張婉瑜，徐白甫，靳 勇，丁 影，蔡少忍

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬深圳平樂骨傷科醫(yī)院，廣東 深圳 518010)

頸型頸椎病又稱韌帶關(guān)節(jié)囊型頸椎病，以頸肩部癥狀為主，常表現(xiàn)為頸肩部酸、痛、脹及頸部活動(dòng)受限[1]，以青壯年患者為多見。據(jù)相關(guān)研究顯示頸椎病的發(fā)病率約為10%，其中30歲～50歲人群的發(fā)病率約為30%，50歲以上人群高達(dá)50%，伴隨智能手機(jī)和移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)的普及，頸型頸椎病發(fā)病率日益上升，發(fā)病年齡不斷年輕化[2-3]。頸型頸椎病是各類頸椎病的早期階段，如不及時(shí)治療或治療不當(dāng)，會(huì)發(fā)展成其他類型的頸椎病，故該階段對(duì)頸椎病的防治極為關(guān)鍵[4]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)該病尚無特效治療方法，目前以牽引治療為主，疼痛嚴(yán)重的患者配合口服或外用非甾類止痛藥[5]，該方法雖然能在短期內(nèi)快速緩解患者疼痛，但藥物的副作用較大，例如胃腸道反應(yīng)、增加心血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)等[6]。針灸治療該病具有簡(jiǎn)便無創(chuàng)、安全有效的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[7]，常規(guī)針灸治療以頸肩部取穴為主，雖然治療期間能緩解頸肩部疼痛不適，但結(jié)束治療后易復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)期療效不甚理想。筆者在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，針刺八脈交會(huì)穴配穴(后溪穴配申脈穴)能改善頸型頸椎病患者的臨床癥狀，并且有較好的近遠(yuǎn)期療效。目前，關(guān)于針灸治療頸型頸椎病的臨床研究多集中在刺法、針法和綜合療法上[3]，有關(guān)穴位配穴的研究也主要集中于上肢腧穴[8-9]，鮮見采用上下配穴治療該病的相關(guān)研究報(bào)道。本研究首次提出采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的方法探討針刺八脈交會(huì)穴配穴療法治療頸型頸椎病，并觀察其有效性及安全性。

1 臨床資料

1.1 一般資料

70例觀察病例均來源于2016年2月至2017年2月期間在深圳平樂骨傷科醫(yī)院針灸科門診就診的患者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法以1∶1的比例將患者按照入組先后順序隨機(jī)分為八脈交會(huì)穴配穴組和常規(guī)針刺組(各35例)。本研究為對(duì)患者設(shè)置盲法的開放性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，嚴(yán)格實(shí)施隨機(jī)分配隱藏并由第三方進(jìn)行訪問和統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。兩組患者在性別、年齡、病程等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

本研究參照《臨床診療指南·疼痛學(xué)分冊(cè)》[10]中有關(guān)頸型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)制定：①頸、肩及枕部酸脹疼痛；②頸肩局部肌肉緊張，伴明顯壓痛，頭頸部活動(dòng)功能受限；③X線片上顯示頸椎生理曲度變直或反弓，側(cè)位片可見椎體后緣部分重影，側(cè)位動(dòng)力性片可見頸椎椎間關(guān)節(jié)失穩(wěn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合以上頸型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者治療前即刻VAS≥3分；③納入觀察時(shí)年齡為18～60歲；④進(jìn)入本臨床試驗(yàn)前3個(gè)月內(nèi)無針灸治療史；⑤進(jìn)入本臨床試驗(yàn)前3個(gè)月內(nèi)無糖皮質(zhì)激素類藥物用藥史且2周內(nèi)無非甾類鎮(zhèn)痛藥用藥史；⑥患者同意接受治療并愿意配合隨訪。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并其他類型頸椎病的患者；②嚴(yán)重頸部外傷史或手術(shù)史，脊柱先天發(fā)育不良，系統(tǒng)性骨或關(guān)節(jié)疾病的患者；③進(jìn)入本臨床試驗(yàn)前3個(gè)月內(nèi)曾接受頸椎病針灸治療的患者；④孕期或哺乳期女性；⑤不同意簽署知情同意書和不愿意配合治療的患者；⑥嚴(yán)重內(nèi)科疾病患者和精神病患者。

