，，

急性心肌梗死(AMI)是由冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死。多表現(xiàn)為持續(xù)性胸痛及大汗，可并發(fā)心源性休克、心律失?；蛐牧λソ叩?，病情發(fā)展快，常可危及生命，預(yù)后較差[1]。故心肌梗死急性期及時(shí)予以有效治療是降低病死率與致殘率的關(guān)鍵。當(dāng)前阿托伐他汀已廣泛用于臨床AMI的治療，有研究表明阿托伐他汀具有降低心肌梗死病人血清炎癥因子水平、改善心功能等作用[2]。麝香保心丸屬中成藥，用于心肌缺血所致的心絞痛、心肌梗死等癥的治療。有文獻(xiàn)顯示麝香保心丸具有減輕炎癥反應(yīng)、改善血管內(nèi)皮功能、心功能等作用。AMI可根據(jù)特征性心電圖、缺血癥狀及心肌損傷特異性標(biāo)志物等檢查信息確診[3]。既往研究顯示AMI病人機(jī)體炎癥反應(yīng)加劇，C反應(yīng)蛋白(CRP)、白介素(IL)-6等炎性因子參與了AMI病理過(guò)程[4]。心功能發(fā)生變化和血管內(nèi)皮損傷是AMI病情惡化甚至死亡的重要原因，內(nèi)皮素(ET)、一氧化氮(NO)水平與心肌梗死病理生理過(guò)程密切相關(guān)[5]。本研究以我院2014年12月—2016年12月收治的AMI病人為研究對(duì)象，探討麝香保心丸聯(lián)合阿托伐他汀治療AMI的療效及對(duì)病人心功能和血清ET、NO、CRP、IL-6水平的影響，以期為AMI的臨床治療提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2014年12月—2016年12月收治的96例AMI病人。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》(以下簡(jiǎn)稱《指南》)中有關(guān)AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，并經(jīng)臨床表現(xiàn)、心肌標(biāo)記物的測(cè)定、心電圖等輔助檢查確診；②發(fā)病時(shí)間在24 h內(nèi)，服用硝酸酯類藥物不能緩解；③年齡30歲～80歲；④入院前3個(gè)月內(nèi)無(wú)麝香保心丸、阿托伐他汀等相關(guān)藥物使用史；⑤自愿受試，簽署知情同意書(shū)，依從性好；⑤能嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，接受定期隨訪，臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病時(shí)間超過(guò)24 h；②年齡大于80歲；③合并惡性腫瘤或其他肝、腎、肺等疾病者；④存在嚴(yán)重心律失?；蛐墓δ懿蝗虎萑朐呵坝屑毙愿腥拘约膊』蜓装Y性病史并接受相關(guān)治療；⑥3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)腦卒中；⑦臨床數(shù)據(jù)不全；⑧依從性較差，無(wú)法按規(guī)定用藥者。

入選病例采取隨機(jī)數(shù)字表法均分為兩組。觀察組48例，男26例，女22例；年齡(57.15±8.26)歲；體重指數(shù)(BMI)為(24.85±3.62)kg/m2；單支冠狀動(dòng)脈病變18例，多支冠狀動(dòng)脈病變30例；合并高血壓18例，糖尿病12例，高脂血癥15例。對(duì)照組48例，男28例，女20例；年齡(56.90±8.12)歲；BMI(25.01±3.22)kg/m2；單支冠狀動(dòng)脈病變22例，多支冠狀動(dòng)脈病變26例；合并高血壓14例，糖尿病11例，高脂血癥16例。兩組基線資料相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2 治療方法 所有病人入院后經(jīng)確診為AMI，采取相同的標(biāo)準(zhǔn)化處理流程，具體參照《指南》[6]。①一般治療：持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓和血氧飽和度；臥床休息；保持靜脈通道；鎮(zhèn)痛；吸氧：中度缺氧或嚴(yán)重低氧血癥者予補(bǔ)液與營(yíng)養(yǎng)支持。②藥物治療：硝酸酯類藥物擴(kuò)張血管；抗血小板藥物等。對(duì)照組在上述標(biāo)準(zhǔn)化處理流程中給予阿托伐他汀(北京嘉林藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093819)治療，每次40 mg，1次/日。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用麝香保心丸(上海和黃藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字Z31020068)，主要成分：人工麝香、人參提取物、人工牛黃、肉桂、蘇合香、蟾酥、冰片，每次67.5 mg，3次/日。兩組均以2周為1個(gè)療程。兩組病人病情穩(wěn)定后予以后續(xù)處理亦參照《指南》執(zhí)行[6]。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[7]顯效：心電圖穩(wěn)定，臨床癥狀基本消失；好轉(zhuǎn)：心電圖基本穩(wěn)定，臨床癥狀有所改善；無(wú)效：臨床癥狀、心電圖無(wú)變化或加重。

