羅 寬，朱志成，許日昊，續(xù)晉宇，李 博，柳克祥，張曙東

腹主動脈瘤(abdominal aortic aneurysm,AAA)在60歲以上的人群中發(fā)病率高達4%,動脈瘤破裂是其主要死亡原因［1］。目前,治療腹主動脈瘤的方式主要有三種:傳統(tǒng)開放手術(shù)、覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)、雜交手術(shù)。隨著外科技術(shù)與理念的不斷進步以及手術(shù)器械、設(shè)備的不斷改進,覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)已越來越多的被應(yīng)用于各類腹主動脈瘤,但對于累及腹腔干、腸系膜上動脈、雙側(cè)腎動脈,開放型破裂,或動脈瘤緊鄰腎動脈的復(fù)雜腹主動脈瘤,開放手術(shù)仍具有不可替代的地位。常溫體外循環(huán)(extrcorporeal circulation,ECC)下開放手術(shù)可以保證良好的臟器灌注和循環(huán)的穩(wěn)定,對于提升手術(shù)成功率和減少術(shù)后并發(fā)癥有重要的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2011年09月至2016年09月,吉林大學(xué)第二醫(yī)院常溫ECC輔助下行復(fù)雜腹主動脈瘤開放手術(shù)12例(男性8例,女性4例),均經(jīng)主動脈血管造影(CT angiography,CTA)明確診斷,射血分?jǐn)?shù)(ejection fraction,EF)54～68(63.7±5.6)%,主要并發(fā)癥為高血壓；年齡40～73(59.3±9.7)歲；體重50～90(62.2±12.1)kg。合并高血壓病患者7例。6例動脈瘤累及腹腔干、腸系膜上動脈或雙側(cè)腎動脈；6例為破裂性腹主動脈瘤,其中2例為限制型,破入腹膜后,因動脈瘤臨近腎動脈而無法直接于腎動脈以下阻斷主動脈,余4例為開放型,破入腹腔,入院時腹部膨隆,血壓持續(xù)下降,均急診行手術(shù)治療。見表1。

1.2 ECC方法 使用Stockert S5型人工心肺機及StockertⅢ型變溫水箱；采用阜外型成人ECC管道、寧波成人型微栓過濾器、Terumo-18膜肺及Terumo HC-11超濾器。常規(guī)預(yù)充復(fù)方乳酸林格氏液、萬汶及烏司他丁50萬U,使預(yù)充總量為1 800～2 000 ml,晶膠比接近0.6∶1,氧合器內(nèi)常規(guī)加入肝素4 000 U。轉(zhuǎn)中根據(jù)血氣變化給予25%硫酸鎂、10%氯化鉀、10%葡萄糖酸鈣、5%碳酸氫鈉、烏司他丁50萬U、抗生素、白蛋白等,必要時加入血漿及紅細(xì)胞懸液。

1.3 麻醉方法 本組麻醉均采用常規(guī)靜脈復(fù)合麻醉方式,以咪唑安定、芬太尼、維庫溴銨維持麻醉。穿刺右側(cè)橈動脈、左側(cè)足背動脈、頸內(nèi)靜脈等行術(shù)中壓力監(jiān)測,常規(guī)經(jīng)食管放置超聲探頭,定期復(fù)查血氣分析。

