祝鵬宇，武 丹，郭文海，范程欣，劉彥麟，聶文婷，周 琛

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001)

肩關(guān)節(jié)周圍炎簡(jiǎn)稱肩周炎，是關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷、退行性改變引起的關(guān)節(jié)囊及其周圍組織的慢性無菌性炎癥。中醫(yī)稱“肩凝癥”“漏肩風(fēng)”，屬痹證范疇[1]。該病如果不及時(shí)治療，會(huì)出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛進(jìn)行性加重、活動(dòng)度減小甚者出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)粘連，嚴(yán)重影響患者的日常工作和生活。循經(jīng)遠(yuǎn)取動(dòng)法是以中醫(yī)傳統(tǒng)的經(jīng)絡(luò)理論為基礎(chǔ)，在“經(jīng)脈所過，主治所及”的理論指導(dǎo)下采用經(jīng)絡(luò)辨證，對(duì)患病部位施以遠(yuǎn)端取穴針刺治療，對(duì)緩解肩周炎局部疼痛及活動(dòng)障礙等癥狀可起到即時(shí)的效果。體外沖擊波療法(Extracorporeal shock wave thera-py,ESWT)作為一種新興的無創(chuàng)性非手術(shù)治療方法，在治療創(chuàng)傷性疾病和肌腱末端病等疾病中取得了滿意的效果，同時(shí)對(duì)疼痛、軟組織損傷和肩周炎等具有較好的治療作用。其中，肩周炎是通過美國(guó) FDA 認(rèn)證的第2 個(gè)可以用 ESWT 治療的疾病[2]。本研究將循經(jīng)遠(yuǎn)取動(dòng)法結(jié)合體外沖擊波療法與循經(jīng)遠(yuǎn)取動(dòng)法、體外沖擊波療法的臨床療效進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究全部病例均來自2016年1月—2017年10月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院針灸二科門診、治未病中心門診及大慶普濟(jì)中醫(yī)醫(yī)院針灸科門診等3個(gè)中心，總數(shù)為60例，其中男性患者23例，女性患者37例，病變?cè)谧髠?cè)肩關(guān)節(jié)者25例，右側(cè)肩關(guān)節(jié)者35例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將不同時(shí)間就診的患者隨機(jī)分為循經(jīng)遠(yuǎn)取動(dòng)法組、沖擊波組和循經(jīng)遠(yuǎn)取動(dòng)法結(jié)合體外沖擊波聯(lián)合治療組(下稱聯(lián)合治療組)。循經(jīng)遠(yuǎn)取動(dòng)法組20例，其中男8例，女12例，年齡40～68歲，平均年齡(51.70±7.74)歲，病程最短1個(gè)月，最長(zhǎng)13個(gè)月，平均病程(6.00±3.45)月，左肩9例，右肩11例；沖擊波組20例，其中男7例，女13例，年齡42～65歲，平均年齡(49.90±6.01)歲，病程最短0.5個(gè)月，最長(zhǎng)12個(gè)月，平均病程(5.48±3.16)月，左肩8例，右肩12例；聯(lián)合治療組20例，其中男8例，女12例，年齡41～68歲，平均年齡(51.30±7.04)歲，病程最短1個(gè)月，最長(zhǎng)12個(gè)月，平均病程(5.83±3.01)月，左肩8例，右肩12例。3組年齡、性別、病程比較均無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)2005年的肩關(guān)節(jié)周圍炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合肩周炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在40～80歲之間；③有肩部疼痛病史；④肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；⑤經(jīng)過X線及其它相關(guān)檢查確無其它發(fā)現(xiàn)；⑥病程<16個(gè)月者；⑦簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①由頸椎病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心臟疾病等其他疾病引發(fā)肩痛者；②腦血管合并肩手綜合征者；③合并有精神疾患、糖尿病、高血壓等嚴(yán)重心血管疾病、感染性疾病及腫瘤患者；④孕婦；⑤凝血功能障礙或帶有心臟起搏器者；⑥嚴(yán)重肝腎功能不全者；⑦肩關(guān)節(jié)X線檢查骨質(zhì)異常者；⑧存在針刺禁忌癥患者；⑨皮膚潰爛、肌腱及筋膜急性損傷、關(guān)節(jié)液有滲漏者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)