2 治療方法

2.1 常規(guī)針刺組

取穴：取病變段頸椎夾脊穴、大椎、風(fēng)池、肩井和肩外俞，所有穴位均依據(jù)石學(xué)敏主編的《針灸學(xué)》[11]進(jìn)行定位。操作：患者取俯臥位，采用0.5%的碘伏常規(guī)消毒穴位皮膚，使用0.30 mm×25 mm一次性無菌針灸針，根據(jù)患者胖瘦情況，肩井斜向后方45°斜刺12～15 mm，其他穴位直刺15～20 mm，得氣后，行提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法，10 min行針1次，留針25 min后出針，期間予紅外線照射頸部作為輔助治療。

2.2 八脈交會(huì)穴配穴組

在常規(guī)針刺組治療基礎(chǔ)上，增加取穴：八脈交會(huì)穴配穴(雙側(cè)后溪穴和雙側(cè)申脈穴)，穴位定位依據(jù)同上。操作：后溪穴直刺15 mm，申脈穴直刺至骨膜處，得氣后，行提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法，10 min行針1次，留針25 min后出針。其余同上。

兩組均隔日治療1次，10次為一療程，1個(gè)療程結(jié)束時(shí)、治療結(jié)束后4周及12周進(jìn)行隨訪。治療結(jié)束后，囑患者注意頸部保暖，電腦前工作每1 h活動(dòng)頸部5～10 min，每日?qǐng)?jiān)持“米”字操鍛煉3～5次。

3 療效觀察

3.1 療效觀察指標(biāo)

本研究采用患者報(bào)告結(jié)局(PRO)的方式進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，以頸痛量表評(píng)分為主要療效指標(biāo)，以視覺模擬評(píng)分表、總體療效為次要評(píng)價(jià)指標(biāo)。分別在治療前、治療結(jié)束時(shí)、治療結(jié)束后4周隨訪和12周隨訪共4個(gè)節(jié)點(diǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

3.1.1 頸痛量表 采用 Northwick Park 頸痛量表(Neck Pain Questionnaire，NPQ)[12]評(píng)定患者頸痛的綜合情況。該量表由頸痛程度、頸痛對(duì)睡眠的影響、夜間手臂發(fā)麻或刺痛的程度、頸痛等癥狀每日持續(xù)的時(shí)間、可負(fù)重的最大值、頸痛對(duì)閱讀或看電視的影響、頸痛對(duì)工作或做家務(wù)能力的影響、頸痛對(duì)社交活動(dòng)的影響和頸痛對(duì)駕駛的影響等9個(gè)條目組成。NPQ量表的總得分為各項(xiàng)目實(shí)際總得分占最高總得分的百分比，如果患者無駕駛經(jīng)歷，最高總得分需減去頸痛對(duì)駕駛的影響這一項(xiàng)，評(píng)分越高說明患者的病情越重，評(píng)分降低說明患者病情好轉(zhuǎn)。

3.1.2 視覺模擬評(píng)分表 采用視覺模擬評(píng)分表(Visual Analogue Scale，VAS)[13-14]評(píng)估治療前后患者主觀痛覺的變化情況。具體方法是使用一條長(zhǎng)度為10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，標(biāo)尺的一端顯示“0”，表示無痛；標(biāo)尺的另一端顯示“10”，表示難以忍受的劇痛；標(biāo)尺的一面有刻度，另一面無刻度，從0到10為痛覺逐漸加重的過程。囑咐患者根據(jù)自身的疼痛感受在無刻度的一面上做標(biāo)記，由第三方在有刻度的一面讀取數(shù)值并記錄。

3.1.3 臨床療效判定 參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[15]并結(jié)合NPQ評(píng)分判定綜合療效。痊愈：經(jīng)治療后，患者臨床癥狀完全消失，頸部活動(dòng)功能恢復(fù)正常，且NPQ評(píng)分≤10%或改善率減低≥70%;顯效：經(jīng)治療后，患者臨床癥狀大部分消失，局部壓痛明顯減輕，頸部活動(dòng)功能基本恢復(fù)正常，且NPQ評(píng)分在10%～30%之間或改善率降低50%～70%；有效：經(jīng)治療后，患者臨床癥狀部分消失或改善，局部壓痛部分消失或好轉(zhuǎn)，頸肩部活動(dòng)功能部分恢復(fù)，且NPQ評(píng)分在30%～50%之間或改善率降低30%～50%；無效：經(jīng)治療后，患者臨床癥狀及頸部活動(dòng)功能無明顯改善，改善率<30%。改善率=[(治療前NPQ評(píng)分-治療后NPQ評(píng)分)÷治療前NPQ評(píng)分]×100%。

