雷奕 黃英凡吳蕓 陳振蘭

膀胱癌是常見的惡性腫瘤，主要治療方法是手術(shù)、放療及化療等，術(shù)后化療患者常伴有負性情緒，睡眠亦受一定影響。認知行為療法是一種治療失眠癥較有效的非藥物治療措施。研究報道，認知行為療法可改善失眠癥患者生理功能、心理健康和社會功能［1-2］。本研究觀察認知行為療法在膀胱癌根治術(shù)后患者焦慮及睡眠質(zhì)量的臨床應(yīng)用效果，以期為膀胱癌的臨床護理工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年7月至2017年10月于我院診治的膀胱癌根治患者80例為研究對象，納入標準：⑴年齡≥18歲；⑵首次接受膀胱癌根治術(shù)；⑶術(shù)后無嚴重感染等并發(fā)癥；⑷意識清楚；⑸預(yù)計生存期＞6個月。排除標準：⑴存在言語及聽力障礙、有精神疾病史；⑵有嚴重心、腦、肺等器官損害；⑶因故中途退出或不遵循試驗要求者。將80例患者隨機分為觀察組及對照組，每組40例，其中男性59例，女性21例，平均年齡（63.69±9.51）歲。所有患者均知情同意并且簽署知情同意書。兩組患者性別、年齡、文化程度、手術(shù)方式、化療方式等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 對照組進行常規(guī)護理，包括生命體征觀察、霧化吸入、飲食護理、引流管護理、活動指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)和心理調(diào)適等措施。

1.2.2 觀察組 干預(yù)前準備：實施干預(yù)前組建研究團隊，制定干預(yù)流程并培訓(xùn)。具體內(nèi)容：⑴由1名副主任護師和1名具備國家2級心理咨詢師資格并從事臨床護理工作10年以上的主管護師組成指導(dǎo)團隊，由1名碩士研究生、2名從事泌尿臨床護理工作至少5年的護士組成研究團隊；⑵為保證干預(yù)措施質(zhì)量和減少不同實施者間的差異，干預(yù)實施者指定1名經(jīng)心理學(xué)專家培訓(xùn)的研究者統(tǒng)一完成，由2名臨床護士進行日常監(jiān)督、指導(dǎo)，保證患者依從性，1名研究者統(tǒng)一收集資料；⑶由專家顧問團隊對干預(yù)實施者進行統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括膀胱癌患者術(shù)后睡眠認知行為療法的具體操作流程、可能出現(xiàn)的問題和解決措施等。

觀察組患者除接受與對照組相同的常規(guī)護理外，于術(shù)后第1天開始接受認知行為干預(yù)措施。本次共進行3次干預(yù)，每周1次，每次40～60 min。⑴確認階段。于術(shù)后第1天進行第1次干預(yù)，主要內(nèi)容為睡眠衛(wèi)生教育和認知重建，基于睡眠個人信念和態(tài)度量表（beliefs and attitudes about sleep s cale，DBAS）調(diào)查、確定患者關(guān)于睡眠的錯誤觀念，并糾正錯誤的睡眠認知。通過睡眠衛(wèi)生教育及認知重建建立良好的睡眠習慣。⑵幫助和改變階段。于術(shù)后第2～6天進行第2次干預(yù)。主要為刺激控制，規(guī)定白天休息時間（13：00～14：30臥床休息），并根據(jù)自身情況，鼓勵日間下床活動，強化規(guī)律的睡眠-覺醒時間表。⑶鞏固階段。術(shù)后第7天直至出院進行干預(yù)。主要內(nèi)容為指導(dǎo)患者進行漸進性肌肉放松訓(xùn)練，講解訓(xùn)練的整體流程，指導(dǎo)做好訓(xùn)練前準備；囑患者思想集中、排除雜念；指導(dǎo)患者跟隨MP3中存儲的自我放松教程（中華醫(yī)學(xué)會音響出版社出版）行漸進性肌肉放松訓(xùn)練；由干預(yù)實施者指導(dǎo)患者放松，患者取仰臥位，足外展，雙手置于身體兩側(cè)，放松順序為前臂、頭面部、頸、肩、背、胸、腹及下肢，重點強調(diào)面部肌肉放松，每天練習2 次（16：00～17：00 和 20：30～21：30），每次 20 min，直至出院。訓(xùn)練時間以不影響患者治療為宜。訓(xùn)練有效標準為面部無表情，各肌肉均處于松弛狀態(tài)，肢體和頸部張力減低，呼吸變慢，脈搏減慢。同時評價患者是否糾正錯誤的睡眠認知、是否出現(xiàn)新的錯誤認識。

