鄧 麗，張國偉，楊 慧，遲 超，陳 月，劉宏宇

體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)作為一種有效的生命支持手段近些年來已經(jīng)廣泛應(yīng)用于心臟手術(shù)圍術(shù)期的心肺支持。隨著技術(shù)的成熟,有些ECMO中心開始嘗試“清醒”ECMO的運(yùn)轉(zhuǎn)與管理,除建立/撤除ECMO系統(tǒng)外,ECMO患者無需氣管插管,全程意識清楚并保留自主呼吸。雖然“清醒”ECMO存在諸多好處,但由于例數(shù)少、經(jīng)驗(yàn)還不成熟,故對于患者的選擇和ECMO中的一些特殊管理還缺乏經(jīng)驗(yàn),因此,作者總結(jié)了本中心“清醒”ECMO的一些臨床數(shù)據(jù)和經(jīng)驗(yàn),以供同行參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料與ECMO管理方法 自2013年12月至2017年11月哈醫(yī)大一院心外科共有6名患者使用清醒ECMO(Sorin machine；Maquet Quadrox-i Adult)進(jìn)行循環(huán)呼吸支持,其中心臟移植過渡等待供體患者1例,心臟移植術(shù)后右心衰4例；成人房間隔缺損(atrial septal defect,ASD)修補(bǔ)術(shù)后急性左心衰1例。6名清醒ECMO患者全部采用右側(cè)股靜脈-股動脈(FV-FA)模式并常規(guī)放置股動脈遠(yuǎn)端灌注管(7 F鞘管),股動脈插管17～21 Fr,股靜脈雙極插管26～30 Fr(Medtronic,USA)除建立和撤除ECMO支持系統(tǒng)外,全程保持清醒狀態(tài),經(jīng)口進(jìn)食,溫度維持在36～36.5℃,流量維持在2.5～4.0 L/min,全血激活凝固時(shí)間(activated coagulation time,ACT)維持在160～200 s,紅細(xì)胞比容(hematocrit,HCT)＞0.30,轉(zhuǎn)流過程中根據(jù)具體情況調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境,穩(wěn)定血流動力學(xué),6例患者乳酸(lactic acid,Lac)值48 h后均降到5 mmol/L以下。有3例心臟移植患者因尿少及容量負(fù)荷同時(shí)使用連續(xù)性腎替代治療(continuous renal replacement therapy,CRRT)治療,1例心臟移植患者同時(shí)使用(intra-aortic balloon pump,IABP)輔助支持心功能。具體臨床資料見表1。

表1 患者圍術(shù)期基本臨床資料(n＝6)

清醒ECMO支持期間,患者面罩吸氧,流量2～3 L/min,定時(shí)霧化吸入,翻身拍背,高半臥位等體位療法,同時(shí)行臨床心理介入輔導(dǎo)。ECMO脫機(jī)過程根據(jù)心臟超聲和血管活性藥物情況采用1/3～1/4流量遞減法,輔助流量達(dá)到該患者輔助最大流量的20%可以考慮試脫機(jī)。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)數(shù)資料以率表示,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。

2 結(jié) 果

ECMO輔助后循環(huán)呼吸改善,6例患者全部順利脫機(jī),脫機(jī)率100%,但最終成活出院4例,成活率66%,2例心臟移植術(shù)后患者脫機(jī)后,感染控制不佳,最終死于感染性休克。3例(50%)患者術(shù)后存活超過1年。ECMO輔助時(shí)間118～744(262.17±239.11)h。ECMO輔助期間患者心肺功能和血流動力學(xué)都有不同程度的改善,正性肌力藥物用量不同程度的減少,Lac下降。ECMO支持患者中3例使用CRRT,1例使用IABP。ECMO期間出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥,具體見表1。