①依從性差者；②患者因疾病加重不能繼續(xù)接受治療者；③主動(dòng)提出結(jié)束治療者。

2 治療方法

2.1 循經(jīng)遠(yuǎn)取動(dòng)法組

2.1.1 分型方法 根據(jù)肩部疼痛位置與經(jīng)絡(luò)循行的關(guān)系分為5型[4]。手太陰型:疼痛部位以肩前穴(經(jīng)外奇穴)為主，相當(dāng)于手太陰經(jīng)循行區(qū)域；手陽明型:疼痛部位在肩手太陽經(jīng)脈的外側(cè)，以肩髃穴處為主，相當(dāng)于手陽明循行區(qū)域；手少陽型:疼痛部位在肩髃穴的稍后方，以肩髎穴為主，相當(dāng)于手少陽經(jīng)循行區(qū)域；手太陽型:疼痛部位在肩背部，以臑俞穴為主，相當(dāng)于手太陽經(jīng)循行區(qū)域；混合型:疼痛部位兼見二型以上者。

2.1.2 治療方法 循經(jīng)遠(yuǎn)取動(dòng)法取穴：手太陰經(jīng)型取魚際穴；手陽明經(jīng)型取合谷穴；手少陽經(jīng)型取中渚穴；手太陽經(jīng)型取后溪穴；混合型則根據(jù)疼痛部位辨經(jīng)取上述腧穴。

循經(jīng)遠(yuǎn)取動(dòng)法按照上述不同經(jīng)脈病變選取不同腧穴。常規(guī)局部消毒后，使用0.35 mm×40 mm無菌針灸針，垂直刺入皮膚約25～35 mm，小幅度捻轉(zhuǎn)針體至得氣，囑患者同時(shí)做前屈與后伸、外展與內(nèi)收、外旋與內(nèi)旋等動(dòng)作活動(dòng)患側(cè)肩關(guān)節(jié)，活動(dòng)范圍以患者能夠忍受為度，日后可逐漸加大活動(dòng)量和活動(dòng)范圍。每日1次，每次留針20 min，7日為一療程，共治療2個(gè)療程。

2.2 沖擊波組

體外沖擊波治療使用瑞士STORZ醫(yī)用放射式?jīng)_擊波治療儀MP100型。刺激點(diǎn)以痛點(diǎn)為主，對(duì)準(zhǔn)喙突、結(jié)節(jié)間溝、肩峰下滑膜囊等痛點(diǎn)部位，先用低頻治療(1.5 bar，10 Hz)，逐步加大以患者耐受為度(頻率加到13～15 Hz左右)，每個(gè)疼痛點(diǎn)沖擊300～500次，用以上頻率按照肌肉走向、疼痛部位和肌腱進(jìn)行沖擊波治療，一般治療激發(fā)次數(shù)在2 500～3 000次左右為度，沖擊次數(shù)可根據(jù)病情增減，每周2次，共治療4次。

2.3 循經(jīng)遠(yuǎn)取動(dòng)法結(jié)合體外沖擊波聯(lián)合治療組

本組結(jié)束循經(jīng)遠(yuǎn)取動(dòng)法治療后，再進(jìn)行體外沖擊波治療。循經(jīng)遠(yuǎn)取動(dòng)法治療方法同循經(jīng)遠(yuǎn)取動(dòng)法組，體外沖擊波治療方法同沖擊波組。

3 療效觀察

3.1 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

3.1.1 疼痛評(píng)定 采用Melzack(1987)設(shè)計(jì)的簡(jiǎn)化McGill疼痛量表(SF-MPQ)[5]進(jìn)行評(píng)估,由疼痛分級(jí)指數(shù)(PRI)、視覺模擬評(píng)分法(VAS)、現(xiàn)時(shí)疼痛強(qiáng)度(PPI)3部分組成。