1.4 觀察指標(biāo) 心功能指標(biāo)測(cè)定：儀器采用美國(guó)ALT公司生產(chǎn)的彩色多普勒診斷儀(型號(hào)APOGEE800)，測(cè)定左心室收縮末期容積(LVESV)、左心室舒張末期容積(LVEDV)及左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。血清指標(biāo)測(cè)定：于治療前和治療2周后清晨各抽取1次空腹肘靜脈血，每次5 mL，離心分離血清，再置于-80 ℃冰箱中保存?zhèn)溆?；儀器采取全自動(dòng)生化分析儀(日本日立，型號(hào)7600-020)，運(yùn)用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定ET、NO、CRP、IL-6，試劑盒均購(gòu)自上海酶聯(lián)生物科技，嚴(yán)格根據(jù)各試劑盒配套說(shuō)明書(shū)制定的檢測(cè)步驟測(cè)定上述指標(biāo)。不良反應(yīng)：詳細(xì)記錄所有病人用藥期間因藥物而引發(fā)的心律失常、心力衰竭、心源性休克等不良反應(yīng)/事件發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 治療2周后，觀察組總有效率達(dá)93.8%，較對(duì)照組(79.2%)明顯有上升(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較 例(%)

2.2 兩組心功能指標(biāo)比較 與治療前相比，兩組治療2周后LVEF值均顯著升高(P<0.01)，LVESV、LVEDV值均顯著降低(P<0.01)，但觀察組上述指標(biāo)改善較對(duì)照組更顯著(P<0.01)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組心功能指標(biāo)比較(±s)

2.3 兩組血清指標(biāo)比較 與治療前相比，兩組治療2周后血清ET、CRP、IL-6水平均顯著降低(P<0.01)，NO水平均顯著升高，但觀察組以上指標(biāo)改善較對(duì)照組更顯著(P<0.01)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組血清學(xué)指標(biāo)比較(±s)

2.4 兩組不良反應(yīng)比較 與對(duì)照組(16.7%)比較，觀察組因藥物所致的不良反應(yīng)發(fā)生率為12.5%，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.335，P=0.563)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例(%)

3 討 論

AMI病因復(fù)雜，主要是由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化造成管腔嚴(yán)重狹窄和心肌供血急劇減少，側(cè)支循環(huán)又尚未充分建立所致。由于某些誘因致使冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂，繼發(fā)血栓形成，阻塞冠狀動(dòng)脈管腔，加重心肌缺血而引發(fā)壞死[8]。常見(jiàn)的誘因有情緒激動(dòng)、暴飲暴食、過(guò)勞、大量飲酒、吸煙等。AMI病理生理過(guò)程是冠狀動(dòng)脈突然發(fā)生阻塞，局部心肌由于血供中斷而發(fā)生缺血壞死。這可能由于斑塊迅速增大或斑塊出血、血栓形成等機(jī)械性阻塞，也可能由于冠狀動(dòng)脈痙攣等因素引起[9]。對(duì)于治療AMI，《指南》指出應(yīng)用硝酸酯類藥物擴(kuò)張血管，使用阿司匹林、氯吡格雷等藥物抗血小板及肝素抗凝治療等[6]。阿托伐他汀是羥甲基戊二酰輔酶A還原酶的選擇性、競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑，臨床上用于治療高脂血癥、冠心病、AMI等。其作用機(jī)制可能是阿托伐他汀能降低血清CRP水平，減輕炎癥；降低膽固醇水平，穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊；還可抑制血管內(nèi)皮增生，改善血管內(nèi)皮功能[10]。但長(zhǎng)期使用阿托伐他汀會(huì)出現(xiàn)胃腸道不適，可能發(fā)生橫紋肌溶解等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

中醫(yī)認(rèn)為AMI是本虛標(biāo)實(shí)的病證，其基本證型是氣虛血瘀。因此，治療的基本原則是益氣活血，常結(jié)合應(yīng)用行氣通腑、養(yǎng)陰通陽(yáng)等法[11]。麝香保心丸方中人工麝香具有活血化瘀、強(qiáng)心的功效，為君藥；人參、肉桂有擴(kuò)張血管、益氣行滯之效，蟾酥、蘇合香具有開(kāi)竅辟穢、行氣止痛的功效，共為臣藥；人工牛黃、冰片能開(kāi)竅醒神，解除動(dòng)脈痙攣，共為佐使藥。諸藥合為一劑，全方共奏芳香溫通，益氣強(qiáng)心之效[12]。本研究結(jié)果顯示，治療2周后加用麝香保心丸治療的觀察組總有效率達(dá)93.8%，與采取阿托伐他汀治療的對(duì)照組(79.2%)相比，明顯升高，與楊凡等[13]研究結(jié)果相似，提示麝香保心丸聯(lián)合阿托伐他汀治療更有利于減輕或消除AMI病人癥狀體征，控制病情活動(dòng)，提升治療效果。究其原因可能與麝香保心丸方劑中人工麝香、人參等均具有活血、化瘀、止痛、通氣等多重藥理作用有關(guān)。從用藥安全的角度來(lái)看，兩組不良反應(yīng)率均較低，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且癥狀均較輕微，未見(jiàn)其他不良反應(yīng)/事件，說(shuō)明在AMI治療中應(yīng)用上述藥物是安全可靠的。