3.2 安全性評(píng)價(jià)

觀察患者試驗(yàn)過程中的生命體征和不良反應(yīng)，包括頭暈、惡心、心慌、胸悶、暈針以及神經(jīng)血管損傷等。

3.3 統(tǒng)計(jì)方法

3.4 結(jié)果

3.4.1 觀察病例描述及脫落病例分析 共納入70例頸型頸椎病患者，每組各35例。脫落5例，八脈交會(huì)穴配穴組2例(5.7%)，常規(guī)針刺組3例(8.5%)，其中自覺治療效果不佳者2例，自覺針刺疼痛不耐受者1例，因個(gè)人原因不能堅(jiān)持者2例。最終完成觀察療程者65例，總脫落率為7.1%。

3.4.2 兩組患者NPQ評(píng)分比較 治療前兩組患者NPQ評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。與治療前比較，兩組治療結(jié)束時(shí)、治療結(jié)束后4周隨訪和12周隨訪時(shí)NPQ評(píng)分均降低，前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；治療結(jié)束時(shí)，兩組NPQ評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療結(jié)束后4周隨訪時(shí)，八脈交會(huì)穴配穴組NPQ評(píng)分低于常規(guī)針刺組(P<0.05)；治療結(jié)束后12周隨訪時(shí)，八脈交會(huì)穴配穴組NPQ評(píng)分明顯低于常規(guī)針刺組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)NPQ評(píng)分比較

注：與治療前比較，1)P<0.05；與常規(guī)針刺組比較，2)P<0.05，3)P<0.01

3.4.3 兩組患者VAS評(píng)分比較 治療前兩組患者VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。與治療前比較，兩組治療結(jié)束時(shí)、治療結(jié)束后4周和12周隨訪時(shí)VAS評(píng)分均降低，前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；治療結(jié)束時(shí)，兩組VAS比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療結(jié)束后4周隨訪和12周隨訪時(shí)，八脈交會(huì)穴配穴組VAS評(píng)分均顯著低于常規(guī)針刺組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較分)

注：與治療前比較，1)P<0.05；與常規(guī)針刺組比較，2)P<0.01

3.4.4 兩組患者總體療效比較 治療結(jié)束時(shí)，兩組總有效率均為100%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療結(jié)束后4周隨訪時(shí)，八脈交會(huì)穴配穴組總有效率為96.9%，常規(guī)針刺組為84.8%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療結(jié)束后12周隨訪時(shí)，八脈交會(huì)穴配穴組總有效率為87.5%，常規(guī)針刺組為63.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，八脈交會(huì)穴配穴組療效優(yōu)于常規(guī)針刺組。見表4～6。

表4 兩組患者治療結(jié)束時(shí)總體療效比較 [例(%)]

表5 兩組患者治療結(jié)束后4周隨訪時(shí)總體療效比較 [例(%)]

表6 兩組患者治療結(jié)束后12周隨訪時(shí)總體療效比較 [例(%)]

注：與常規(guī)針刺組比較，1)P<0.05

3.4.5 安全性評(píng)價(jià) 兩組患者均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。常規(guī)針刺組和八脈交會(huì)穴配穴組患者各出現(xiàn)1例針刺局部輕度出血腫脹，經(jīng)局部按壓止血后恢復(fù)正常。

4 討論

頸型頸椎病屬于中醫(yī)學(xué)的“痹癥”“筋痹”和“頸肩痛”等范疇[16-17]，其病因病機(jī)主要是人體正氣不足、衛(wèi)陽不固，風(fēng)寒濕邪趁虛而入，致太陽經(jīng)樞機(jī)不利，邪留經(jīng)絡(luò)筋骨日久不去，從而出現(xiàn)經(jīng)脈閉阻、氣滯血瘀的病理變化[18]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病與患者的職業(yè)特點(diǎn)、生活習(xí)慣等密切相關(guān)，例如長(zhǎng)時(shí)間伏案工作、坐姿不良、缺乏鍛煉等，會(huì)逐漸導(dǎo)致附著于頸椎的肌肉韌帶退變、髓核與纖維環(huán)脫水變性，直接刺激頸椎神經(jīng)末梢而發(fā)生本病[19]。

