賈 俊，鐘建兵，劉 劍

(深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院,廣東 深圳 518110)

腦卒中是威脅中老年人群生命和健康的常見疾病，主要臨床特點(diǎn)為彌漫性或局限性腦功能損傷，多數(shù)臨床療效不佳，約50%～80%的幸存患者會遺留不同程度的感覺和功能障礙[1]。其中超過80%的患者存在手功能障礙，手功能占據(jù)上肢功能的90%，因此，手功能障礙成為影響腦卒中患者生活質(zhì)量的重要因素[2]。目前康復(fù)科對于腦卒中后手功能障礙的康復(fù)治療方法較多，包括藥物治療、作業(yè)療法、物理因子療法、針灸、經(jīng)皮穴位電刺激和神經(jīng)肌肉刺激技術(shù)等[3]。但由于手部活動精細(xì)，功能受損后往往恢復(fù)困難，單一藥物或物理康復(fù)治療往往效果不理想。經(jīng)皮穴位電刺激是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)經(jīng)皮神經(jīng)電刺激與傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)經(jīng)絡(luò)理論相結(jié)合的疾病治療新技術(shù)，近年來成為康復(fù)治療科研究的新熱點(diǎn)[4]。本研究對腦卒中后手功能障礙患者在基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練同時給予經(jīng)皮穴位電刺激，以探討經(jīng)皮穴位電刺激配合基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后手功能障礙的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇108例腦卒中后手功能障礙患者作為研究對象，均于2015年1月至2016年6月在我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科接受康復(fù)治療，按照數(shù)字隨機(jī)表法分為兩組，每組各54例。研究組男性29例，女性25例，年齡46～73歲，平均(64.7±9.8)歲，腦出血22例，腦梗死32例，偏癱位于左側(cè)28例，右側(cè)26例，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS) 評分(8.2±0.9)分，病程(4.8±1.7)個月。對照組男性32例，女性22例，年齡46～74歲，平均(64.2±9.5)歲，腦出血20例，腦梗死34例，偏癱位于左側(cè)29例，右側(cè)25例， NIHSS評分(8.1±1.1)分，病程(5.0±1.6)個月。兩組研究對象的基線資料經(jīng)t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，差異均不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)影像學(xué)檢查(CT/MRI)證實(shí);②年齡>45歲，<75歲；③首次發(fā)病，病程>1個月，<12個月；④患側(cè)Brunnstrom 分級為Ⅰ～Ⅴ級；⑤患者有強(qiáng)烈的康復(fù)治療意愿，家庭有良好的經(jīng)濟(jì)支持。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①意識不清或合并失語、癡呆、精神疾病、聽力障礙和視力障礙;②合并顱腦外傷、腫瘤、感染性疾病或有顱腦手術(shù)史；③入組前患肢合并功能障礙性疾病或植入內(nèi)固定材料；④合并心、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重器質(zhì)性疾病或血液系統(tǒng)疾?。虎萦行锞?、藥物濫用或毒品吸入史；⑥依從性差，不能全療程完成本研究方案。

1.4 治療方法

對照組給予基礎(chǔ)康復(fù)治療，軟癱期(BrunnstromⅠ～Ⅱ級)主要進(jìn)行上肢正確擺放、助力被動運(yùn)動等康復(fù)訓(xùn)練；恢復(fù)期(Brunnstrom Ⅲ～Ⅳ級)主要進(jìn)行抗痙攣訓(xùn)練，增強(qiáng)上肢肌肉力量和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，抑制異常的運(yùn)動模式，加強(qiáng)手、腕部、前臂的運(yùn)動控制；后遺癥期(Brunnstrom Ⅴ～Ⅵ級)主要進(jìn)行協(xié)調(diào)性和選擇性隨意運(yùn)動訓(xùn)練。

