張小貞，李 剛，王樹偉，鄭惠靈，劉 潔，楊巧玲

庫血預充是現(xiàn)有嬰幼兒心臟手術體外循環(huán)(extracorporeal circulation,ECC)常用的技術,但是異體血輸注引發(fā)的全身免疫反應以及庫存血液中的鉀離子、乳酸、游離血紅蛋白、大量炎性因子和補體片段隨貯存時間的延長均有大幅增加。因此,如何減少異體血的使用量成為ECC各階段關注的重點之一,這就要求更加規(guī)范、精細的ECC管理策略。2015年12月至2016年12月,筆者對本中心166例在ECC下行心臟手術的8 kg以下患兒分別采用兩種改良超濾(modified ultrafiltration,MUF)技術,觀察分析異體血輸入量,以達到減少異體血的用量及維持血流動力學穩(wěn)定的目的。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本實驗為前瞻性隨機對照單盲實驗,經(jīng)醫(yī)院倫理委員會討論通過后實施。選取8 kg以下先天性心臟病患兒,采用隨機數(shù)字表法分為A組(對照組)、B組(實驗組),每組83例。排除標準:術前紅細胞比容(hematocrit,HCT)≥0.50的紫紺患兒。A組采用經(jīng)典MUF。B組采用優(yōu)化MUF技術＋回輸管道機血。

1.2 ECC技術 患者均采用靜脈吸入復合麻醉,Stockert S3型人工心肺機,西京國產(chǎn)膜肺,同款超濾器。采用乳酸林格液預充管道及膜肺進行排氣,加入20%人血白蛋白10～15 g,根據(jù)術前HCT值加入適量新鮮濃縮紅細胞1～1.5 U,后將膜肺及管道內的乳酸林格液全部排出。術中采用淺低溫全流量灌注,HCT維持在0.24以上。A組:在ECC復溫期間開始行常規(guī)超濾(conventional ultrafiltration,CUF),停機后行經(jīng)典MUF,血流方向從主動脈供血管經(jīng)超濾泵到超濾器再回流至右心房。經(jīng)典MUF管道連接方式見圖1。B組:復溫期間行CUF,停機后行優(yōu)化MUF,流量10～15 ml/(kg·min),血流方向從主動脈供血管經(jīng)超濾泵至超濾器,經(jīng)內徑為2 mm的灌注小辮回輸至右心房,靜脈管道內約70 ml的血液全部回收至氧合器,當氧合器內血液降至最低時加入300 ml左右乳酸林格液,超濾同時主泵緩慢還血以補充機體血容量,至所有血液回輸至動脈微栓過濾器時停止超濾,時間在8～12 min。拔出靜脈插管,中和魚精蛋白時,改變超濾泵的方向,將管道及超濾器內的機血從主動脈供血管全部回輸至患者體內。優(yōu)化MUF管道連接方式見圖2。

圖1 經(jīng)典MUF

圖2 優(yōu)化MUF

1.3 監(jiān)測指標 分別監(jiān)測兩組患者手術時間、體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、改良超濾時間、術中最低鼻咽溫、預充庫血量、體外循環(huán)中用血、超濾量、剩余機血量、停機后尿量,觀察手術開始前、體外循環(huán)中、體外循環(huán)結束后、超濾結束后、手術結束后和術后3 h HCT的變化；觀察術后ICU時間、術后住院時間、呼吸機輔助時間、超濾后血漿用量、超濾后紅細胞用量、術后使用呋塞米、引流量的變化及術后并發(fā)癥等指標。

1.4 統(tǒng)計學處理 全部數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學處理,數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差(±s)表示。計數(shù)數(shù)據(jù)采用卡方檢驗,計量數(shù)據(jù)采用非參數(shù)檢驗,P＜0.05為有統(tǒng)計學差異。

2 結 果

2.1 一般臨床資料 兩組患者術前性別分布、年齡、體重、診斷等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),見表 1。

