馮建科，邢 亮，魏 偉，楊 蒙，王車江

(河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院燒傷科，石家莊 050031)

重度燒傷的早期救治主要以搶救生命為主，難以兼顧手足深度創(chuàng)面修復(fù)[1]。早期切痂植皮手術(shù)能夠使患者燒傷部位早期愈合，減少瘢痕產(chǎn)生，及早恢復(fù)燒傷部位的正常功能[2]。燒傷切痂植皮術(shù)屬應(yīng)激反應(yīng)，患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的感染、發(fā)熱、功能障礙等并發(fā)癥[3]。血必凈是新研制的一種中藥靜脈針劑，可以拮抗內(nèi)毒素，并抑制內(nèi)源性炎性反應(yīng)介質(zhì)失控釋放，具有良好的抗感染作用[4]。本研究觀察血必凈輔助治療燒傷切痂植皮術(shù)對患者血清C反應(yīng)蛋白(CRP)與降鈣素原(PCT)的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年3月至2017年3月本院收治的重度以上燒傷患者96例，將所有患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各48例。觀察組男29例，女19例；平均年齡(33.47±4.21)歲；燒傷面積為52%～80%體表面積(TBSA)，平均(68.43±5.71)%TBSA。對照組男31例，女17例；平均年齡(34.52±4.36)歲；燒傷面積為53%～80%TBSA，平均(67.95±5.84)%TBSA。兩組患者性別、年齡、燒傷面積等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)入院后所有患者均診斷為重度以上燒傷，符合《燒傷康復(fù)治療指南(2013版)》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)兩組患者均接受燒傷切痂植皮術(shù)治療；(3)伴有手足部2～3度燒傷；(4)燒傷前無代謝性疾病，心、肝、腎、肺等臟器功能正常；(5)患者及家屬均自愿參與研究，簽署知情同意書，獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)肢體燒傷達(dá)Ⅳ度，需采取截肢手術(shù)；(2)存在重大免疫缺陷；(3)入院30 d死亡。

1.3方法

1.3.1手術(shù)方法 患者全身麻醉后取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾手術(shù)區(qū)域，針對不同程度創(chuàng)面采取相應(yīng)措施，如深2度創(chuàng)面無需止血帶，主要進(jìn)行削痂；3度創(chuàng)面仍主要進(jìn)行削痂，但要采用止血帶結(jié)扎肢體近端。將手術(shù)者分為兩組，分別負(fù)責(zé)對患者一側(cè)上肢與對側(cè)下肢進(jìn)行削痂。對術(shù)區(qū)采用生理鹽水與醋酸氯己定溶液進(jìn)行反復(fù)沖洗。用滾軸取皮刀將深2度創(chuàng)面壞死組織削去，至可見新鮮創(chuàng)面基底，滲血均勻，用腎上腺素紗布加壓創(chuàng)面基底，止血8 min左右，若仍有出血，給予電凝與縫扎止血；3度創(chuàng)面給予切痂，經(jīng)壞死痂皮邊緣用電刀向深部分離至深筋膜淺層，將所有壞死組織去除，期間如遇出血，行電凝止血，包扎紗布，將止血帶松開，再次止血。用生理鹽水與碘伏沖洗創(chuàng)面，將人工真皮支架浸泡于生理鹽水，取出后進(jìn)行適當(dāng)裁剪，清創(chuàng)后的創(chuàng)面用真皮支架覆蓋，并縫合固定。切痂創(chuàng)面覆蓋生物敷料，固定。術(shù)后由2名主治醫(yī)師評估手足創(chuàng)面術(shù)區(qū)敷料是否產(chǎn)生異味、滲濕程度，確定更換時(shí)間。初次打開敷料時(shí)，真皮支架若存在血凝塊，小心清除。患者傷后3～4周行第2次手術(shù)，將外層硅膠膜去除，內(nèi)層真皮支架血管化良好，呈紅色濕潤狀，切取刃厚皮，將創(chuàng)面完整覆蓋，縫合固定邊緣，加壓包扎，術(shù)后第8天換藥。