研究組在基礎(chǔ)康復(fù)當(dāng)天進(jìn)行經(jīng)皮穴位電刺激治療，儀器選用日本美能MK-120G型經(jīng)皮電神經(jīng)刺激儀[注冊號：國食藥監(jiān)械(進(jìn))字2014第2260075號]。主穴取外關(guān)和手三里，軟癱期患者配穴取患側(cè)上肢屈肌穴位為主，包括內(nèi)關(guān)、魚際、曲澤、郗門、極泉和尺澤，連續(xù)波，頻率為2 Hz,刺激時間25～30 min；恢復(fù)期配穴取患肢拮抗肌群穴位，包括手五里、合谷、陽池、肩腧和臂臑,連續(xù)波，頻率根據(jù)痙攣程度不同選擇4～15 Hz，刺激時間20～30 min；后遺癥期配穴同時選擇患肢拮抗肌群穴位手五里、合谷、陽池、肩腧、臂臑和屈肌群穴位曲澤、內(nèi)關(guān)，并配伍補(bǔ)益穴位足三里和氣海，連續(xù)波，頻率為4 Hz，刺激時間為30 min。每次取主穴和2個配穴進(jìn)行經(jīng)皮穴位電刺激治療。

兩組均每周治療5次，連續(xù)治療12周觀察療效。

1.5 觀察指標(biāo)

①Brunnstrom分級[5]，根據(jù)手、腕部關(guān)節(jié)運(yùn)動情況分Ⅰ～Ⅵ級，Ⅰ級為無關(guān)節(jié)運(yùn)動，Ⅵ級為可完成抓握動作，但速度和準(zhǔn)確性較差;②腕關(guān)節(jié)功能活動度[6]，主要觀察掌曲、背伸活動角度;③手指功能，采用簡化 Fugl-Meyer評定量表(FBA)手指運(yùn)動功能部分評價(jià)[7]；④日常生活活動能力(ADL)，采用改良 Bathel指數(shù)(MBI)評價(jià)[8]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS18.0。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組腕關(guān)節(jié)活動度比較

治療前研究組和對照組患者腕關(guān)節(jié)掌曲、背伸活動度差異不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組掌曲、背伸活動度均顯著增加，研究組12周時掌曲活動度優(yōu)于對照組(P<0.05)，4周、12周時背伸活動度優(yōu)于對照組(P<0.01)，見表1。

2.2 兩組患側(cè)手Brunnstrom分級比較

治療前，研究組和對照組患側(cè)手Brunnstrom分級差異不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后，研究組患側(cè)手Brunnstrom分級優(yōu)于對照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表1 兩組腕關(guān)節(jié)掌曲、背伸活動度比較

注：與治療前比較,*P<0.01

表2 兩組治療前后患側(cè)手Brunnstrom分級比較 (例)

2.3 兩組手指運(yùn)動功能和ADL比較

治療前兩組FBA、MBI評分差異不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后研究組和對照組FBA、MBI評分均顯著增加(P<0.01)，治療4周時研究組FBA評分高于對照組(P<0.01)，治療12周時研究組FBA、MBI評分均高于對照組(P<0.01)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 兩組手指運(yùn)動功能和ADL比較 (分，

注：與治療前比較，*P<0.01

3 討論

手是非常精細(xì)的運(yùn)動器官，與人類日常生活、工作等各種活動密切相關(guān)，可從事各種復(fù)雜、精細(xì)的運(yùn)動，手功能的康復(fù)對腦卒中患者提高生活質(zhì)量、降低致殘率具有至關(guān)重要的意義[9]。但在臨床實(shí)踐中，腦卒中患者上肢尤其手功能的恢復(fù)較下肢更為緩慢，多種方法聯(lián)合治療促進(jìn)手功能恢復(fù)成為康復(fù)醫(yī)師研究的熱點(diǎn)。本研究在基礎(chǔ)康復(fù)治療同時，對研究組采用經(jīng)皮穴位電刺激治療，發(fā)現(xiàn)較對照組有效增加腕關(guān)節(jié)背伸、掌曲角度，并可有效改善手指運(yùn)動功能、生活活動能力和患側(cè)手Brunnstrom分級。經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合基礎(chǔ)康復(fù)更有利于手功能恢復(fù)，使更多的腦卒中后手功能障礙患者受益。