表1 兩組病例特點(n＝83)

2.2 兩組術中數(shù)據(jù)結果 兩組患者手術時長、ECC時長、主動脈阻斷時長、術中最低鼻咽溫比較差別無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),實驗組MUF時間、濾液總量明顯高于對照組(P＜0.05),預充庫血量、ECC中用血、剩余機血和停機后尿量低于對照組(P＜0.05),差異有統(tǒng)計學意義,見表2。

2.3 兩組手術前后和MUF前后HCT結果 兩組患者手術開始前(T0)、ECC中(T1)、ECC結束后(T2)、術后3 h(T5)HCT比較差別無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),MUF結束后(T3)、手術結束后(T4)實驗組HCT明顯高于對照組(P＜0.05),差異有統(tǒng)計學意義,見圖3。

表2 兩組病例術中數(shù)據(jù)(n＝83,±s)

表2 兩組病例術中數(shù)據(jù)(n＝83,±s)

項目 A組 B組 P值手術時間(min) 235±85 215±55 0.073體外循環(huán)時間(min) 105±60 112±71 0.493主動脈阻斷時間(min) 50.5±32.5 55.5±34.5 0.338改良超濾時間(min) 4±9 11.5±15 ＜0.001術中最低鼻咽溫(℃) 30.5±1.35 30.5±1.4 1預充庫血量(U) 1.65±0.35 1.5±0.5 0.026體外循環(huán)中用血(U) 0.45±0.15 0.4±0.1 0.012濾液總量(ml) 300±213 425±287 0.001剩余機血量(ml) 100±99.6 40±94.3 ＜0.001停機后尿量(ml) 75±35 57.5±22.5 ＜0.001

圖3 兩組HCT比較

表3 兩組患者術后臨床結果(n＝85)

2.4 兩組術后 實驗組術后ICU留置時間、呼吸機輔助時間明顯低于對照組(P＜0.05),差異有統(tǒng)計學意義,超濾后實驗組患者的HCT在正常范圍,未再輸入異體血,術后住院時間、超濾后血漿用量、術后使用呋塞米及引流量兩組比較無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。兩組患者均順利停機,其中對照組1例法洛四聯(lián)癥術后低心排出量綜合征患者死亡,無與ECC和超濾相關并發(fā)癥發(fā)生。見表3。

3 討 論

目前嬰幼兒先天性心臟病手術趨向低齡、小體質量和高難度復雜的手術,甚至向胎兒的方向發(fā)展［1-2］。這就對心臟外科技術及相匹配的麻醉、ECC、術后監(jiān)護等管理提出了更高的要求,以確保手術順利進行,減少術后并發(fā)癥。使用庫血預充仍是傳統(tǒng)的ECC技術必不可少的,但輸血會給先天性心臟病患兒帶來諸多不利影響,除了可能導致血液傳染病的傳播,還會引起術后感染和炎癥的發(fā)生,機械通氣、ICU停留和住院時間的延長,死亡率以及術后出血風險的增加等等［3］。另外,當下血液資源的短缺,因備血不足而暫緩擇期手術時有發(fā)生,如何減少血制品的應用同時降低輸血相關并發(fā)癥的發(fā)生,是臨床醫(yī)生所面臨的難題［4］,也是ECC管理策略各階段關注的要點。阜外醫(yī)院通過實施ECC管路迷你化等策略來減少預充,從而達到少輸血甚至不輸血的目的［5］,以緩解“血荒”及減少輸血而造成的術后并發(fā)癥,但該項技術需要團隊配合,從改變理念到更新技術需要一個過程。