兩組研究對象的干預(yù)時間均為3周（術(shù)后第1 d至第21 d）。于術(shù)后第1天和術(shù)后第21天由指定研究者發(fā)放焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）［3］和匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（pittsburgh sleep quality index，PSQI）［4］，如患者不能完成評估，由調(diào)查者或其照護人員協(xié)助完成，問卷當場回收，回收率和有效率均為100%。

1.3 評價指標

采用SAS［3］評估患者的焦慮狀態(tài)，該量表包括20個條目，每項評分為1～4分，根據(jù)Zung氏標準，50分以上定義為焦慮狀態(tài)。

采用PSQI［4］評定患者的睡眠質(zhì)量。該量表由18個自評條目（參與評分）和5個他評條目構(gòu)成（不參與評分），18個參與評價的自評條目分包括睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙等7個因子，每個因子按0～3分計分，總分0～21分，得分越高提示睡眠質(zhì)量越差，總分＞7分提示患者存在睡眠障礙。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，以雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者SAS評分比較

干預(yù)前兩組的SAS總分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.740，P=0.462），干預(yù)后兩組SAS總分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.299，P=0.024）。但干預(yù)前后兩組的SAS總分差值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=-1.329，P=0.188），見表1。

2.2 兩組患者PSQI評分比較

干預(yù)前兩組PSQI各維度評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后觀察組患者的PSQI總分顯著低于對照組（t=6.20，P＜0.001）；干預(yù)前后兩組 PSQI評分差值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-3.51，P=0.01）。從各維度看，觀察組患者睡眠質(zhì)量、催眠藥物兩個維度評分顯著低于對照組，差值比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。而干預(yù)前后兩組睡眠時間、入睡時間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能障礙評分差值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表1 兩組患者干預(yù)前后SAS評分比較［（±s），分］

表1 兩組患者干預(yù)前后SAS評分比較［（±s），分］

#差值＝干預(yù)前評分-干預(yù)后評分

組別 n觀察組 40對照組 40 t干預(yù)前 干預(yù)后 差值#56.18±7.56 54.13±5.79 2.05±4.95 54.95±7.24 51.38±4.29 3.58±5.30 0.740 2.299 -1.329 P 0.462 0.024 0.188

3 討論

3.1 膀胱癌根治術(shù)后患者存在焦慮情緒，睡眠質(zhì)量較差

膀胱癌根治術(shù)后患者由于疾病與手術(shù)帶來的創(chuàng)痛，易沮喪、失落、急躁，進而產(chǎn)生緊張、焦慮心理［5］，以及失眠、睡眠相退后、睡眠覺醒節(jié)律紊亂等，影響患者生活質(zhì)量。研究顯示，30%～50%的癌癥患者存在失眠現(xiàn)象［6-8］。Breitstein等［6］報道，住院患者常出現(xiàn)睡眠剝奪情況，可直接造成患者認知扭曲。本研究調(diào)查80例膀胱癌術(shù)后患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組與對照組患者干預(yù)前SAS總分均大于50分，PSQI總分亦均達到7分以上，提示兩組患者均存在輕中度焦慮及睡眠障礙，因此如何積極干預(yù)，以減輕患者焦慮情緒，提高睡眠質(zhì)量，是亟需解決的問題。