1.4 手術(shù)及ECC管理 12例均在全身麻醉、常溫ECC輔助下行腹主動脈置換術(shù),術(shù)中采用常規(guī)超濾及平衡超濾技術(shù)。具體步驟:①6例動脈瘤累及重要腹腔動脈,行雙腔氣管插管,右側(cè)斜臥位60°,行左側(cè)第7肋及腹直肌旁的胸腹聯(lián)合切口,體內(nèi)肝素化(1 mg/kg)后,于左側(cè)股動脈、股靜脈建立ECC,活化凝血時間＞480 s后開始轉(zhuǎn)機,保溫、心臟不停跳,變溫水箱維持鼻咽溫36.5～37℃、肛溫35.5～36.5℃。取四分支人工血管行端-側(cè)吻合,依次阻斷、離斷、吻合腹腔干、腸系膜上動脈、右腎動脈及左腎動脈,最后行人工血管與腹主動脈端端吻合。②2例限制型破裂性AAA,手術(shù)路徑及ECC建立同上,于腸系膜上動脈、腎動脈之間阻斷主動脈,以1 500 ml/min左右的常溫血液灌注雙側(cè)腎動脈及下肢動脈。③4例開放型破裂性AAA,建立ECC通路后于動靜脈管路之間建立橋路連接,行腹部正中切口,右心系統(tǒng)回收出血并通過人工心肺機及橋路連接向靜脈回輸,維持循環(huán)穩(wěn)定。④術(shù)中通過控制股靜脈回流量維持上肢平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)在90～100 mm Hg,下肢MAP維持在50～80 mm Hg。根據(jù)血氣分析的pH值和BE值調(diào)整酸堿平衡,定期觀測紅細(xì)胞比容(hematocrit,HCT)值并加入紅細(xì)胞懸液以維持HCT于0.24～0.30,超濾采用常規(guī)超濾聯(lián)合平衡超濾,維持膠體滲透壓18～24 mm Hg,通常超濾液約1 500～4 500 ml,最終停機時HCT約0.30。

2 結(jié) 果

手術(shù)時間(9.2±1.4)h,ECC時間60～144(107.5±30.9)min,腹主動脈阻斷時間40～120(79.7±26.3)min,引流量(399.6±201.3)ml,術(shù)后住院時間(20.8±4.9)d,常規(guī)超濾聯(lián)合平衡超濾,超濾液量1 500～4 500 ml。4例開放型破裂性AAA經(jīng)ECC管路輸血后循環(huán)穩(wěn)定而未轉(zhuǎn)機。全部患者血流動力學(xué)穩(wěn)定,安返病房。術(shù)后早期(30 d)死亡1例,該患者為炎性假性動脈瘤,術(shù)后因感染出現(xiàn)多臟器衰竭,最終因感染性休克死亡。有4例術(shù)前存在肌酐升高的患者,術(shù)后出現(xiàn)腎功能不全,經(jīng)持續(xù)腎替代治療(continuous renal replacement therapy,CRRT)后均好轉(zhuǎn)出院。所有患者均未出現(xiàn)呼吸、消化、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。出院患者隨訪1年,均生存良好,CTA檢查顯示各重建血管血流通暢。見表2。

表1 患者術(shù)前臨床資料(n＝12)

表2 患者術(shù)中及術(shù)后情況(±s)

表2 患者術(shù)中及術(shù)后情況(±s)

分組 手術(shù)時長(h) ECC時間(min) 24 h引流量(ml) 術(shù)后住院時長(d) 腎功能不全(n)胸腹聯(lián)合切口(n＝8) 9.2±1.4 107.5±30.9 399.6±201.3 20.8±4.9 2腹部正中切口(n＝4) 6.7±2.1 0 174.0±140.0 25.2±11.1 2

3 討 論

復(fù)雜腹主動脈瘤的開放手術(shù)具有術(shù)野直觀、效果確切、技術(shù)成熟等優(yōu)點,但對外科醫(yī)生的手術(shù)技巧及ECC專業(yè)技術(shù)人員的水平有著較高的要求。本研究應(yīng)用常溫、ECC的方法取得了較好的治療效果,現(xiàn)總結(jié)如下:

3.1 流量與引流 本組患者采用股-股轉(zhuǎn)流的ECC方法,常溫血液以1 500～1 800 ml/min灌注腹腔干、腸系膜上動脈、雙側(cè)腎動脈及下肢動脈,或1 500 ml/min左右灌注雙側(cè)腎動脈及下肢動脈,根據(jù)需要適當(dāng)調(diào)整流量大小。術(shù)中調(diào)整靜脈回流量以調(diào)控上肢MAP,通過減少靜脈回流量以提升上肢MAP,維持上半身循環(huán)血流動力學(xué)穩(wěn)定,避免大腦等器官灌注不足導(dǎo)致的損傷,上肢MAP維持在90～100 mm Hg,避免吻合口出血,下肢MAP維持在50～80 mm Hg,維持下肢及腹腔臟器的供血。所有病例均采用股動脈插管建立ECC,灌注效果良好,但應(yīng)注意的是部分患者的動脈瘤累及了股動脈,插管過程中可能在局部形成夾層,造成假腔灌注或動脈瘤破裂,在灌注壓力較大、上下肢MAP嚴(yán)重不符時尤應(yīng)注意鑒別排除,避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 心功能保護 全組患者均無冠心病等心臟器質(zhì)性并發(fā)癥,EF(63.7±5.6)%,但維持上半身循環(huán)的穩(wěn)定同樣需要精準(zhǔn)的ECC管理。常規(guī)行經(jīng)食道超聲心動圖,術(shù)前可明確患者心臟運動狀態(tài)及心室充盈情況,對于破裂性腹主動脈瘤失血情況的評估有一定的幫助,轉(zhuǎn)中可對上下腔靜脈、心房、心室持續(xù)或間斷監(jiān)測,根據(jù)其血液充盈情況及心臟運動變化,可以對上半身循環(huán)情況有直觀、實時的了解,通過調(diào)整靜脈回流量改善心臟充盈情況。術(shù)中為了防止過分?jǐn)D壓心臟,導(dǎo)致心功能不全的發(fā)生,常規(guī)給予正性肌力藥物多巴胺3～5 μg/(kg·min),防止心臟驟停,維持上半身循環(huán)的穩(wěn)定。此外,維持酸堿平衡和糾正離子紊亂對心功能的維護同樣重要,通過復(fù)查的血氣分析可以進行調(diào)整。

3.3 精準(zhǔn)手術(shù)選擇 腹主動脈瘤累及腹腔干、腸系膜上動脈、雙側(cè)腎動脈等腹腔動脈的開放手術(shù)有著較高的并發(fā)癥發(fā)生率和早期死亡率,截癱、腎功能衰竭、腸缺血壞死等是常見并發(fā)癥,屬于高危手術(shù)類型,國外有文獻報道術(shù)后早期死亡率為3%～6%、致殘率為1.4%～4%、腎衰竭發(fā)生率為5.4%～8.8%,其中年齡、中風(fēng)、肺部疾病、心臟并發(fā)癥、腎臟并發(fā)癥對死亡率影響明顯［2-3］。本研究認(rèn)為手術(shù)方法的精準(zhǔn)選擇非常關(guān)鍵,若主動脈附壁血栓較少、管壁無明顯鈣化,可應(yīng)用側(cè)壁鉗行胸主動脈側(cè)壁與人工血管近心端的吻合,再依次離斷各腹腔動脈并同四分支相吻合,極大地簡化了手術(shù)步驟并最大程度地減小了對循環(huán)的影響,有效避免了動脈灌注產(chǎn)生的損傷,上半身循環(huán)足夠穩(wěn)定時甚至無需轉(zhuǎn)機,條件允許下應(yīng)盡量應(yīng)用該種方法；若附壁血栓較重,則需完全阻斷主動脈并灌注各腹腔動脈,盡可能縮短缺血時長。

3.4 腎臟保護 在ECC過程中全身炎癥反應(yīng)、滲透壓的改變可導(dǎo)致腎功能損傷［4］,腎臟或內(nèi)臟的缺血時間是術(shù)中影響預(yù)后的唯一因素［5］,雖然曾有冷晶體液間斷灌注進行腎保護的報道［6］,但目前常溫血液腎血流灌注仍是主流方法。盡管低溫可能有助于降低腎臟代謝水平,但低溫對炎癥反應(yīng)的作用具有時限性［7］,含氧的常溫血液持續(xù)灌注腎臟,可有效減少腎臟的再灌注損傷并避免隨后的器官功能障礙,更加符合腎臟的生理狀態(tài),而冷晶體灌注容易增加循環(huán)容量負(fù)荷,降溫效果也不理想,僅三分之一達到了目標(biāo)低溫［6］,甚至可能出現(xiàn)腎臟及周圍組織的損傷或系統(tǒng)性低溫,增加了肺炎、敗血癥等感染機率［8］。本組4例術(shù)后出現(xiàn)腎功能不全的患者,術(shù)前均有肌酐升高,而術(shù)前肌酐正常者均未出現(xiàn)腎功能不全,說明采用常溫血液持續(xù)灌注,灌注效果良好,腎臟保護效果滿意。此外,術(shù)后腎功能不全的出現(xiàn)和術(shù)前腎功能損傷關(guān)系密切,因此,術(shù)后一旦發(fā)生腎功能不全應(yīng)立即行CRRT治療,盡早行CRRT治療可有效避免腎功能進一步損傷,利于腎功能恢復(fù)。

