俞 瑾，李 帆，詹海婷，陳春玲，韓 芳，馬松峰，鄭 宏，王 江

隨著心臟外科技術(shù)的發(fā)展與小兒先天性心臟病普查工作的不斷擴(kuò)大化,越來(lái)越多的低齡先天性心臟病患兒被及早發(fā)現(xiàn)并有希望接受手術(shù)治療康復(fù)。10 kg以下嬰幼兒由于低體重、血容量少,對(duì)體外循環(huán)預(yù)充血液稀釋的反應(yīng)最為強(qiáng)烈,即便是全血預(yù)充,也常常造成血液過(guò)度稀釋、肺水腫、凝血功能紊亂等嚴(yán)重并發(fā)癥。改良超濾(modified ultrafiltration,MUF)［1］通過(guò)停機(jī)后對(duì)血液的濃縮,能夠有效減輕肺水腫、降低容量負(fù)荷,降低血液中的炎性介質(zhì),已經(jīng)在10 kg以下嬰幼兒體外循環(huán)中常規(guī)使用。然而,MUF時(shí)由于管路連接與設(shè)計(jì)方式不同,絕大多數(shù)MUF未采用保溫措施,當(dāng)超濾時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)極易造成患兒體溫的下降,不利于凝血功能與術(shù)后康復(fù)。為此,本研究采用普通輸液加溫器應(yīng)用于MUF管路連接中,操作方便并能有效在MUF中實(shí)施保溫,效果確切,應(yīng)用簡(jiǎn)便。

1 資料與方法

1.1 患兒資料 本研究經(jīng)新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)同意(批號(hào):20161210-14),所有患兒均由家屬簽署知情同意書(shū)。選取2017年1月至7月期間在本院行體外循環(huán)下先天性心臟病矯治術(shù)的患兒42例,隨機(jī)分配至常規(guī)MUF組(MUF組)與輸液加溫器MUF組(H-MUF組),每組各21例患兒。納入標(biāo)準(zhǔn):體重≤10 kg,擬在全身麻醉體外循環(huán)下行先天性心臟病矯治術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):年齡大于2歲者,微創(chuàng)心臟手術(shù)不需要體外循環(huán)支持者,既往有惡性高熱家族史患兒。

1.2 體外循環(huán)設(shè)備及預(yù)充 所有患兒體外循環(huán)均使用STOCK-SC型人工心肺機(jī),膜肺采用MAQUET 10000型(VKMO 10000,德國(guó)),國(guó)產(chǎn)1/4管道(東莞,科威)連接、超濾器采用國(guó)產(chǎn)中空纖維血液超濾器(東莞,科威,兒童型,0.3 m2)。預(yù)充采用復(fù)方氯化鈉注射液排氣后替換為1.5 U懸浮紅細(xì)胞,100 ml血漿與50 ml白蛋白(20%)。輸液加溫器采用ANIMEC進(jìn)口輸血/輸液加溫器(AM-301-5B0,日本)。

1.3 MUF與輸液加溫器連接方法 兩組MUF均采用A-V連接方式,在主動(dòng)脈與腔靜脈回流管之間建立側(cè)路連接,超濾器入口端與動(dòng)脈管路連接,超濾器出口端與腔靜脈管路連接(圖1abc)。H-MUF組將超濾器出口端的管路使用常規(guī)輸血器管路替代連接,以延長(zhǎng)管道長(zhǎng)度,排氣后按照輸液加溫器的凹槽形狀嵌入(圖1a)。體外循環(huán)預(yù)充時(shí),同時(shí)對(duì)超濾管路進(jìn)行預(yù)充排氣,之后繞泵備用(圖1b)。具體連接方式和血流走向見(jiàn)圖2ab。停機(jī)后MUF過(guò)程中流量控制在10～15 ml/(kg·min),根據(jù)血壓變化不斷調(diào)整超濾速度,MUF時(shí)間控制在10 min左右。根據(jù)濾液量使用適度負(fù)壓(50 mm Hg),同時(shí)評(píng)估濾出量不斷添加復(fù)方氯化鈉注射液進(jìn)入儲(chǔ)血罐中。超濾過(guò)程中,輸液加溫器的溫度設(shè)置為36℃(該型號(hào)加溫器配置36℃與39℃兩個(gè)檔位)(圖2c)。H-MUF組除應(yīng)用輸液加溫器外,其余調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度、保溫毯使用時(shí)間等措施均與MUF組相同。