3 討 論

3.1 清醒ECMO的益處和弊處 ECMO作為一種心肺支持手段目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于心臟手術(shù)圍術(shù)期、心源性休克、呼吸衰竭以及各種類型的需要心肺支持的急診、重癥患者中［1］。既往大部分ECMO病例中通常使用機(jī)械輔助通氣用于呼吸支持,隨著ECMO技術(shù)的日益成熟以及對機(jī)械通氣并發(fā)癥的逐漸認(rèn)識,很多中心開始嘗試清醒ECMO,并從中獲益［2］。清醒ECMO不需要使用機(jī)械通氣,避免了相關(guān)機(jī)械通氣并發(fā)癥例如氣壓傷、氣道感染、有利于膈肌的正常運(yùn)動和維持良好的胸腔內(nèi)負(fù)壓,促進(jìn)靜脈回流和淋巴回流?；颊弑Ａ糇灾骱粑涂忍捣瓷?有利于降低肺部感染發(fā)生率,減少肺不張、促進(jìn)肺功能的恢復(fù)同時(shí)減少鎮(zhèn)靜藥物的使用以及相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。清醒ECMO可以允許患者有一定的自由活動空間、臥位或高半臥位的體位利于肺功能的恢復(fù),患者自由講話,可以表達(dá)自己的情感、意愿有利于減少應(yīng)激性創(chuàng)傷所帶來的情感意識障礙?；颊呓?jīng)口進(jìn)食并配合做一些肌肉收縮訓(xùn)練運(yùn)動,避免了長時(shí)間臥床導(dǎo)致的肌肉萎縮、深靜脈血栓形成以及褥瘡的發(fā)生,同時(shí)也有利于減少胃腸道出血、腹脹,維持消化系統(tǒng)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)［3-4］。但是,如果患者不能配合治療,情感意識存在障礙,這些都不利于血流動力學(xué)的穩(wěn)定和臨床醫(yī)療安全(導(dǎo)致各種重要醫(yī)療管路的移位或者崩脫),所以能否進(jìn)行清醒ECMO除了患者氧合滿意并且具有穩(wěn)定的血流動力學(xué)外,患者是否具有良好的意識和情感心理,是否可以遵從醫(yī)囑是一個非常重要的考量指標(biāo)［5］。

3.2 清醒ECMO的患者選擇 ①患者基礎(chǔ)條件良好,沒有嚴(yán)重的肺部疾病以及心、腦、肝、腎等臟器并發(fā)癥。在本組6例患者中,5例為心臟移植術(shù)后(含1例等待心臟移植的患者),1例為成人ASD術(shù)后急性左心衰,這些患者基礎(chǔ)條件都比較好,沒有很嚴(yán)重的臟器并發(fā)癥,應(yīng)用ECMO后循環(huán)很快得到改善,Lac下降,血流動力學(xué)穩(wěn)定(血管活性藥物應(yīng)用劑量不大)。建立ECMO支持后,可以很快脫機(jī)呼吸機(jī)輔助通氣,進(jìn)入到清醒ECMO階段?；颊卟荒苡谢顒有猿鲅?、或較多滲血以及心包/胸腔積液,否則清醒活動會增加切口出血和呼吸循環(huán)的不穩(wěn)定性。②患者無嚴(yán)重的意識、情感和心理障礙。本組患者均在術(shù)前都經(jīng)過細(xì)致的臨床宣教,ECMO支持后及時(shí)進(jìn)行臨床心理介入和疏導(dǎo),同時(shí)所有患者均入住ICU單間,有家人陪護(hù),情感意識較好、配合醫(yī)療工作,沒有發(fā)生管路打折、移位等危險(xiǎn)情況。對于重癥患者以及情感意識欠佳的患者是否適合清醒ECMO,目前尚無經(jīng)驗(yàn),但是從安全角度講不建議。③插管的方式可以作為是否進(jìn)行清醒ECMO的指標(biāo)考慮因素之一。一般來說頸內(nèi)插管比較適合清醒ECMO,國外很多文獻(xiàn)報(bào)告的清醒ECMO采用頸內(nèi)插管居多［6］,不影響患者四肢活動、可以下地行走,實(shí)現(xiàn)真正的清醒ECMO,但是國內(nèi)成人ECMO插管基本上都是股動脈靜脈,這種插管方式限制了下肢的活動。對于兒童或者小兒ECMO而言,大多ECMO支持采用的是頸內(nèi)插管,只要患兒配合醫(yī)療也可以行清醒 ECMO［7］。