3.1.1.1 PRI評(píng)分 包括11項(xiàng)感覺項(xiàng)(跳痛、刺痛、刀割痛、銳痛、痙攣牽扯痛、絞痛、熱灼痛、持續(xù)固定痛、脹痛、觸痛和撕裂痛)和4項(xiàng)情感項(xiàng)(軟弱無力、厭煩、害怕和受罪折磨人)，每項(xiàng)疼痛程度分為4級(jí)，無、輕度、中度、重度分別對(duì)應(yīng)0、1、2、3分，最后得出疼痛分級(jí)指數(shù)總分，得分越高疼痛越重。

3.1.1.2 VAS評(píng)分 具體做法是：在紙上劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號(hào)，表示疼痛的程度。

3.1.1.3 PPI評(píng)分 PPI為一種口述分級(jí)評(píng)分。0分為無痛，1分為輕度痛(偶爾因疼痛引起煩惱)，2分為中度痛(常引起煩惱，但克制可以忍受)，3分為重度痛(克制只能忍受部分疼痛)，4分為劇烈痛(疼痛較重，常引起呻吟)，5分為難以忍受的痛(呻吟不止，甚至想結(jié)束生命)。

3.1.2 功能評(píng)定 選用關(guān)節(jié)活動(dòng)度(Range of motion，ROM)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[6]用量角器測(cè)量肩關(guān)節(jié)前屈、外展、后伸、內(nèi)收、外旋及內(nèi)旋6個(gè)動(dòng)作。治愈：肩關(guān)節(jié)ROM正常,前屈>150°，后伸>50°，外展>150°，內(nèi)收>40°，內(nèi)(外)旋>80°；顯效：肩關(guān)節(jié)ROM明顯改善，前屈120°～150°，后伸30°～50°，外展120°～150°，內(nèi)收30°～40°，內(nèi)(外)旋60°～80°；好轉(zhuǎn)：肩關(guān)節(jié)ROM較治療前有進(jìn)步，但未達(dá)到顯效；無效：肩關(guān)節(jié)ROM較治療前無變化或減小。

3.1.3 臨床療效評(píng)定 采用國(guó)家中醫(yī)藥管理局1994年頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]。痊愈：肩部疼痛消失，肩關(guān)節(jié)功能完全或基本恢復(fù)；好轉(zhuǎn)：肩部疼痛減輕，肩關(guān)節(jié)功能改善;未愈：癥狀與體征無改善。總有效率=痊愈率+好轉(zhuǎn)率。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.3 治療結(jié)果

治療過程中無患者脫落，統(tǒng)計(jì)總數(shù)為60例。

3.3.1 各組SF-MPQ評(píng)定

3.3.1.1 各組PRI評(píng)分比較 3組組內(nèi)治療后PRI評(píng)分均低于治療前，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明3種治療方法對(duì)于緩解肩周炎所致的疼痛感都行之有效，治療后聯(lián)合治療組PRI評(píng)分明顯低于其他兩組(P<0.01)，沖擊波組與循經(jīng)遠(yuǎn)取動(dòng)法組比較無明顯差異(P>0.05)。見表1。

表1 3組治療前后PRI比較(分,

注:與循經(jīng)遠(yuǎn)取動(dòng)法組比較,*P>0.05,■P<0.01;與沖擊波組比較,△P<0.01

3.3.1.2 各組VAS評(píng)分比較 3組組內(nèi)治療前后VAS評(píng)分比較，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明3種治療方法對(duì)于改善肩周炎患者的疼痛感均有臨床效果，其中聯(lián)合治療組明顯優(yōu)于其他兩組(P<0.01)，沖擊波組與循經(jīng)遠(yuǎn)取法組比較無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組治療前后VAS比較

