產(chǎn)次1～4次，平均(1.76±0.51)次；孕周33～40周，平均(37.08±2.15)周；體質(zhì)量59～83 kg，平均(70.06±5.54)kg。兩組患者基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)鄭州市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準(zhǔn)。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)患者行剖宮產(chǎn)術(shù)后經(jīng)確診未發(fā)生DVT；(2)患者依從性較好，臨床資料齊全；(3)患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并心、肝、腎及凝血系統(tǒng)等功能異常者；(2)嚴(yán)重高血壓者及近期出現(xiàn)腦出血者；(3)有血栓病史者；(4)患者本身為過敏體質(zhì)或?qū)λ盟幬镞^敏；(5)近期服用過抗凝類藥物者；(6)低血小板者；(7)自身免疫系統(tǒng)疾病者[6]。

1.3方法 術(shù)后兩組患者均給予相同的常規(guī)處理，包括：(1)監(jiān)測并記錄患者心率等體征，每次15 min；(2)定時(shí)檢查出血及感染情況，并給予對癥治療，每6小時(shí)一次；(3)定時(shí)輔助或叮囑家屬幫助患者翻身，每2小時(shí)一次；(4)指導(dǎo)患者營養(yǎng)飲食，多食用新鮮蔬菜、水果及易消化食物，避免食用油炸、辛辣食物。觀察組患者在此基礎(chǔ)上給予LMWH(河北常山生化藥業(yè)有限公司，4100AXa U/支，國藥準(zhǔn)字H20063910)治療，皮下注射，每天2次，期間應(yīng)結(jié)合患者血壓、心率等指標(biāo)調(diào)整LMWH實(shí)際用量。兩組均以14 d為1個(gè)療程。

1.4觀察指標(biāo) (1)血栓發(fā)生率：①記錄患者是否出現(xiàn)下肢壓痛、腫脹、淺靜脈擴(kuò)張等癥狀，并行超聲檢查。②儀器采用彩色多普勒超聲診斷儀(西門子，型號Sonoline Premimer)，于術(shù)前、術(shù)后7 d和術(shù)后14 d對每位患者檢查一次下肢，以靜脈管腔內(nèi)信號消失或血流充盈、缺損為診斷標(biāo)準(zhǔn)，判定血栓形成。(2)凝血功能指標(biāo)和D-二聚體水平檢測：①患者均于術(shù)前、術(shù)后7 d和術(shù)后14 d各采集3 mL靜脈血，放入抗凝管；②儀器采用Sysmex CA510全自動(dòng)血凝儀，對凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)、纖維蛋白原(Fbg)水平進(jìn)行檢測，其中D-二聚體水平采用免疫濁度法測定。(3)血小板計(jì)數(shù)(PLT)測定：①患者均于術(shù)前、術(shù)后7 d和術(shù)后14 d各采集3 mL靜脈血離心分離血漿，采用貝克曼庫爾特LH 750/LH 755全自動(dòng)血液分析儀對PLT進(jìn)行測定[7]。(4)藥物不良反應(yīng)情況：記錄觀察組患者是否出現(xiàn)注射部位血腫、陰道出血量增加等不良反應(yīng)。

2 結(jié) 果

2.1兩組血栓發(fā)生情況比較 見表1。術(shù)后7 d觀察組患者血栓發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后14 d觀察組和對照組患者血栓發(fā)生率分別為2.00%和9.00%，觀察組患者血栓發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2兩組治療前后凝血功能指標(biāo)比較 見表2。兩組患者術(shù)前各項(xiàng)凝血功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后7 d和術(shù)后14 d，觀察組患者PT、APTT和TT明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者Fbg比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3兩組D-二聚體水平比較 見表3。兩組患者術(shù)前D-二聚體水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后7 d，兩組患者D-二聚體水平明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者術(shù)后14 d D-二聚體水平比術(shù)后7 d降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后7 d和術(shù)后14 d，觀察組患者D-二聚體水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組血栓發(fā)生情況比較[n(%)]

表2 兩組治療前后凝血功能指標(biāo)比較

注：與對照組同期比較，*P<0.05

表3 兩組D-二聚體水平比較

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.05；與同期對照組比較，#P<0.05；與同組術(shù)后7 d比較，△P<0.05

