溫 旭，楊秀煒，趙 濤，王鵬飛，何 飛，栗 睿，李 京

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，遼寧 沈陽 110034;2.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院，遼寧 沈陽 110840)

慢性腎小球腎炎(Chronic glomerulonephritis)簡稱慢性腎炎，其病因、發(fā)病機制和病理類型不盡相同，臨床特點為病程長、發(fā)展緩慢，癥狀可輕可重，出現(xiàn)不同程度的水腫、蛋白尿、鏡下血尿，可伴高血壓和(或)氮質(zhì)血癥及進行性加重的腎功能損害[1]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對慢性腎炎的治療尚無滿意的方法，主要以防止或延緩腎功能進行性惡化，改善或緩解臨床癥狀及防治嚴(yán)重合并癥為主要目的。隨著近年來中醫(yī)特色療法的發(fā)展與應(yīng)用，藥物治療配合隔姜灸治療慢性腎小球腎炎取得較好療效。有學(xué)者認為本病當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)“水腫”“腰痛”“血尿”及“虛勞”等范疇，本病較常反復(fù)發(fā)作，久病虛損，因此臨床總以虛為本，多表現(xiàn)為腰酸、乏力、口干、無癥狀的蛋白尿、血尿等，外邪多見水濕、瘀血為主，患者水濕內(nèi)停，脾陽受困，導(dǎo)致脾運失司，發(fā)為水腫，濕邪阻滯經(jīng)脈，氣血運行不暢而發(fā)腰痛[2]。因此臨床上應(yīng)當(dāng)以補腎健脾為原則，以改善患者體質(zhì)。隔姜灸是臨床常見的中醫(yī)灸療法，利用溫?zé)釢B透的原理，刺激經(jīng)絡(luò)，使藥效直達病所，以起到治療疾病的作用[3]。同時配合我科室協(xié)定方益腎健脾活血方共同發(fā)揮辛溫散寒、補腎溫中、化瘀止血的作用，加快纖溶、舒張腎臟血管、增大腎血流量、改善血液循環(huán)、降低腎臟損害、抗免疫反應(yīng)及提高機體免疫調(diào)節(jié)功能。本研究通過對患者臨床療效及尿蛋白的檢測，來探究補腎健脾方聯(lián)合隔姜灸對慢性腎小球腎炎的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年12月—2017年3月在我院收治的60例慢性腎小球腎炎患者，參照隨機數(shù)字表法分成對照組和治療組，每組各30例。對照組男性18例，女性12例,年齡38～64歲，平均年齡(48.94±5.49)歲,病程4～9年，平均病程(5.64±0.64)年；治療組男性17例，女性13例,年齡35～69歲，平均年齡(49.54±5.63)歲,病程4～11年，平均病程(6.03±0.71)年。兩組基線臨床資料比較無差異(P>0.05)，具有可比性。實驗由我院倫理協(xié)會予以批準(zhǔn)，患者具有知情權(quán)并簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《實用內(nèi)科學(xué)》[4]中對慢性腎小球腎炎的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床表現(xiàn)為：長期持續(xù)性蛋白尿，尿蛋白定量常<3.5 g/24 h；和(或)血尿；有較長期的高血壓、水腫；雙腎對稱地縮??；臨床表現(xiàn)時重時輕，疾病后期出現(xiàn)貧血、水電解質(zhì)紊亂、血肌酐升高，逐漸發(fā)展為慢性腎功能衰竭。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《慢性腎小球腎炎的診斷、辨證分型及療效評定》[5]擬定，患者主要為脾腎陽虛證，臨床表現(xiàn)為：腰膝酸軟，神疲乏力，畏寒肢冷，雙下肢浮腫，食少納呆，腹脹，大便溏，舌淡胖邊有齒痕，苔白膩，脈沉弱。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

患者年齡高于70歲；妊娠及哺乳期婦女；有嚴(yán)重的心血管、腦血管、肝臟疾病等；有繼發(fā)性腎小球疾病、慢性腎孟腎炎、原發(fā)性高血壓腎損害等其他腎臟疾病者；臨床資料不完整，依從性較差不愿意配合的患者。

