王麗萍,邵春紅,范 會，金 炎

(山東大學附屬省立醫(yī)院檢驗科，濟南 250021)

呼吸道感染是兒科常見疾病，具有多發(fā)性和反復發(fā)作的特點。由于兒科用藥的局限性，臨床醫(yī)生常根據(jù)經(jīng)驗用藥，忽視病原菌培養(yǎng)和藥敏分析的臨床價值。隨著抗菌藥物的廣泛應用，加之部分抗菌藥物使用不規(guī)范，使感染病原菌的耐藥性不斷增強，給臨床治療帶來更大的困難。了解兒童呼吸道感染病原菌的分布與耐藥變化，對指導臨床合理用藥至關重要。本研究對本院門診和住院患兒送檢的10 222例呼吸道標本進行培養(yǎng)和鑒定，分析病原菌的分布和耐藥性變化，為臨床抗菌藥物的合理使用提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1菌株來源 收集本院2013-2016年住院部及門診所有14歲及以下患兒的呼吸道標本進行分離培養(yǎng)，同一患者多次分離同一菌株不重復計入統(tǒng)計范圍。

1.2質控菌株 肺炎鏈球菌(ATCC 49619)、流感嗜血桿菌(ATCC 49247)、大腸埃希菌(ATCC 25922)、金黃色葡萄球菌(ATCC 25923)和銅綠假單胞菌(ATCC 27853)均購于原衛(wèi)生部臨床檢驗中心。

1.3儀器與試劑 細菌鑒定及藥敏試驗采用的VITEK MS全自動快速微生物質譜檢測系統(tǒng)，VITEK2 Compact全自動微生物鑒定與藥敏分析儀(包括配套的GN、GP鑒定卡與藥敏卡)均為法國生物-梅里埃公司產(chǎn)品。用于鑒定肺炎鏈球菌及其他鏈球菌耐藥性的青霉素E-Test試驗條也為法國生物-梅里埃公司產(chǎn)品。血平板、萬古巧克力平板、M-H等平板和抗菌藥物紙片均為英國Oxoid公司產(chǎn)品。頭孢噻肟/克拉維酸、頭孢他啶/克拉維酸和頭孢硝噻吩紙片為美國BD公司產(chǎn)品。

1.4方法

1.4.1分離鑒定 試驗菌株的鑒定參照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》[1]及VITEK2 Compact全自動微生物鑒定藥敏分析儀和VITEK MS全自動快速微生物質譜檢測系統(tǒng)的儀器標準操作程序進行操作。

1.4.2藥敏試驗 按美國臨床和實驗室標準化委員會推薦的紙片擴散法(K-B法)進行，結果判斷依據(jù)美國臨床和實驗室標準化協(xié)會(CLSI)2016年版標準。金黃色葡萄球菌采用VITEK2 Compact 儀器法進行藥敏試驗，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)的判定依據(jù)CLSI 2016年版標準。K-B法結果顯示對苯唑西林不敏感的肺炎鏈球菌采用青霉素E試驗條測試其最低抑菌濃度(MIC)。

1.4.3超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的判定 采用頭孢噻肟(CTX，30 μg)、頭孢噻肟/克拉維酸(CTX/CLAV，30 μg/10 μg)、頭孢他啶(CAZ，30 μg)、頭孢他啶/克拉維酸(CAZ/CLAV，30 μg/10 μg)進行藥敏試驗，藥敏試驗抑菌環(huán)直徑相差5 mm時判定為ESBLs陽性。

1.5統(tǒng)計學處理 采用WHNOET 5.6軟件進行統(tǒng)計分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1病原菌分布 10 222例標本經(jīng)培養(yǎng)、分離和鑒定，分離出2 136株病原菌，陽性率為20.90%，革蘭陰性菌1 247株(58.38%)，其中流感嗜血桿菌244株(11.42%)，銅綠假單胞菌193株(9.04%)，大腸埃希菌192株(8.99%)，肺炎克雷伯菌175株(8.19%)，鮑曼不動桿菌127株(5.95%)，嗜麥芽窄食單胞菌84株(3.93%)，陰溝腸桿菌70株(3.28%)，卡他莫拉菌69株(3.23%)，其他革蘭陰性桿菌93株(4.35%)；革蘭陽性球菌871株(40.78%)，其中肺炎鏈球菌598株(28.00%)，金黃色葡萄球菌229株(10.72%)，β溶血鏈球菌34株(1.59%)，星座鏈球菌5株(0.23%)，咽峽炎鏈球菌3株(0.14%)，化膿性鏈球菌2株(0.09%)；真菌18株(0.84%)，其中白色假絲酵母菌11株(0.51%)，其他假絲酵母菌4株(0.19%)，曲霉菌3株(0.14%)。最常見的病原菌依次為肺炎鏈球菌598株(28.00%)，流感嗜血桿菌244株(11.42%)，金黃色葡萄球菌229株(10.72%)，銅綠假單胞菌193株(9.04%);真菌感染主要是白色假絲酵母菌11株(0.51%)。