2.4兩組患者PLT比較 見表4。兩組患者術(shù)前PLT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后7 d，兩組患者PLT明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組患者術(shù)后14 d PLT比術(shù)后7 d明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后7 d和術(shù)后14 d，觀察組患者PLT明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組患者PLT比較

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.05；與同期對照組比較，#P<0.05；與同組術(shù)后7 d比較，△P<0.05

2.5藥物不良反應(yīng)情況 觀察組患者未見注射部位血腫、陰道出血量增加等藥物不良反應(yīng)。

3 討 論

DVT是靜脈回流障礙造成的血液凝結(jié)成塊，若血栓脫落可隨血液流動(dòng)，若進(jìn)入肺部引發(fā)肺栓塞可致死亡[8]。DVT為剖宮產(chǎn)術(shù)后的并發(fā)癥之一。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率不斷增高，術(shù)后DVT的預(yù)防和治療引發(fā)大家關(guān)注。

LMWH由普通肝素解聚和純化得到，在DVT等疾病的抗凝治療中得到廣泛應(yīng)用[9]。《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》[10]推薦LMWH應(yīng)用于DVT的早期及長期治療，具有不良反應(yīng)少、起效快等優(yōu)點(diǎn)。有研究指出，D-二聚體在DVT病理過程中起到關(guān)鍵作用，可作為預(yù)防DVT、指導(dǎo)治療的輔助檢查標(biāo)志物，且有檢測方便、經(jīng)濟(jì)的優(yōu)點(diǎn)[5]。D-二聚體為在活化因子作用下與纖維蛋白發(fā)生交聯(lián)，并激活纖溶系統(tǒng)被其水解，生成纖維蛋白降解產(chǎn)物碎片并經(jīng)交聯(lián)而形成的降解產(chǎn)物[11]。由于D-二聚體的生成只與凝血酶及纖溶酶有關(guān)，因此其水平升高反映體內(nèi)凝血纖溶反應(yīng)活躍，若水平持續(xù)增加，為血栓形成預(yù)警[12]。本研究中，術(shù)后7 d兩組患者D-二聚體水平均明顯高于術(shù)前，提示剖宮產(chǎn)術(shù)后，患者由于血液高凝、內(nèi)皮受損和血流障礙，體內(nèi)凝血纖溶反應(yīng)增加；觀察組在術(shù)后14 d時(shí)D-二聚體水平較術(shù)后7 d明顯降低，與術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，體現(xiàn)機(jī)體內(nèi)抗凝纖溶反應(yīng)歸于正常；術(shù)后7 d和術(shù)后14 d指標(biāo)均低于對照組，反映了LMWH的有效抗凝作用。

本研究結(jié)果顯示，由于剖宮產(chǎn)術(shù)后患者血管內(nèi)皮受損，術(shù)后7 d兩組患者PLT均明顯高于術(shù)前；觀察組在術(shù)后14 d時(shí)較術(shù)后7 d明顯降低，但與術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，體現(xiàn)機(jī)體內(nèi)抗凝反應(yīng)趨于正常；術(shù)后7 d和術(shù)后14 d該指標(biāo)均低于對照組，反映了LMWH的有效抗凝作用。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后7 d和14 d，觀察組的PT、APTT和TT均明顯高于對照組，表明LMWH可有效緩解患者凝血情況。彩色多普勒超聲為診斷和監(jiān)測DVT的常用手段，具有準(zhǔn)確度高等優(yōu)點(diǎn)，可為診斷提供客觀依據(jù)[13]。本研究經(jīng)超聲檢查，觀察組在術(shù)后14 d血栓發(fā)生率為2.00%，明顯低于對照組的9.00%，兩組血栓發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。同時(shí)觀察組患者治療期間未見注射部位血腫、陰道出血量增加等不良反應(yīng)，說明應(yīng)用LMWH治療安全可靠。與李瓊敏[6]的研究結(jié)果一致。提示LMWH對改善凝血功能、降低血栓發(fā)生率有良好療效，可有效預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后DVT形成。

綜上所述，對剖宮產(chǎn)患者應(yīng)用LMWH治療，可有效改善凝血指標(biāo)，降低D-二聚體水平，緩解血小板聚集，起到較好的抗凝血作用，有效預(yù)防血栓，且不良反應(yīng)較少。但對于其具體作用機(jī)制及安全性，仍有待更多大樣本、多中心、大規(guī)模的長期研究加以驗(yàn)證。

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