1.4 治療方法

兩組均采用西醫(yī)常規(guī)基礎(chǔ)治療，限制飲食鈉的攝入，調(diào)整飲食蛋白質(zhì)與含鉀食物的攝入；戒煙、限制飲酒；減肥；適當(dāng)鍛煉等。口服纈沙坦膠囊(規(guī)格：40 mg/粒，批號：20150921，北京諾華制藥有限公司)80 mg日2次，連續(xù)口服30天。根據(jù)患者證型予以補腎健脾方治療，方藥組成為：黃芪30 g,黨參、白術(shù)、茯苓各15 g，砂仁、陳皮各10 g,薏苡仁25 g,菟絲子、桑寄生、地黃、山茱萸各15 g,仙靈脾25 g,鹿角霜30 g，上方煎水300 mL，100 mL日3次溫服，連續(xù)服用30天。治療組服藥期間應(yīng)用隔姜灸，取生姜一塊，選新鮮老姜，沿生姜纖維縱向切取，切成厚0.2～0.3 cm厚的姜片，大小可據(jù)穴區(qū)部位所在和選用的艾炷的大小而定，中間用三棱針穿刺數(shù)孔。選取腎俞(雙)、足三里(雙)、三陰交(雙)、命門、氣海，施灸時，將其放在穴區(qū)，將艾絨搓桓成約大小的圓錐形小艾柱(一柱為一壯)，放在其上，點燃。待患者有局部灼痛感時，略略提起姜片，或更換艾炷再灸。一般每次灸6～9壯，以皮膚局部潮紅不起皰為度。10天一療程，經(jīng)本法治療2～3個療程。

1.5 評價指標(biāo)

1.5.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]評定標(biāo)準(zhǔn)。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，癥候積分降低70%～90%之間，尿蛋白定量降低大于40%；有效：臨床癥狀、體征有所改善，癥候積分降低在30%～69%之間，尿蛋白定量降低40%以下；無效：臨床癥狀、體征均無改善甚至加重，癥候積分在30%以下。其中顯效率和有效率之和為總有效率。

1.5.2 中醫(yī)癥狀積分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]對治療前后中醫(yī)主癥和次癥采取半定量計分，并分為無癥狀、輕度、中度和重度4類判定標(biāo)準(zhǔn)。其中主癥分值為0、2、4、6分；次癥分值0、1、2、3分。一般觀察主癥進行判定為主，次癥為次，以中醫(yī)癥候總積分為主要參考指標(biāo)。

1.5.3 檢測24 h尿蛋白量及尿紅細胞計數(shù) 治療前后檢測兩組患者24 h尿蛋白量及尿紅細胞計數(shù)，并進行統(tǒng)計分析。使用溴甲酚綠法定量檢測24 h尿蛋白；使用干化學(xué)法和高倍鏡檢測尿沉渣紅細胞計數(shù)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

經(jīng)治療后，對照組總有效率53.33%(16/30),治療組總有效率73.33%(22/30)，比較有明顯統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-2.009,P=0.045<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效的比較 [n(%)]

2.2 兩組中醫(yī)主要癥狀評分比較

與治療前比較，兩組中醫(yī)主要癥狀水腫、腰膝酸軟、神疲乏力、畏寒肢冷評分均顯著降低(P<0.01)；與治療后對照組比較，治療組水腫、腰膝酸軟、神疲乏力、畏寒肢冷評分均顯著降低(P<0.01)。見表2。

表2 兩組中醫(yī)主要癥狀評分的比較(分,

注：與治療前比較，*P<0.01；與對照組比較，△P<0.01

2.3 兩組治療前后24 h尿蛋白、尿沉渣紅細胞計數(shù)改善情況比較

與治療前比較，兩組24 h尿蛋白量及尿紅細胞計數(shù)顯著降低(P<0.01)；與治療后對照組比較，治療組24 h尿蛋白量及尿紅細胞計數(shù)顯著降低(P<0.01)。見表3。