2.22013-2016年檢出率居前6位的致病菌分布情況 見表1。2013-2016年肺炎鏈球菌檢出率明顯高于其他菌株，2015年達7.89%，高于2013年的4.51%，2014年的5.81%和2016年的5.62%；流感嗜血桿菌的檢出率逐年增高；大腸埃希菌的檢出率逐年降低；銅綠假單胞菌前3年檢出率逐年降低，2016年明顯升高；2013年肺炎克雷伯菌檢出率最高，達2.64%。

2.3各年齡段患兒檢出6種致病菌的分布情況 見表2。肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌隨著年齡增長檢出率逐年升高，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌隨著年齡增長檢出率逐年降低，金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌在1個月至3歲患兒檢出率最高。

表1 2013-2016年檢出率居前6位的致病菌分布情況[n(%)]

表2 各年齡段患兒檢出6種致病菌的分布情況[n(%)]

2.4主要致病菌耐藥表型檢出情況 244株流感嗜血桿菌檢出β-內(nèi)酰胺酶陽性菌株141株，陽性率為57.79%；從229株金黃色葡萄球菌檢出MRSA 52株，陽性率為22.71%；從192株大腸埃希菌檢出ESBLs菌株105株，陽性率為54.69%；從175株肺炎克雷伯菌檢出ESBLs菌株75株，陽性率為42.86%。

2.5主要革蘭陽性球菌耐藥性分析 見表3。革蘭陽性球菌871株(40.78%)，其中肺炎鏈球菌檢出率最高，其次是金黃色葡萄球菌。肺炎鏈球菌對紅霉素、克林霉素和四環(huán)素的耐藥率較高，均在85.0%以上，對青霉素G和左氧氟沙星比較敏感，未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素、利奈唑胺的菌株。金黃色葡萄球菌對青霉素G、紅霉素和克林霉素的耐藥性較高，均在70.0%以上，對利福平和喹諾酮類比較敏感，未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素、利奈唑胺的菌株。

表3 主要革蘭陽性球菌耐藥性分析(%)

續(xù)表3 主要革蘭陽性球菌耐藥性分析(%)

注：-表示無數(shù)據(jù)

表4 流感嗜血桿菌耐藥性分析(%)

2.6革蘭陰性桿菌耐藥性分析

2.6.1流感嗜血桿菌耐藥性分析 見表4。在1 247株(58.38%)革蘭陰性桿菌中，流感嗜血桿菌檢出率最高，其次是銅綠假單胞菌、大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌。流感嗜血桿菌除對紅霉素和復方磺胺甲噁唑耐藥率較高外，對其他測試抗菌藥物均比較敏感，β-內(nèi)酰胺酶陽性菌株對所有抗菌藥物的耐藥率均高于β-內(nèi)酰胺酶陰性菌株。

2.6.2常見革蘭陰性桿菌耐藥性分析 見表5。銅綠假單胞菌對左氧氟沙星、妥布霉素和哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率較低，均在5.0%以下，對其他測試的抗菌藥物也比較敏感，對亞胺培南和美羅培南耐藥率分別為12.4%和11.6%。大腸埃希菌對1、2代頭孢、氨芐西林、哌拉西林、頭孢噻肟耐藥率較高，對碳青霉烯類、阿米卡星具有較高的敏感性，耐藥率均在10.0%以下。

表5 常見革蘭陰性桿菌耐藥性分析(%)

注：-表示無數(shù)據(jù)

3 討 論

呼吸道感染是兒童最常見的感染性疾病，定期進行呼吸道標本的培養(yǎng),分析其病原菌及耐藥情況，對臨床合理使用抗菌藥物具有重要意義。本文分析了10 222例門診和住院部患兒呼吸道標本的培養(yǎng)結果，分離出2 136株病原菌，陽性率為20.90%。分離菌株以革蘭陰性桿菌[1 247株(58.38%)]為主，這可能與頭孢菌素等廣譜抗菌藥物在兒科大量使用，條件致病菌成為主要致病菌有關。其次是革蘭陽性球菌[871株(40.78%)]、真菌[18株(0.84%)]。主要致病菌占前6位的依次為肺炎鏈球菌[598株(28.00%)]、流感嗜血桿菌[244株(11.42%)]、金黃色葡萄球菌[229株(10.72%)]、銅綠假單胞菌[193株(9.04%)]，與張海瓊等[2]報道的排序有明顯差異。表明兒童呼吸道感染的病原菌分布和構成在不同地區(qū)、不同時期存在很大差異，還可能與呼吸道標本的質量和培養(yǎng)方法等多種因素有關。真菌感染主要以白色假絲酵母菌[11株(0.51%)]為主，檢出的部分菌株也可能為呼吸道定植菌而非致病菌，但廣泛使用抗菌藥物殺滅了敏感菌株，同時也會破壞正常菌群，導致真菌大量繁殖，臨床應引起重視。

