何 斌，王詠梅

(重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院：1.骨科；2.手術(shù)室 402760)

疼痛是一種令人不愉快的感覺和情緒上的感受，伴有實(shí)質(zhì)上或潛在的組織損傷，是一種主觀感受[1]。不同個體之間對相同強(qiáng)度的疼痛刺激敏感性不一，這種在疼痛刺激出現(xiàn)時身體感受到疼痛的能力，即為疼痛敏感性。高疼痛敏感性個體一般表現(xiàn)出更低的疼痛閾限和耐受閾限，對相同的物理刺激產(chǎn)生更強(qiáng)烈的疼痛和不愉快體驗。臨床研究中，慢性腰痛和放射性腿痛伴隨日?；顒庸δ苷系K，常由各種腰椎退行性疾病(DLD)引起，例如腰椎間盤突出、腰椎椎管狹窄、腰椎滑脫等[2-4]。有研究表明，疼痛敏感性可能是那些退變性腰椎管狹窄患者癥狀嚴(yán)重程度的一個決定性因素[5]。此外，由于疼痛感知和傳導(dǎo)的差異，疼痛敏感性增加也可影響手術(shù)療效。盡管疼痛敏感性評估意義重大，但試驗性疼痛敏感性評估手段在臨床上受儀器設(shè)備、操作人員、費(fèi)用的制約。而通過體感誘發(fā)電位或機(jī)械性刺激測定疼痛敏感性，無法監(jiān)測痛覺閾值降低的情況，受試者由于要遭受額外的疼痛刺激也不樂意參與疼痛敏感性測定。在此背景下，RUSCHEWEYH等[6]設(shè)計了1份無創(chuàng)性的疼痛敏感性問卷(PSQ)，已在健康個體和慢性疼痛患者中證明是一種有效評估疼痛敏感性的工具，并在臨床中證實(shí)。考慮PSQ評估疼痛敏感性可能預(yù)測腰椎手術(shù)后療效，因此，本研究通過分析PSQ獲取的疼痛敏感性評分與DLD患者手術(shù)效果的關(guān)系，探究疼痛敏感性是否對手術(shù)療效有影響，以期作出客觀評價，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年12月至2016年4月收治、隨訪的100例DLD患者作為研究對象，所有患者都有明顯的腰痛或下肢放射性疼痛，伴有不同程度的神經(jīng)癥狀或間歇性跛行。所有患者均行腰椎DR片、CT和MRI明確腰椎退行性變，癥狀、體征和影像學(xué)相吻合。排除非DLD、精神異?；蚝喜⑵渌不家鹧忍弁吹幕颊?。PSQ得分<6.5分作為A組(58例)、PSQ得分≥6.5分作為B組(42例)，接受經(jīng)腰椎后路椎間融合、內(nèi)固定治療。A組男25例，女33例；年齡41～72歲，平均(47.78±6.62)歲；其中腰椎間盤突出23，退變性腰椎滑脫15例，腰椎椎管狹窄20例；視覺模擬評分(VAS評分)(5.03±1.05)分，PSQ評分(4.41±0.97)分，Oswestry功能障礙指數(shù)問卷(ODI)評分(38.19±3.56)分；平均病程(11.42±5.58)個月；手術(shù)節(jié)段：單節(jié)段38例，雙節(jié)段17例，三節(jié)段3例。B組男20例，女22例；年齡42～67歲，平均(48.24±6.24)歲；其中腰椎間盤突出18例，退變性腰椎滑脫15例，腰椎椎管狹窄9例；VAS評分(5.98±0.97)分，PSQ評分(6.87±0.43)分，ODI評分(49.98±7.98)分；平均病程(9.71±4.31)個月；手術(shù)節(jié)段：單節(jié)段30例，雙節(jié)段10例，三節(jié)段2例。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 全部病例的診治均獲醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，所有患者常規(guī)行腰椎正側(cè)位、雙斜位、動力位DR片、CT和MRI檢查。手術(shù)前均簽署知情同意書?；颊呷「┡P位，術(shù)前C臂定位。采取腰部后正中入路，顯露責(zé)任椎間隙相鄰椎體棘突、椎板、椎間關(guān)節(jié)及橫突，植入脊柱后路內(nèi)固定器椎弓根螺釘(蘇州欣榮博爾特醫(yī)療器械有限公司)，椎管、側(cè)隱窩、神經(jīng)根通道減壓，癥狀側(cè)椎間隙切開椎間盤纖維環(huán)，摘除髓核，搔刮相鄰椎體終板達(dá)軟骨下骨，用髓核鉗及小刮匙清理椎間盤、髓核組織及軟骨終板。自體椎體附件骨制成碎骨粒，予慶大霉素浸泡后充填于n-HA/PA66 Cage(四川國納科技有限公司)內(nèi)，將部分絞碎自體骨碎骨粒植入椎間隙內(nèi)并打壓、壓實(shí)，植入Cage，其后緣距椎體后緣約0.5～1.0 cm。安放椎弓根釘棒，C型臂透視證實(shí)Cage及椎弓根螺釘位置滿意并調(diào)整釘棒固定螺釘加壓，鎖緊螺釘。清創(chuàng)，清點(diǎn)用物，沖洗傷口，切口留置引流管，逐層閉合切口并包扎。