表3 兩組24 h尿蛋白量及尿紅細胞計數(shù)的比較

3 討論

慢性腎小球腎炎是指各種病因引起的不同病理類型的雙側(cè)腎小球彌漫性或局部性炎癥性改變，是慢性腎臟病的常見病，臨床上以蛋白尿、血尿、高血壓、水腫等為基本臨床表現(xiàn)，目前本病病因還不十分明確，大多數(shù)醫(yī)家認為本病是通過免疫機制、炎癥介質(zhì)因子及非免疫機制等引起的腎小球疾病[7]。在治療上，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采取對癥治療的方式，積極控制高血壓和減少尿蛋白，防止腎小球硬化,延緩疾病進展，通過控制飲食、適當(dāng)運動等方式，積極預(yù)防、預(yù)測和治療嚴(yán)重合并癥[8]。除此之外可應(yīng)用藥物治療，臨床上常使用的藥物為血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、β受體阻滯劑和α受體激動劑等，以降低血壓、減少尿蛋白、提高機體的自我恢復(fù)和修復(fù)功能[9]。相比西醫(yī)治療，中醫(yī)有很大的治療潛力和積極作用，尤其是對血尿、蛋白尿、水腫的綜合治療，臨床證明取得了較好的療效和很好的愈后效果[10]。故本研究通過對慢性腎小球腎炎患者的中醫(yī)證候分型、臨床癥狀、中藥療效以及臨床指標(biāo)間相關(guān)性研究，探討本病的中醫(yī)證型分布特點，為進一步探索中藥臨床研究提供依據(jù)。《素問·水熱穴論》篇云：“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也?！薄冻彩喜≡础吩疲骸澳I者主水，腎虛不能制水，故水妄行浸溢皮膚而身體腫滿?！薄帮L(fēng)邪入于少陰則尿血”[11-12]。又曰：“水病無不由脾腎虛所為，脾腎虛則水妄行，盈溢皮膚，而令周身腫滿?！痹煺鸷唷兜は姆ā吩唬骸拔┠I虛不能行水，惟脾虛不能制水，腎與氣合，胃為水谷之海，又因虛不能傳化焉。故腎水泛濫反得以浸漬脾土，于是三焦壅滯，經(jīng)絡(luò)壅塞，水滲于皮膚注于肌肉而發(fā)水腫矣”[13-14]。故本病總以腎虛為本，濕熱、瘀血蘊結(jié)于內(nèi)為標(biāo)，是為本虛標(biāo)實、虛實夾雜之證，腎臟虧虛不能蒸騰氣化水濕，導(dǎo)致水液內(nèi)停、泛溢肌膚而為水腫；腎虛則封藏失司，精微不固，而至蛋白尿[15-16]。雖然本病是因病邪反復(fù)入侵所致，但治病必求其本，在中醫(yī)治療諸法中，補法運用較廣泛，因此在緩解期治療多以扶本補虛為主。

隔姜灸適用于慢性、虛寒性疾病，藥之不及，針之不到，必須灸之。在明代楊繼洲的《針灸大成》即有記載：“灸法用生姜切片如錢厚，搭于舌上穴中，然后灸之”[17]。在清代吳尚先的《理瀹駢文》和李學(xué)川的《針灸逢源》等書籍中亦有載述。隔姜灸是指利用艾灸的熱力，在相應(yīng)皮膚上隔阻一層藥物，間接灸熱此處皮膚或穴位，以發(fā)揮藥物和艾灸的雙重作用，加強治療效果。所隔的藥物以姜片、細鹽、附子餅或其它自制中藥餅等多見[18]。隔姜灸療法可疏通經(jīng)絡(luò)氣血、調(diào)理臟腑陰陽，故通利三焦水道及溫補陽氣等功效，可達到扶正祛邪之目的[19]。生姜性溫味辛，可入肺、脾、胃經(jīng)，具有辛溫發(fā)散、溫中散寒止痛等功效，對肺、脾、胃均有一定調(diào)節(jié)作用?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究認為，生姜具有調(diào)節(jié)胃腸功能、改善循環(huán)、殺菌等作用[20]。隔姜灸在治療過程中，既有艾絨燃熱后所起的溫?zé)嵝?yīng)，又有生姜透皮吸收后在體內(nèi)發(fā)揮的藥理作用，利用溫?zé)峒訌娚π?，生姜亦加強了艾條的功效，使其快速通過穴位穿透皮膚，氣至病所，達到消除炎癥作用[21]。補腎健脾方為本科室經(jīng)驗方，方中黃芪具有較強的補氣作用，改善患者的貧血狀況，增加并調(diào)節(jié)患者機體內(nèi)免疫功能，提高抗體的抗病能力，黃芪還可以有效抑制細菌,降低血小板的粘附力，減少微血栓的形成，改善患者微循環(huán)[22]；山茱萸、菟絲子補腎澀精,鹿角霜亦可補腎澀精,如《醫(yī)學(xué)入門》提到：“治五勞七傷贏瘦，補腎益氣，固精壯陽，強骨髓，治夢遺”[23]；白術(shù)的現(xiàn)代藥理研究表明，其具有利尿降血糖、提高免疫力作用；當(dāng)歸補血和血、行氣止痛，取氣行則血行之意，瘀血難停，生地黃具有涼血止血的功效[24]；丹參補血活血，現(xiàn)代藥理研究有改善微循環(huán)和抗炎的作用；黨參補氣兼能養(yǎng)血[25]。本方總以補虛祛邪為要，與隔姜灸配合使用，共奏補腎健脾之功。

本研究結(jié)果表明，治療組、對照組總有效率分別為73.33%、53.33%，治療組臨床療效明顯優(yōu)于對照組。治療組在改善患者腰膝酸軟、神疲乏力、雙下肢浮腫等臨床癥狀以及減少尿液中的紅細胞數(shù)量、24 h尿蛋白定量的療效也明顯優(yōu)于對照組。綜上所述，隔姜灸配合中藥湯劑可明顯改善患者臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，減少腎炎活動，經(jīng)臨床應(yīng)用未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，易被患者接受，臨床效果滿意。

[1] 孟祥磊.中醫(yī)藥辨證治療慢性腎小球腎炎的療效及安全性評價[J].中國生化藥物雜志,2017(5):191-193.