3.3 清醒ECMO的管理和抗凝 清醒狀態(tài)下對于溫度的管理要嚴(yán)格維持在36～36.5℃,低體溫患者出現(xiàn)不適感,高體溫增加氧消耗。保證血制品的應(yīng)用,ECMO下血液的破壞增加,術(shù)后滲血以及消耗都會使HCT下降,患者合并使用CRRT或者IABP對紅細(xì)胞、血小板的破壞程度增加。雖然有研究證實(shí)［8-10］ECMO的支持時(shí)間與血小板數(shù)值的下降不完全呈正相關(guān)(但影響血小板的功能),但體外循環(huán)手術(shù)、疾病的狀態(tài)(感染、發(fā)熱、DIC……)和藥物等等影響血小板數(shù)量的變化,加上CRRT等輔助設(shè)備明確可以導(dǎo)致血小板數(shù)量的減少,因此,應(yīng)密切關(guān)注血小板的數(shù)量與功能。清醒ECMO對氧的需求要高于鎮(zhèn)靜狀態(tài),為保證充足的攜氧應(yīng)維持HCT不低于0.30,同時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充凝血因子、血漿以及血小板維持凝血系統(tǒng)在穩(wěn)定的狀態(tài)內(nèi),減少相關(guān)出血并發(fā)癥,移植患者以及其它患者盡量使用去白細(xì)胞和輻照血(滅活淋巴細(xì)胞),血小板盡量輸入配型血小板(抗血小板抗體陰性,避免再次輸入血小板無效),減少輸血相關(guān)免疫反應(yīng),預(yù)防輸血相關(guān)移植物抗宿主?。?1-12］。ECMO流量在輔助開始的時(shí)候要高一些,充分減輕心臟負(fù)荷,保證機(jī)體灌注,改善氧合；后期循環(huán)穩(wěn)定,Lac下降,在保證循環(huán)和氧合穩(wěn)定的基礎(chǔ)上流量寧低勿高,減少血液破壞。ACT抗凝應(yīng)維持中度水平,避免管路和氧合器過多血栓形成,影響氧合效果和增加血液破壞［13］。本組ECMO患者中有5例氧合器出現(xiàn)了血栓,但沒有影響氧合效果,故未更換。2例出現(xiàn)血紅蛋白尿(較輕),給予對癥處理后好轉(zhuǎn),未出現(xiàn)嚴(yán)重后果,氧合器和管路也未更換。1例下肢遠(yuǎn)端灌注管堵塞(ECMO支持下等待移植患者),分析原因可能是由于行心臟移植手術(shù),術(shù)后未及時(shí)沖管導(dǎo)致管路堵塞,插管側(cè)下肢查體沒有出現(xiàn)灌注不足表現(xiàn),夾閉該管路。肺炎3例,胸片尚可,血?dú)夥治鲆约盎颊哐鹾习Y狀未受嚴(yán)重影響,可自主排痰,因此常規(guī)對癥處理,沒有行機(jī)械通氣。血培養(yǎng)陽性4例,常規(guī)對癥處理。CRRT連接在ECMO管路上,可減少穿刺點(diǎn)以及維持另側(cè)下肢的活動［14］。

3.4 重視監(jiān)測和人文心理管理 重視清醒EMCO患者生命體征以及各種醫(yī)療管路的監(jiān)測與護(hù)理［15］?；颊呖赡軣o意識的做出一些危險(xiǎn)動作影響管路、插管的安全性,也會因活動影響橈動脈壓力以及中心靜脈壓數(shù)值的準(zhǔn)確性,對臨床治療產(chǎn)生干擾。患者由于長時(shí)間臥床(短則3～5天,長則半月余),不免出現(xiàn)情緒和心理波動,突發(fā)的精神、心理狀況以及疾病會影響醫(yī)療安全,造成不可挽回的損失,因此要注意看護(hù)。

4 結(jié) 論

雖然本組的病例表明在心臟外科圍術(shù)期使用清醒ECMO是安全、有效、可行的,但是想要獲得好的臨床結(jié)果,仍有很多細(xì)節(jié)的事情需要去考慮,例如患者的選擇、心理精神狀態(tài)的評估以及患者對ECMO的耐受力、ECMO的輔助時(shí)間以及良好的團(tuán)隊(duì)合作,這些都是保證清醒ECMO成功的重要因素。

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