表2 兩組患者干預(yù)前后PSQI評分比較［（±s），分］

表2 兩組患者干預(yù)前后PSQI評分比較［（±s），分］

#差值＝干預(yù)前評分-干預(yù)后評分

項目 對照組（n=40） 觀察組（n=40） t P睡眠質(zhì)量干預(yù)前 1.35±0.77 1.20±0.51 1.02 0.30干預(yù)后 1.33±0.73 0.95±0.60 2.51 0.01差值 # 0.03±0.53 0.25±0.43 -2.60 0.04睡眠時間干預(yù)前 0.98±0.66 0.80±0.68 -1.16 0.24干預(yù)后 0.70±0.56 0.43±0.54 2.20 0.03差值 # 0.28±0.59 0.37±0.58 -0.75 0.45入睡時間干預(yù)前 1.20±0.68 1.05±0.55 1.07 0.28干預(yù)后 1.10±0.59 0.75±0.58 2.65 0.01差值 # 0.10±0.59 0.30±0.68 -1.39 0.16睡眠效率干預(yù)前干預(yù)后差值#1.00±0.64 0.90±0.50 0.10±0.44 0.80±0.60 0.85±0.58-0.50±0.45 1.43 0.41 1.51 0.16 0.68 0.14睡眠障礙干預(yù)前 1.05±0.59 1.00±0.64 0.36 0.71干預(yù)后 0.95±0.55 0.68±0.47 2.38 0.01差值 # 0.10±0.63 0.32±0.69 -1.51 0.13催眠藥物干預(yù)前 0.28±0.41 0.30±0.46 0.24 0.80干預(yù)后 0.25±0.43 0.08±0.26 2.15 0.03差值# 0.03±0.15 0.23±0.42 -2.80 ＜0.01日間功能障礙干預(yù)前 0.90±0.63 0.88±0.56 0.18 0.85干預(yù)后 0.93±0.41 0.70±0.46 2.28 0.02差值 # -0.30±0.76 0.18±0.78 -1.15 0.25總分干預(yù)前 8.25±1.94 7.53±1.60 1.78 0.07干預(yù)后 7.53±1.67 5.50±1.30 6.20 ＜0.01差值#0.73±1.55 2.03±1.74 -3.51 0.01

3.2 認知行為療法可改善膀胱癌根治術(shù)后患者睡眠質(zhì)量

認知行為療法常用的策略包括心理教育、認知改造、松弛鍛煉等，其核心是強調(diào)認知過程中情緒和行為的重要作用，通過幫助改變不合理的認知成分，調(diào)整患者錯誤、歪曲的思維、信念，擺脫消極觀念，接受新的、正確的思想，以消除不適應(yīng)行為和不良情緒反應(yīng)。行為療法則認為，行為是通過學(xué)習得來，常用方法包括松弛訓(xùn)練（漸進性肌肉放松訓(xùn)練、松弛想象訓(xùn)練等）、示范法、行為阻斷法等。盧小麗等［9］觀察認知行為療法對改善肝移植術(shù)后患者在重癥監(jiān)護病房期間焦慮情緒及睡眠質(zhì)量具有良好的效果。李紅等［10］系統(tǒng)評價認知行為療法對維持性血液透析患者抑郁、焦慮和生活質(zhì)量的影響，認為認知行為療法干預(yù)≥2個月后對改善患者抑郁、焦慮和提高生活質(zhì)量具有較好的效果。本研究實施的認知行為療法首先通過調(diào)查改變患者對睡眠概念的錯誤認知，糾正錯誤睡眠觀念，幫助患者樹立正確睡眠觀念及良好的睡眠習慣。再采用漸進性肌肉放松療法，通過對肌肉進行反復(fù)收縮放松的循環(huán)對照訓(xùn)練，使交感神經(jīng)興奮性降低，全身骨骼肌張力下降，降低心率和血壓，通過神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)及自主神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)對抗心理應(yīng)激引起的不良心理反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，雖然干預(yù)后觀察組SAS總分高于對照組，但干預(yù)前后兩組的SAS總分差值差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示認知行為療法可能未改善患者的焦慮狀況，可能與本研究樣本量較小有關(guān)。而在睡眠質(zhì)量方面，干預(yù)前后兩組PSQI評分差值以及睡眠質(zhì)量、催眠藥物兩個維度的評分差值差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組得分均顯著低于對照組，提示認知行為療法對睡眠質(zhì)量有一定改善作用。Savard等［11］在乳腺癌患者的研究中亦發(fā)現(xiàn)認知行為療法可提高患者睡眠質(zhì)量，與本研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示，膀胱癌根治術(shù)后患者存在焦慮情緒，睡眠質(zhì)量較差。認知行為療法對改善患者焦慮情緒作用不大，但可一定程度上改善睡眠質(zhì)量。但膀胱癌術(shù)后患者睡眠質(zhì)量受多種因素影響，尤其環(huán)境和心理方面的干擾因素無法真正排除，因此，如何更客觀、科學(xué)、全面地評價，以及針對不同患者睡眠障礙和焦慮的相關(guān)因素，提出針對性的護理對策，提高睡眠質(zhì)量和緩解焦慮情緒，是今后努力的方向。

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