[2] 蘭樂健,彭健韞,廖益飛,等.纈沙坦治療慢性腎小球腎炎合并高血壓患者的臨床研究[J].中國臨床藥理學(xué)雜志,2014,30(2):112-114.

[3] 言芳,陽仁達,譚靜,等.隔物灸臨床研究進展[J].中國中醫(yī)急癥,2012,21(12):1989-1991.

[4] 陳灝珠,林果為.實用內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:509.

[5] 中華中醫(yī)藥學(xué)會腎病分會．慢性腎小球腎炎的診斷、辨證分型及療效評定[J]．上海中醫(yī)藥雜志,2006,40(6):8-9．

[6] 鄭筱萸．中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)[M]．北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2002: 157-162．

[7] Qiu H，F(xiàn)an W，F(xiàn)u P，et al.General acteoside of rehmanniae leaves in the treatment of primary chronic glomerulonephritis A randomized controlled trial[J].African Journalof Traditional,Complementary and Alternative Medicines,2013,10(4):109-115.

[8] 李名波,孫智梅,任卓琴,等.氯沙坦鉀片聯(lián)合腎炎康復(fù)片治療慢性腎小球腎炎蛋白尿的療效觀察[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析,2017,17(1):75-76.

[9] 周靜,魏昕,曾艷,等.氯沙坦鉀聯(lián)合益腎化濕顆粒治療慢性腎小球腎炎的臨床療效及安全性評價[J].中國臨床藥理學(xué)雜志,2016(4):297-299.

[10] 回學(xué)軍,孫冬,李志彪,等.慢性腎小球腎炎與細胞因子含量表達的相關(guān)性[J].中國老年學(xué)雜志,2017,37(7):1737-1738.

[11] 許敬春.益氣養(yǎng)陰湯治療慢性腎小球腎炎血尿療效觀察[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2012,28(6):1067.

[12] 劉雄偉,馮松杰.中醫(yī)藥治療慢性腎小球腎炎研究進展[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2009,25(3):454-455.

[13] 張威廉,閻慧.中藥治療慢性腎小球腎炎30例[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2010,26(2):232-232.

[14] 蔣佳梅.補益脾腎、益氣養(yǎng)陰活血法治療慢性腎小球腎炎臨床療效觀察[D].成都：成都中醫(yī)藥大學(xué),2015.

[15] 周全,王小琴.中醫(yī)治療慢性腎小球腎炎蛋白尿的臨床研究[J].湖北中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2014,16(3):75-78.

[16] 王浩郁.中西醫(yī)結(jié)合治療慢性腎小球腎炎38例療效觀察[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2016,36(3):77-79.

[17] 吳斌,孫偉.慢性腎小球腎炎中醫(yī)研究進展[J].江蘇中醫(yī)藥,2014(6):79-81.

[18] 周華,茍曄荔,羅曼,等.參芪地黃湯治療慢性腎小球腎炎療效觀察[J].湖北中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2011,13(2):53-54.

[19] 黃怡,劉燁.健脾益腎方治療慢性腎小球腎炎蛋白尿27例[J].陜西中醫(yī),2010,31(4):400-401.

[20] 韓玉昆,郭鵬麗,王衛(wèi)東,等.小柴胡湯加減治療慢性腎小球腎炎蛋白尿的臨床研究[J].光明中醫(yī),2012,27(12):2464-2465.

[21] 王一洲,劉宇,趙強,等.隔物灸治五臟疾病驗案舉隅[J].世界針灸雜志(英文版),2013,23(4):60-64.

[22] 左政,陳曉梅,姜云武,等.隔藥餅灸對慢性腎功能衰竭兔血清TGF-β1及腎功能的影響[J].云南中醫(yī)中藥雜志,2017,38(4):82-84.

[23] 左政,姜云武,管遵信,等.隔藥餅灸治療慢性腎功能衰竭療效觀察[J].上海針灸雜志,2015(3):218-220.

[24] 田岳鳳,吳愛花,王軍,等.隔藥餅灸對免疫抑制兔脾臟影響的組織學(xué)研究[J].中國針灸,2016,36(10):1077-1081.

[25] 陳丹,俞竹青,錢玲琳,等.隔物灸發(fā)展歷程探析[J].江蘇中醫(yī)藥,2017,49(1):15-17.