本院兒童呼吸道感染病原菌流行特點從時間分布顯示，2013-2016年肺炎鏈球菌的檢出率明顯高于其他菌株，2015年檢出率達到7.89%，占2015年陽性菌株的35.30%。流感嗜血桿菌的檢出率逐年增高，大腸埃希菌檢出率逐年降低，其他菌株差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。從年齡分布顯示，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌新生兒時期檢出率最高，隨著年齡的增長檢出率逐年降低，肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌隨著年齡的增長檢出率逐年升高，金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌在1個月至3歲兒童檢出率最高，與張冰等[3]報道基本一致，臨床上可以根據(jù)該分布特點經(jīng)驗用藥。

革蘭陽性球菌感染主要以肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌為主，兩種病原菌對萬古霉素、利奈唑胺最敏感，此次分析未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株，對左氧氟沙星也比較敏感。由于左氧氟沙星對兒童軟骨發(fā)育有影響，阻礙了其在兒科的使用，利奈唑胺和萬古霉素可作為兒童革蘭陽性球菌感染的最后選用藥品。肺炎鏈球菌是兒童社區(qū)獲得性呼吸道感染最常見的病原菌，據(jù)WHO統(tǒng)計，全球每年有400～500萬兒童死于肺炎,占兒童總病死率的25%～33%[4]。青霉素是治療肺炎鏈球菌的有效藥物，本組數(shù)據(jù)顯示，青霉素耐藥率較低，且青霉素對肝腎功能影響較小，所以可作為兒童呼吸道感染的首選藥物。金黃色葡萄球菌中MRSA檢出率為22.71%,稍高于馬玲[5]的報道，但比成人MRSA的檢出率較低，與馬富艷等[6]報道一致。

革蘭陰性桿菌感染主要以流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為主。流感嗜血桿菌β-內(nèi)酰胺酶陽性率為57.79%，明顯高于龍珊珊等[7]的報道，因此，青霉素類治療流感嗜血桿菌感染時必須有藥敏試驗結果支持。此外，該菌對頭孢噻肟、頭孢他啶和美羅培南有較高的敏感性，臨床上可以選擇用藥。銅綠假單胞菌對頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林和哌拉西林/他唑巴坦具有較好的抗菌活性，可作為臨床首選藥物，對阿米卡星、妥布霉素和左氧氟沙星也比較敏感，但因其影響軟骨發(fā)育和具有耳腎毒性，限制了對兒童的使用[8]。近年來，銅綠假單胞菌對碳青霉烯類耐藥率明顯上升，藥敏試驗結果顯示，本院患兒銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南耐藥率分別為12.40%和11.60%,低于CHINET監(jiān)測網(wǎng)的耐藥率[9]。大腸埃希菌對亞胺培南、美羅培南、阿米卡星、厄他培南具有較高的敏感性，耐藥率均在10.00%以下，說明碳青霉烯類、氨基糖苷類對大腸埃希菌具有良好的抗菌活性，臨床上可根據(jù)藥敏試驗結果合理選擇用藥。本院兒童呼吸道感染中肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的耐藥率較高，除阿米卡星和左氧氟沙星因限制在兒童中的使用而保持較高的耐藥率外，其他多種抗菌藥物的耐藥率均偏高，碳青霉烯類藥物也達20.00%以上，這可能與本院2013年肺炎克雷伯菌感染暴發(fā)有一定關系。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的ESBLs陽性率較高，分別為54.69%和42.86%，略低于范寧等[10]的報道，但明顯高于全國水平[11-12]。產(chǎn)ESBLs菌株耐藥嚴重，臨床上治療上述兩種細菌感染時，應注意產(chǎn)酶菌株的發(fā)生及對β-內(nèi)酰胺類藥物廣泛耐藥的問題，同時，醫(yī)院應采取有效措施控制ESBLs的院內(nèi)傳播與流行。

綜上所述，兒科呼吸道感染病原菌復雜，細菌的多重耐藥給臨床治療帶來很大的困難。建議兒科和微生物實驗室應加強聯(lián)系，對細菌耐藥變化情況進行跟蹤監(jiān)測，及時掌握細菌耐藥機制與變遷，有助于指導臨床醫(yī)生經(jīng)驗用藥，也有助于耐藥菌株的監(jiān)測。

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