在AMI病人冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙發(fā)病過(guò)程中，心功能指標(biāo)LVEF、LVESV、LVEDV變化顯著，以上指標(biāo)可作為評(píng)估左室功能的重要參考指標(biāo)[14]。本研究中觀察組治療2周后LVEF顯著高于對(duì)照組，LVESV、LVEDV值均顯著低于對(duì)照組，加用麝香保心丸治療AMI更能有效改善病人心功能。究其原因可能與麝香保心丸方中單味藥物藥效有關(guān)[15-17]：①麝香的主要成分麝香酮在缺血心肌中可發(fā)揮抗炎、抗凋亡等藥理作用，改善心室重構(gòu)，有利于心功能的恢復(fù)；②人參中的主要活性成分人參總皂苷能通過(guò)抑制細(xì)胞凋亡和自噬、促進(jìn)梗死區(qū)及周邊血管新生及抑制中性粒細(xì)胞激活等調(diào)節(jié)過(guò)程，保護(hù)心血管系統(tǒng)，改善缺血心肌功能。這可能是麝香保心丸促進(jìn)擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、防止血栓形成、保護(hù)心功能的重要因素之一。

ET主要存在于血管內(nèi)皮，是維持基礎(chǔ)血管張力與心血管系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)的重要調(diào)節(jié)因子。ET可引起冠狀動(dòng)脈收縮，可作為冠狀動(dòng)脈硬化的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[18]。在血管內(nèi)皮細(xì)胞中產(chǎn)生的脂溶性NO，可擴(kuò)張血管，導(dǎo)致血壓下降；也可作用于血小板細(xì)胞，抑制黏附于血管內(nèi)皮，避免形成血栓及動(dòng)脈粥樣硬化。血管炎癥在動(dòng)脈粥樣硬化中發(fā)揮著關(guān)鍵作用，在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中可檢測(cè)到CRP，CRP是機(jī)體受到炎癥性刺激時(shí)生成的急性時(shí)相蛋白。CRP水平反映機(jī)體炎癥程度，因此CRP與疾病進(jìn)展密切相關(guān)[19]。IL-6是一種細(xì)胞因子，屬于白細(xì)胞介素的一種，與機(jī)體的炎癥反應(yīng)和免疫應(yīng)答關(guān)系密切。IL-6家族在多種心血管疾病病理生理過(guò)程中起核心作用。因此CRP、IL-6是反映AMI病人冠狀動(dòng)脈炎癥反應(yīng)程度以及病情預(yù)后的重要指標(biāo)。本研究中與對(duì)照組同期相比，觀察組治療2周后ET、CRP、IL-6水平顯著下降，NO水平顯著升高；提示加用麝香保心丸治療更能有效增強(qiáng)AMI病人內(nèi)皮細(xì)胞功能、改善冠狀動(dòng)脈血流量、調(diào)節(jié)機(jī)體炎癥反應(yīng)狀態(tài)。蘭印等[20]報(bào)道顯示麝香保心丸能明顯提高冠心病病人NO水平，降低ET水平，改善血管內(nèi)皮功能，舒張血管、調(diào)節(jié)冠狀動(dòng)脈血流量，增加心肌血供。另一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，麝香保心丸也能通過(guò)降低心肌梗死后小鼠血清CRP、IL-6水平等途徑，改善心功能[21]?？梢?jiàn)，麝香保心丸治療AMI增效的另一重要機(jī)制是通過(guò)抑制炎癥因子釋放、調(diào)節(jié)氧化應(yīng)激狀態(tài)的途徑完成的。

應(yīng)用麝香保心丸聯(lián)合阿托伐他汀治療急性心肌梗死更能有效地緩解或消除病人癥狀體征，改善心功能，療效更佳，這可能與麝香保心丸能顯著改善血管內(nèi)皮功能，舒張血管、調(diào)節(jié)冠狀動(dòng)脈血流量，抑制炎癥因子釋放有關(guān)。但對(duì)于麝香保心丸的具體作用機(jī)制及長(zhǎng)期療效與安全性，仍有待臨床更多多中心、大樣本、前瞻性的研究進(jìn)一步論證與分析。

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