超濾技術是ECC中實現(xiàn)節(jié)約用血目的的重要輔助手段,特別是MUF,可以利用ECC管道中的殘余血液進一步濃縮,排出體內多余水分,濃縮紅細胞與血紅蛋白,減少術中術后血制品輸入量［6］。隨著技術的不斷精進,優(yōu)化MUF將其優(yōu)點發(fā)揮到極致,并有效的處理剩余機血,通過改變超濾泵的方向,將其管道內所有機血在中和魚精蛋白過程中全部回輸至患者體內,充分起到節(jié)約用血的目的。本次病例實驗組HCT在超濾結束后和手術結束后較對照組高,增加了血液中紅細胞、血小板及凝血因子的濃度［7］,術后凝血功能改善,且在關胸過程中減少機血的輸注,創(chuàng)面滲血減少,大大縮短關胸時間,減少術后出血和血制品的輸入量,降低輸血相關并發(fā)癥。另外,因需將管道內所剩機血全部回輸,所以超濾時間比對照組長,同時超濾液量較對照組多,有效的減輕肺水腫、改善肺功能,縮短了機械通氣時間和ICU停留時間,相應的降低住院費用；減輕心肌水腫,改善心室收縮功能和舒張順應性,維持血流動力學穩(wěn)定。

ECC是一種非生理性的血液循環(huán)過程,會對機體造成全身炎癥反應綜合征,同時大量的預充液和異體血的輸入更加重對機體的損害,尤其是對于各器官發(fā)育不完善、功能不成熟的嬰幼兒,就需要更加規(guī)范、精細的ECC管理方法。優(yōu)化MUF技術雖然極大的發(fā)揮了它的優(yōu)勢,但也有其缺點:①延長手術時間,需團隊觀念上的認可及配合；②超濾泵對主循環(huán)造成竊血,影響心輸出量及腦供血量,超濾時應嚴格監(jiān)控血壓及中心靜脈壓,根據(jù)情況調整主泵的流量以維持循環(huán)穩(wěn)定；③造成患者體溫下降,超濾時應注意變溫水箱(38℃)、手術室房間溫度(24℃)等保溫設備的使用,以確?；颊邚蜏貪M意(中心溫度 35.5℃,鼻咽溫度 36.5℃)［8］；④體內水分快速濾出,易造成電解質紊亂,超濾結束后,立即檢測血氣指標。

在ECC心臟手術中,優(yōu)化MUF技術作為節(jié)約用血的策略,不是單獨存在的,外科醫(yī)生、麻醉師和灌注師必須在理念上給予認可和支持,且應與其他措施綜合應用(如提高麻醉質量、降低機體應激反應、控制性降壓；加強外科止血,減少圍術期失血；嚴格掌握輸血指征；纖溶酶等藥物及血漿代用品的使用等),才能最大限度地減少庫血的輸入［6］。

［1］el-Zein C,Ilbawi MN.Recent advances in neonatal cardiac surgery［J］.World J Surg,2008,32(3):340-345.

［2］Pedersen LM,Pedersen TA,Ravn HB,et al.Outcomes of pregnancy in women with tetralogy of Fallot［ J］.Cardiol Young,2008,18(4):423-429.

［3］Iyengar A,Scipione CN,Sheth P,et al.Association of complications with blood transfusions in pediatric cardiac surgery patients［J］.Ann Thorac Surg,2013,96(3):910-916.

［4］龍村,段欣.心臟外科手術中節(jié)約用血［J］.中國體外循環(huán)雜志,2012,10(1):1-2.

［5］劉晉萍,馮正義,崔勇麗,等.低體重患兒圍體外循環(huán)期實施新節(jié)約用血策略的研究［J］.中國體外循環(huán)雜志,2012,10(1):6-9..

［6］張魯英,梁家立,張倩,等.兩種不同超濾技術在二尖瓣置換術中影響輸血量的研究［J］.中國體外循環(huán)雜志,2014,12(1):21-23.

［7］程偉,蕭穎彬,鐘前進.改良超濾在嬰幼兒體外循環(huán)中的應用 ［J］.中國當代兒科雜志,2008,10(2),152-154.

［8］趙舉.小兒改良超濾方法改進與應用擴展［J］.中國體外循環(huán)雜志,2016,14(1):62-64.