注:與循經(jīng)遠(yuǎn)取動(dòng)法組比較,*P>0.05,■P<0.01;與沖擊波組比較,△P<0.01

3.3.1.3 各組PPI評(píng)分比較 3組治療后PPI評(píng)分均較治療前有明顯改善，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，聯(lián)合治療組改善程度均明顯優(yōu)于其他兩組(P<0.01)，沖擊波組與循經(jīng)遠(yuǎn)取法組比較無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),說明聯(lián)合治療優(yōu)于每種單一的治療方法。見表3。

表3 3組治療前后PPI比較(分,

注:與循經(jīng)遠(yuǎn)取動(dòng)法組比較,*P>0.05,■P<0.01;與沖擊波組比較,△P<0.01

3.3.2 各組功能評(píng)定 聯(lián)合治療組的ROM評(píng)定與循經(jīng)遠(yuǎn)取動(dòng)法組比較有顯著性差異(P<0.05)，與沖擊波組比較有顯著性差異(P<0.05)，循經(jīng)遠(yuǎn)取動(dòng)法組與沖擊波組比較無顯著差異(P>0.05)，但沖擊波對(duì)改善肩周炎患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的效果較循經(jīng)遠(yuǎn)取動(dòng)法明顯。見表4。

表4 3組ROM改變比較 [例(%)]

3.3.3 各組臨床療效評(píng)定 聯(lián)合治療組與循經(jīng)遠(yuǎn)取動(dòng)法組總有效率比較有顯著性差異(P<0.05)，與沖擊波組總有效率比較有顯著性差異(P<0.05)，循經(jīng)遠(yuǎn)取動(dòng)法組與沖擊波組比較無明顯差異(P>0.05)，說明聯(lián)合療法明顯優(yōu)于兩種單一的治療方法，而兩種單一療法臨床總有效率相當(dāng)，但綜合分析兩種單一方法在改善臨床癥狀各有所長(zhǎng)。見表5。

表5 3組臨床療效比較 (例)

注:與循經(jīng)遠(yuǎn)取動(dòng)法組比較,①P<0.05,③P>0.05;與沖擊波組比較,②P<0.05

4 討論

肩周炎是臨床常見的一種疾病，主要引起肩關(guān)節(jié)的疼痛和功能障礙，好發(fā)于中老年人群，女性多于男性。中醫(yī)認(rèn)為其發(fā)病是由于體虛、勞損、風(fēng)寒邪氣侵襲肩部等，阻痹氣血，使肩部脈絡(luò)氣血不利，不通則痛。對(duì)于肩周炎的治療主要是緩解其疼痛，改善肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能。循經(jīng)遠(yuǎn)取動(dòng)法是通過經(jīng)絡(luò)辨證后將針刺相關(guān)經(jīng)絡(luò)遠(yuǎn)端腧穴與患部主動(dòng)運(yùn)動(dòng)相結(jié)合的療法,具有見效快、取穴精少、操作簡(jiǎn)單、安全可靠的優(yōu)點(diǎn)。肩部主要是手三陽經(jīng)和手太陰經(jīng)循行的區(qū)域。肩周炎的循經(jīng)遠(yuǎn)取動(dòng)法所取腧穴都位于手部，通過針刺手三陽經(jīng)、手太陰經(jīng)的遠(yuǎn)端穴位可以激發(fā)其經(jīng)氣的運(yùn)行，同時(shí)配合患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)可達(dá)到疏通肩部經(jīng)絡(luò)氣血、改善局部微循環(huán)、松解局部粘連的作用[4,8]?，F(xiàn)代解剖顯示，魚際穴、合谷穴、中渚穴和后溪穴其下有尺、橈、正中等神經(jīng)的分布，刺激這些穴位可能是通過激活高位中樞發(fā)放下行抑制沖動(dòng)或是針刺信號(hào)與疼痛信號(hào)在脊髓水平整合時(shí)針刺信號(hào)產(chǎn)生抑制作用來實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛效應(yīng)[9]。體外沖擊波療法是一種新型治療手段，其作用機(jī)理也日漸清楚。在肩周炎治療方面，其通過產(chǎn)生的機(jī)械力作用于肩部肌肉等軟組織及神經(jīng)，可起到松解軟組織粘連、改善局部血液循環(huán)、抑制神經(jīng)對(duì)疼痛信號(hào)傳導(dǎo)等作用，從而達(dá)到緩解肩部疼痛、改善肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)的目的[10-12]。