“八脈交會(huì)穴”最早見于元代竇漢卿《針經(jīng)指南》，原文稱“交經(jīng)八穴”和“流注八穴”，是十二正經(jīng)與奇經(jīng)八脈交會(huì)相通的8個(gè)穴位。其中后溪穴為手太陽經(jīng)穴，通于督脈，督脈為“陽脈之?！?，針刺后溪穴能振奮全身陽氣；申脈為足太陽經(jīng)穴，通于陽蹺脈，“陽蹺主一身左右之陽”，正所謂“血得溫則行，得寒則凝”，后溪穴和申脈穴均能溫煦氣血，推動(dòng)全身氣血運(yùn)行，起到活血化瘀的功效。《靈樞·經(jīng)脈》記載手太陽小腸經(jīng)“是動(dòng)則病……不可以顧，肩似拔……是主液所生病者……頸、頷、肩、臑、肘、臂外后廉痛”，足太陽膀胱經(jīng)“還出別下項(xiàng)”,“是主筋所生病……頭囟項(xiàng)痛、項(xiàng)、背、腰……皆痛”，正所謂“經(jīng)脈所過，主治所及”，后溪穴與申脈穴作為手足太陽經(jīng)腧穴，既是八脈交會(huì)穴配穴也屬同名經(jīng)配穴，聯(lián)合應(yīng)用可緩解頸肩部疼痛、活動(dòng)不利等癥狀。另外，《靈樞·雜病》中“頸痛不可俯仰，刺足太陽；不可以顧，刺手太陽也”的論述，也給后溪穴配申脈穴治療頸型頸椎病的有效性提供了可靠的中醫(yī)理論支持?？梢?，針刺申脈穴配后溪穴能溫通頸部經(jīng)絡(luò)氣血，起到解痙止痛的作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[20-21]表明，針刺后溪穴和申脈穴可激活大腦的多個(gè)區(qū)域，包括許多處理與疼痛和情緒信息有關(guān)的功能區(qū)，從而共同起到舒緩疼痛、放松心情的作用。此外，后溪穴和申脈穴所在的手足太陽經(jīng)及督脈、陽蹺脈均與頸部的脊神經(jīng)和交感神經(jīng)關(guān)系密切，通過針刺后溪穴與申脈穴可間接刺激脊神經(jīng)后支，促進(jìn)局部血液循環(huán)，改善組織缺血缺氧狀態(tài)，降低肌張力[22]，從而緩解頸椎局部軟組織痙攣疼痛的狀態(tài)。

本研究采用平衡隨機(jī)開放性對(duì)照試驗(yàn)的方法，探討針刺八脈交會(huì)穴配穴對(duì)治療頸型頸椎病的有效性及安全性。研究結(jié)果顯示，治療結(jié)束時(shí)、治療結(jié)束后4周隨訪和12周隨訪時(shí)兩組患者的NPQ評(píng)分和VAS評(píng)分均較治療前降低，說明兩種療法均對(duì)治療頸型頸椎病有良好療效。治療結(jié)束時(shí)，兩組NPQ評(píng)分和VAS評(píng)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明八脈交會(huì)穴配穴組和常規(guī)針刺組對(duì)改善頸型頸椎病患者臨床癥狀的近期療效相當(dāng)。治療結(jié)束后4周隨訪和12周隨訪時(shí)八脈交會(huì)穴配穴組的NPQ評(píng)分和VAS評(píng)分均未出現(xiàn)明顯回升，而常規(guī)針刺組則呈現(xiàn)逐步攀升態(tài)勢(shì)，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明八脈交會(huì)穴配穴組具有遠(yuǎn)期療效優(yōu)勢(shì)?？傮w療效比較亦顯示兩組治療近期療效均滿意，但八脈交會(huì)穴配穴組較常規(guī)針刺組具有更好的遠(yuǎn)期療效。

綜上所述，八脈交會(huì)穴配穴療法治療頸型頸椎病的近遠(yuǎn)期療效佳、安全性高，是一種值得推廣應(yīng)用的針灸治療方案。在今后的研究中，可采取擴(kuò)大樣本量、增加客觀觀察指標(biāo)、探討針刺深度的方法，為針灸治療該病的優(yōu)化治療方案提供參考，以期造福廣大頸型頸椎病患者。

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