1.3術(shù)后處理 床上行腰部、四肢肌肉舒縮功能訓(xùn)練，引流低于50 mL/d予以拔除，手術(shù)后7 d戴胸腰段支具逐步下床鍛煉。

1.4評價指標(biāo) 手術(shù)前、后進(jìn)行腰部和(或)腿部VAS評分，手術(shù)前、后ODI評分。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)效果 100例患者手術(shù)后隨訪8～16個月，平均隨訪(11.0±2.3)個月，手術(shù)后切口均甲級愈合，椎間植骨于手術(shù)后6個月前后位及動力位DR或三維CT證實(shí)達(dá)到融合。

2.2兩組患者手術(shù)前、手術(shù)后末次隨訪VAS、ODI評分結(jié)果比較 見表1。由表1可見，手術(shù)前和末次隨訪兩組患者VAS、ODI評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；手術(shù)后末次隨訪兩組分別與同組手術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3兩組不同DLD類型亞組手術(shù)前及末次隨訪相關(guān)指標(biāo)測定結(jié)果比較 見表2。腰椎間盤突出、腰椎滑脫及腰椎管狹窄3個亞組手術(shù)前ODI及PSQ評分B組均高于A組，兩組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。腰椎間盤突出：手術(shù)前VAS評分、末次隨訪ODI評分，B組均高于A組，兩組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；而末次隨訪VAS評分兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。腰椎滑脫：手術(shù)前VAS評分、末次隨訪VAS和ODI評分兩組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。腰椎管狹窄：手術(shù)前VAS評分、末次隨訪VAS和ODI評分兩組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組患者手術(shù)前、手術(shù)后末次隨訪VAS、ODI評分結(jié)果比較分)

注：與同組手術(shù)前同一項目比較，*P<0.05

表2 兩組不同DLD類型亞組手術(shù)前及末次隨訪相關(guān)指標(biāo)測定結(jié)果比較分)

組別腰椎滑脫手術(shù)前VAS評分手術(shù)前ODI評分PSQ評分末次隨訪VAS評分末次隨訪ODI評分A組4.79±1.2937.13±3.364.34±0.782.15±0.6416.60±4.88B組5.61±0.8446.93±8.516.80±0.382.45±1.0620.20±6.48P0.061<0.001<0.0010.2790.094

組別腰椎管狹窄手術(shù)前VAS評分手術(shù)前ODI評分PSQ評分末次隨訪VAS評分末次隨訪ODI評分A組5.51±1.1237.44±2.464.29±0.952.46±1.1412.78±4.02B組5.81±0.9054.33±5.006.84±0.212.57±0.5916.00±6.93P0.596<0.001<0.0010.7400.307

3 討 論

對于DLD，越來越多的研究證實(shí)后路減壓融合固定手術(shù)可以減輕患者腰部和下肢疼痛，改善患者腰部功能障礙程度，手術(shù)后ODI、VAS評分均明顯改善，獲得滿意的臨床療效[3-4,7]。但這些研究都沒有考慮疼痛敏感性與臨床療效的關(guān)系。