根據(jù)現(xiàn)代康復(fù)理論，痙攣癱瘓的治療以協(xié)調(diào)主動肌和拮抗肌張力平衡為主，控制肌肉痙攣，促進(jìn)共同運(yùn)動向分離運(yùn)動轉(zhuǎn)化，進(jìn)而建立起正常的運(yùn)動模式[10]。本研究主穴選擇手三里和外關(guān)，其中手三里穴主治手臂不仁、肘攣不伸等證，外關(guān)可調(diào)節(jié)六陽經(jīng)氣，主治上肢痿痹不遂等證。從解剖學(xué)角度講，手三里穴深部為腕長伸肌、腕短伸肌和旋后肌，而外關(guān)穴深部為小指伸肌、示指伸肌，對手三里和外關(guān)穴位進(jìn)行神經(jīng)肌肉電刺激可增強(qiáng)該穴位深部肌群的力量，降低腕部、手部肌肉痙攣程度，增加腕關(guān)節(jié)背伸、掌曲角度，增強(qiáng)手指肌肉力量，促進(jìn)手運(yùn)動功能的改善[11]。配穴根據(jù)患者手功能分期選擇，對于處于軟癱期的患者，主要選擇患肢主動肌上的穴位，旨在降低肌張力，恢復(fù)感覺功能，促進(jìn)患肢早日進(jìn)行主動活動。電刺激主要對感覺神經(jīng)纖維產(chǎn)生強(qiáng)烈刺激，促使其向中樞神經(jīng)系統(tǒng)輸入運(yùn)動覺、本體感覺等信號，從而促進(jìn)感覺網(wǎng)絡(luò)的功能連接[12]。恢復(fù)期主要選擇拮抗肌穴位，目的在于抑制屈肌痙攣模式出現(xiàn)和屈肌過高的張力；后遺癥期治療主要協(xié)調(diào)和平衡主動肌和拮抗肌的張力，增強(qiáng)肌力。腦卒中后手功能障礙不同分期采取不同的配穴方案，可有效協(xié)調(diào)和平衡拮抗肌和痙攣肌的肌張力，緩解手、腕部肌肉痙攣，從而改善關(guān)節(jié)活動度，促進(jìn)手功能的恢復(fù)。

經(jīng)皮穴位電刺激綜合了中醫(yī)循經(jīng)取穴和西醫(yī)電刺激的優(yōu)勢，不僅通過周圍傳入神經(jīng)向中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳導(dǎo)沖動，使相應(yīng)的神經(jīng)中樞產(chǎn)生興奮，還可通過刺激外周神經(jīng)，誘發(fā)中樞神經(jīng)進(jìn)行功能重建，促進(jìn)感覺運(yùn)動功能的改善[13-14]。持續(xù)性的電刺激可促進(jìn)病灶周圍神經(jīng)元功能重建，有利于正常運(yùn)動模式的建立，促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動能力的恢復(fù)[15]。近年來的研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮穴位電刺激在抗脂質(zhì)過氧化、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌、調(diào)節(jié)細(xì)胞凋亡、清除氧自由基等方面具有積極的作用，還對中樞神經(jīng)遞質(zhì)和受體的表達(dá)具有調(diào)控作用，尤其適用于神經(jīng)肌肉功能損害性疾病的康復(fù)治療[16-17]。彭源等[18]的研究對患側(cè)上肢的肩髃、曲池、外關(guān)和合谷進(jìn)行經(jīng)皮穴位電刺激治療，可有效改善腦卒中后上肢功能障礙患者的Fugl-Meye、 MBI評分。

經(jīng)皮穴位電刺激具有操作簡便、設(shè)備價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)，有利于對腦卒中后手功能的康復(fù)治療，經(jīng)皮穴位電刺激配合基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練為腦卒中后手功能障礙患者的康復(fù)探索了新的有效方法。本研究不足之處在于納入病例較少，未對手功能不同Brunnstrom分級患者的效果進(jìn)行深入研究，這也是筆者進(jìn)一步研究的方向。

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