3.5 血液保護 研究顯示破裂性腹主動脈瘤的手術(shù)死亡率高達48%［9］。患者多死于失血性休克及其引起的多臟器衰竭,及時且有效的止血、輸血對挽救患者生命、維持循環(huán)穩(wěn)定極為重要。目前,主要的應(yīng)對方法是壓迫腹主動脈、血管內(nèi)置入球囊導(dǎo)管阻斷腹主動脈或開腹后直接鉗夾腹主動脈,但國內(nèi)有研究表明死亡率仍高達40%～45%［10］。本研究采用急診手術(shù)于右側(cè)股動脈、股靜脈建立ECC通路,并于動靜脈管路之間建立橋路連接,開腹后右心系統(tǒng)回收出血,并通過動靜脈管路之間的橋路連接向人體靜脈回輸?shù)妮斞姆椒?保證了輸血速率、輸血量的易控性,對維持患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定十分有效,可替代急危重患者緩慢的靜脈通路輸血,避免輸庫血引起的血液性傳染?。?1］,且一旦患者出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定可立即轉(zhuǎn)機,保證手術(shù)的順利進行。4例開放型破裂性腹主動脈瘤的患者經(jīng)此方法輸血后均循環(huán)穩(wěn)定而未轉(zhuǎn)機,手術(shù)效果良好,是一種簡單有效的方法。

在常溫ECC輔助下行復(fù)雜腹主動脈瘤的開放手術(shù)是安全、有效的技術(shù),通過外科和ECC醫(yī)生的精準(zhǔn)配合,在完成手術(shù)操作的同時做好重要臟器的保護,維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定是手術(shù)成功的重要保證。

［1］Rodella LF,Rezzani R,Bonomini F,et al.Abdominal aortic aneurysm and histological,clinical,radiological correlation［J］.Acta Histochemica,2016,118(3):256-262.

［2］Coselli JS,Bozinovski J,Lemaire SA.Open surgical repair of 2286 thoracoabdominal aortic aneurysms［J］.Ann Thorac Surg,2007,83(2):S862-864.

［3］Svensson LG,Crawford ES,Hess KR,et al.Experience with 1509 patients undergoing thoracoabdominal aortic operations［J］.J Vasc Surg,1993,17(2):357-368.

［4］石秋霞,韓丹諾,賈明,等.體外循環(huán)心臟手術(shù)后急性腎損傷的危險因素分析［J］.中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志,2017,9(4):452-455.

［5］Deery SE,Lancaster RT,Baril DT,et al.Contemporary outcomes of open complex abdominal aortic aneurysm repair［ J］.J Vasc Surg,2016,63(5):1195-1200.

［6］K?ksoy C,Lemaire SA,Curling PE,et al.Renal perfusion during thoracoabdominal aortic operations:cold crystalloid is superior to normothermic blood［J］.Ann Thorac Surg,2002,73(3):730-738.

［7］孫寧寧,王世端.體外循環(huán)中炎癥反應(yīng)機制與防治［J］.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2016(1):115-118.

［8］Geurts M,Macleod MR,Kollmar R,et al.Therapeutic hypothermia and the risk of infection:a systematic review and meta-analysis［J］.Crit Care Med,2014,42(2):231-242.

［9］Bown MJ,Sutton AJ,Bell PR,et al.A meta-analysis of 50 years of ruptured abdominal aortic aneurysm repair［ J］.Br J Surg,2002,89(6):714-730.

［10］葉財盛,李松奇,李曉曦,等.腹主動脈瘤破裂的處理及預(yù)后分析［J］.中華普通外科雜志,2007,22(5):338-340.

［11］謝屹紅,沈社良,鄭嘉寅,等.自體血液回輸用于體外循環(huán)心臟手術(shù)的有效性、安全性及性價比［J］.中華全科醫(yī)學(xué),2015,13(1):9-11.