由統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果及臨床觀察可以看出，循經(jīng)遠(yuǎn)取動(dòng)法臨床具有較好的即時(shí)止痛效果，但對(duì)于患者遠(yuǎn)期的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善作用稍弱；體外沖擊波療法的即時(shí)止痛效應(yīng)較循經(jīng)遠(yuǎn)取動(dòng)法略弱，但對(duì)于改善患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度具有良好的遠(yuǎn)期效果。兩種方法對(duì)肩周炎的治療均有良好的臨床效果且療效相當(dāng)，但把二者相結(jié)合，可以達(dá)到更佳的治療效果。同時(shí)，循經(jīng)遠(yuǎn)取動(dòng)法作用于經(jīng)絡(luò)所過的遠(yuǎn)端，著重于機(jī)體整體的調(diào)節(jié)，體外沖擊波療法作用于局部，著重于肩關(guān)節(jié)局部的調(diào)節(jié)。二者相結(jié)合，一方面可以及時(shí)緩解患者的疼痛感，提高患者治療疾病的信心，進(jìn)而改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度；另一方面從整體和局部共同參與肩周炎的治療，提高患者遠(yuǎn)期的治愈率及生活質(zhì)量，降低復(fù)發(fā)率。總觀聯(lián)合療法效果明顯優(yōu)于單一的循經(jīng)遠(yuǎn)取動(dòng)法和單一的體外沖擊波療法。因此，循經(jīng)遠(yuǎn)取動(dòng)法結(jié)合體外沖擊波療法可以作為治療肩周炎的一種較好的方法，為患者消除病痛，提高生活質(zhì)量。

[1] 石學(xué)敏.針灸學(xué)[M].2版.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2014:208-210.

[2] 張盤德,彭小文,容小川,等.體外沖擊波治療肩周炎治療次數(shù)與鎮(zhèn)痛效果的關(guān)系研究[J].中國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志,2014,33(6):519-523.

[3] 黃泰源.體外沖擊波治療肩周炎的應(yīng)用效果及優(yōu)越性分析[J].航空航天醫(yī)學(xué)雜志,2017,28(5):543-544.

[4] 孫遠(yuǎn)征,孫海舒.循經(jīng)遠(yuǎn)取動(dòng)法治療肩周炎169例[J].針灸臨床雜志,2002,18(5):46.

[5] 彭琳,張菊英.簡(jiǎn)化McGill疼痛問卷中文版在腰椎間盤突出所致坐骨神經(jīng)痛患者中的適用性[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2013,28(11):1035-1040.

[6] 周寧,邵彬,陳勇,等.沖擊波治療肩周炎的單盲研究[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2009,24(6):537-539.

[7] 國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M].南京:南京大學(xué)出版社,1994:200.

[8] 韓東,劉玲玲,孫遠(yuǎn)征,等.孫遠(yuǎn)征教授循經(jīng)遠(yuǎn)取動(dòng)法治療肩周炎的臨床體會(huì)[J].針灸臨床雜志,2014,30(2):53-54.

[9] 郭義.實(shí)驗(yàn)針灸學(xué)[M].10版.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2016:127.

[10] 丁海濤,唐學(xué)章,賈云芳,等.沖擊波聯(lián)合推拿治療肩周炎的臨床療效觀察[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2013,28(5):468-470.

[11] Cheng JH,Wang CJ.Biological mechanism of shockwave in bone[J].Int J Surg,2015,24(PtB):143-146.

[12] 曹芳莉,郭曉麗,王伍超,等.體外沖擊波聯(lián)合痛點(diǎn)注射治療肩周炎的臨床評(píng)價(jià)[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2014,20(10):722-724.