RUSCHEWEYH等[6]基于日常生活情況的疼痛強(qiáng)度評級，開發(fā)了一種PSQ，用于評估疼痛敏感性，并且在354例受試者中證實(shí)了PSQ的可靠性，在47例健康受試者中驗證了PSQ評分結(jié)果。PSQ評分與試驗性疼痛強(qiáng)度評分明顯相關(guān)(r=0.56，P<0.05)，但與疼痛閾值無關(guān)(r=0.03)。KIM等[5]在1項94例退行性腰椎管狹窄導(dǎo)致的腰背痛、腿痛患者的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，PSQ評分與背痛、腿痛和ODI評分明顯相關(guān)。由此表明PSQ可以是健康受試者的疼痛強(qiáng)度評級程序的簡單替代，并且使PSQ成為用于臨床和試驗性疼痛研究的非常有前途的工具。PSQ調(diào)查通?？梢栽?0余分鐘內(nèi)完成，且沒有任何相關(guān)的倫理問題。因此，PSQ可以是評估手術(shù)前癥狀嚴(yán)重程度的有用工具，并預(yù)測脊柱手術(shù)后療效。

本研究結(jié)果顯示，手術(shù)前VAS評分和ODI評分、手術(shù)后末次隨訪VAS評分和ODI評分A、B兩組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明相對于低疼痛敏感性來說，高疼痛敏感性對DLD手術(shù)后患者的腰腿疼痛癥狀和日常生活功能障礙程度影響較大。本組資料不論A組還是B組手術(shù)前后VAS、ODI評分比較均明顯改善，說明不管是手術(shù)前后，疼痛敏感性對患者的腰腿疼痛癥狀和功能障礙程度都有影響，也說明PSQ可用于預(yù)測DLD手術(shù)的療效，這與KIM等[5]研究結(jié)果一致。臨床上某種程度上可以評估疼痛敏感性不同個體引起的疼痛程度的一致性，以及疼痛敏感性不同的患者其他手術(shù)后療效的評估和預(yù)測，給予疼痛的個體化治療，比如：超前鎮(zhèn)痛、聯(lián)合鎮(zhèn)痛，以改善患者的疼痛癥狀，提高患者生活質(zhì)量。

盡管兩組一般資料按DLD類型比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但是按DLD類型亞組分析，3個亞組PSQ評分及手術(shù)前ODI評分B組均高于A組，兩組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。再次說明，不論何種DLD類型，疼痛敏感性對患者手術(shù)前功能障礙均有一定程度的影響。因此，手術(shù)前改善患者功能障礙程度，針對個體增加痛閾、降低疼痛敏感性，值得引起臨床重視和研究。

本研究結(jié)果顯示，腰椎間盤突出患者較腰椎滑脫和腰椎管狹窄不同的是，手術(shù)前VAS評分、末次隨訪ODI評分，B組均高于A組，兩組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。其主要原因是，該組患者以下肢根性疼痛為主，而后兩組主要是以腰痛為主，根性癥狀限于神經(jīng)根分布區(qū)域，較敏感，而竇椎神經(jīng)受刺激疼痛在腰骶部較分散。疼痛殘留存在引起的癥狀、患者日常生活活動功能障礙程度，疼痛敏感性對腰椎間盤突出亞組患者手術(shù)前后的疼痛、日?；顒庸δ艿榷加幸欢ǔ潭鹊挠绊憽６鴮τ谘祷摵脱倒塥M窄患者，手術(shù)前VAS評分、末次隨訪VAS和ODI評分，雖然B組均略高于A組，但兩組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。說明減壓融合固定手術(shù)可以減輕腰椎退行性病變患者的疼痛癥狀，改善患者腰部功能障礙程度，PSQ對VAS及ODI評分有部分影響，對于退變引起腰痛為主的患者，在解除神經(jīng)壓迫、融合固定穩(wěn)定腰椎的情況下，疼痛敏感性對后2個亞組的影響較小，也可能與后2個亞組樣本量的大小有關(guān)。

綜上所述，雖然手術(shù)前、后兩組患者手術(shù)療效均明顯，但相對于低疼痛敏感性，高疼痛敏感性對DLD手術(shù)后患者的腰腿疼痛癥狀和日常生活功能障礙程度影響更大。

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