1.3.2藥物治療 兩組患者常規(guī)應(yīng)用抗菌藥、抗休克治療，針對性處理創(chuàng)面，同時(shí)予以營養(yǎng)支持。如靜脈注射頭孢他啶(華北制藥河北華民藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20063824)1克/次，2次/天，每次間隔8 h。觀察組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用血必凈注射液治療(天津紅日藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20040033)，每次100 mL，2次/天，連續(xù)治療1周。

1.4觀察指標(biāo) 分別于用藥前，用藥3、7 d取患者外周靜脈血4 mL，經(jīng)肝素抗凝后送實(shí)驗(yàn)室檢查，其中檢查指標(biāo)包括CRP、PCT、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、尿素氮(BUN)、肌酸激酶(CK)、肌酐(Cr)、前清蛋白(PA)。同時(shí)，治療期間密切觀察兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，如過敏反應(yīng)、血液學(xué)改變、消化道反應(yīng)等。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者CRP與PCT水平比較 見表1。治療前，兩組患者血清CRP與PCT水平相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療3、7 d后，觀察組患者血清CRP與PCT水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2兩組患者AST與ALT水平比較 見表2。治療前，兩組患者血清AST與ALT水平相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療3、7 d后，觀察組患者血清AST與ALT水平均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3兩組患者BUN與CK水平比較 見表3。治療前，兩組患者血清BUN與CK水平相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療3、7 d后，觀察組患者血清BUN與CK水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4兩組患者Cr與PA水平比較 見表4。治療前，兩組患者血清Cr與PA水平相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療3、7 d后，觀察組患者血清Cr水平明顯低于對照組，而PA水平明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者CRP與PCT水平比較

2.5不良反應(yīng) 對照組患者出現(xiàn)消化道反應(yīng)2例，發(fā)生率為4.17%；觀察組患者出現(xiàn)消化道反應(yīng)1例，血液學(xué)變化2例，發(fā)生率為6.38%。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組患者AST與ALT水平比較

表3 兩組患者BUN與CK水平比較

表4 兩組患者Cr與PA水平比較

3 討 論

CRP是一種急性反應(yīng)物質(zhì)，是機(jī)體受到炎性反應(yīng)性刺激時(shí)肝細(xì)胞合成的急性時(shí)相蛋白，CRP是反映全身炎性反應(yīng)程度的重要指標(biāo)[6]。PCT是一種糖蛋白，包含16個(gè)氨基酸，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)嚴(yán)重細(xì)菌等感染、膿毒癥和多臟器功能衰竭時(shí)，其在血漿中的水平會(huì)明顯升高，血清PCT水平與體內(nèi)感染程度呈正相關(guān)，反映了機(jī)體內(nèi)全身炎性反應(yīng)的活躍程度[7-8]。本研究結(jié)果顯示，治療3、7 d后，觀察組患者血清CRP、PCT水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明血必凈注射液可有效降低體內(nèi)炎性因子水平，抑制過度炎性反應(yīng)。這可能與血必凈注射液主要成分為紅花、丹參、川芎嗪、芍藥、當(dāng)歸、原兒茶醛等有關(guān)。有研究認(rèn)為該藥可化淤解毒，能清除體內(nèi)炎癥介質(zhì)與細(xì)胞因子，減低內(nèi)毒素水平，起到調(diào)節(jié)免疫機(jī)制、抗細(xì)菌毒素、改善微循環(huán)的作用，從而緩解器官功能損傷[9-10]。早期血必凈的應(yīng)用能夠?qū)χ行粤＜?xì)胞蛋白酶進(jìn)行抑制，避免炎性反應(yīng)過度[11]；同時(shí)減少氧自由基的釋放，以免超氧化物歧化酶過度消耗，達(dá)到保護(hù)機(jī)體器官功能的作用。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，治療3、7 d后，觀察組患者血清CRP、PCT、AST、ALT、BUN、CK及Cr水平均明顯低于照組，而PA明顯高于對照組。表明血必凈注射液可有效促進(jìn)血液循環(huán)，減輕肝腎等臟器功能損傷，促進(jìn)患者康復(fù)。其中PA屬于非特異性宿主防御物質(zhì)，能夠?qū)⒏腥酒陂g釋放至血液中的有毒代謝物質(zhì)清除，不斷消耗，故水平逐漸降低。PA在燒傷或手術(shù)后明顯降低，尤其是感染發(fā)生后。本研究應(yīng)用血必凈注射液治療燒傷切痂植皮術(shù)患者可明顯降低內(nèi)毒素水平，減少血液中有毒物質(zhì)，進(jìn)而減少PA的消耗。這主要是因?yàn)檠貎糁饕煞种屑t花性溫、味辛，歸心、肝二經(jīng)，具有活血祛淤、行氣止痛之功效；丹參味苦、微寒，亦歸心、肝經(jīng)，可通經(jīng)止痛、涼血消癰[12]；芍藥可解痙攣、鎮(zhèn)痛；當(dāng)歸性辛、味甘，其功效在于抑制急性毛細(xì)血管通透性、慢性損傷，改善血液循環(huán)[13]。此外，兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重的過敏反應(yīng)、血液學(xué)改變等不良反應(yīng)，證實(shí)血必凈治療燒傷患者安全可行，可用于防治術(shù)后并發(fā)癥，保護(hù)患者機(jī)體功能。

綜上所述，血必凈治療燒傷切痂植皮術(shù)后患者，可明顯降低血清CRP與PCT水平，抑制體內(nèi)炎性反應(yīng)，促進(jìn)血液循環(huán)，減輕臟器功能損傷，促進(jìn)患者康復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]李廷，王晨，程大勝，等．人工真皮支架早期修復(fù)特重?zé)齻肿闵疃葎?chuàng)面[J]．第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，37(1)：1-4．

[2]徐風(fēng)瑞，何明武．燒傷膿毒癥休克期創(chuàng)面切痂手術(shù)與延期手術(shù)的臨床對照研究[J]．海軍醫(yī)學(xué)雜志，2016，37(2)：143-146．

[3]王大龍，張海山，鄭觀榮，等．右美托咪定對大面積燒傷患者靜脈全身麻醉切痂植皮術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的影響[J]．中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2014，24(20)：73-76．

[4]范智凌，謝玉國，曾慶湖．血必凈注射液對重度燒傷合并內(nèi)毒素血癥早期器官功能保護(hù)療效觀察[J]．陜西中醫(yī)，2015，36(1)：31-33．

[5]馬啟海．早期切痂植皮術(shù)對老年燒傷患者并發(fā)癥預(yù)防及生存質(zhì)量改善的效果[J]．中國老年學(xué)雜志，2011，31(10)：1908-1909．

[6]王艷，劉穎，葛艷玲，等．血清降鈣素原及C反應(yīng)蛋白檢測在早期診斷燒傷患者感染中的應(yīng)用價(jià)值[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23(14)：3558-3560．

[7]羅念容，王麗，衡玉鈺，等．燒傷早期伴發(fā)膿毒癥患者血清PCT、hs-CRP和IL-6表達(dá)水平及臨床意義[J]．檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2016，13(23)：3320-3322．

[8]LAVRENTIEVA A,PAPADOPOULOU S,KIOUMIS J,et al.PCT as a diagnostic and prognostic tool in burn patients.Whether time course has a role in monitoring sepsis treatment[J].Burns,2012,38(3):356-363.

[9]董天皞，張桂萍，董凱，等．血必凈注射液治療膿毒癥作用機(jī)制的研究進(jìn)展[J]．中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2016，23(5)：554-557．

[10]李國春，勇超．探討血必凈注射液對嚴(yán)重?zé)齻颊咝菘似诓l(fā)膿毒癥的效果[J]．中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2014，16(3)：540-541．

[11]張軍，張宏峰，薛宏斌，等．血必凈注射液對重度燒傷患兒早期各器官功能的保護(hù)及拮抗應(yīng)激作用研究[J]．中國全科醫(yī)學(xué)，2014，17(11)：1266-1270．

[12]唐紀(jì)文，林秀娟，陳國勝，等．血必凈注射液聯(lián)合持續(xù)血液凈化治療重癥膿毒癥的效果及對患者血清IL-6、TNF-α水平影響[J]．河北醫(yī)學(xué)，2014，20(7)：1113-1115．

[13]方凱，王曉玲．血必凈注射液對多器官功能障礙綜合征的臨床作用研究[J]．中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，33(2)：205-207．