圖1 MUF與輸液加溫器連接方法示意圖

圖2 MUF與輸液加溫器連接方法

1.4 監(jiān)測(cè)與檢測(cè)指標(biāo) 于術(shù)前、MUF前后抽取動(dòng)脈血2 ml應(yīng)用血?dú)夥治鰞x(GEM Premier 3500)測(cè)定紅細(xì)胞比容(hematocrit,HCT)與血紅蛋白(hamoglobin,Hb),記錄超濾前后鼻咽溫度與肛溫,停機(jī)后止血時(shí)間(手術(shù)醫(yī)生開(kāi)始止血至關(guān)閉胸腔的時(shí)間)、術(shù)后紅細(xì)胞與血漿用量(Hb＜110 g/L時(shí)輸紅細(xì)胞,監(jiān)測(cè)ACT＞140 s或手術(shù)醫(yī)生判定胸腔引流量較多時(shí)領(lǐng)取血漿)。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 所有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)土標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,計(jì)量資料應(yīng)用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料應(yīng)用卡方檢驗(yàn)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 MUF組與H-MUF組患兒在年齡、體重、術(shù)前HCT、術(shù)前Hb、手術(shù)病種、體外循環(huán)時(shí)間及阻斷時(shí)間方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 超濾前后HCT、體溫與超濾量 MUF后,MUF組與H-MUF組患兒的HCT與Hb較超濾前均明顯提升,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),但兩組間無(wú)差別(P＞0.05)。MUF前,兩組患兒的鼻咽溫與肛溫?zé)o統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,但超濾后MUF組患兒鼻咽溫與肛溫均低于超濾前水平(P＜0.05),也低于H-MUF組超濾后水平(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 其他相關(guān)指標(biāo) MUF后,H-MUF組患兒止血時(shí)間明顯短于MUF組(P＜0.05),H-MUF組患兒術(shù)后血漿用量少于MUF組患兒(P＜0.05),但紅細(xì)胞用量?jī)山M無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表3。

表1 兩組患兒一般資料比較(n＝21)

表2 兩組患兒超濾前后指標(biāo)比較(n＝21,±s)

表2 兩組患兒超濾前后指標(biāo)比較(n＝21,±s)

注：*是與轉(zhuǎn)中超濾前比較P＜0.05。

項(xiàng)目 MUF組 H-MUF組 t值 P值轉(zhuǎn)中超濾前HCT 0.253±0.033 0.246±0.04 0.62 0.54轉(zhuǎn)中超濾前Hb(g/L) 76.3±12.0 73.8±11.3 0.70 0.49 MUF 后 HCT 0.351±0.04* 0.342±0.05* 0.64 0.52 MUF 后 Hb(g/L) 126.3±18.1* 133.8±10.9* 1.63 0.11超濾前鼻咽溫(℃) 37.13±0.86 37.25±0.92 0.44 0.66超濾前肛溫(℃) 37.04±0.58 37.21±0.61 0.93 0.36超濾后鼻咽溫(℃) 35.79±0.31 37.20±0.35 13.82 ＜0.01超濾后肛溫(℃) 35.88±0.40 37.18±0.38 10.80 ＜0.01超濾總量(ml) 425.33±88.72 436.29±79.41 0.42 0.68

表3 兩組患兒其他指標(biāo)比較(n＝21,±s)

表3 兩組患兒其他指標(biāo)比較(n＝21,±s)

項(xiàng)目 MUF組 H-MUF組 t值 P值停機(jī)后止血時(shí)間(min) 15.23±3.55 7.37±2.98 7.77 ＜0.01術(shù)后紅細(xì)胞用量(ml) 89.22±25.36 75.82±20.34 1.89 0.07術(shù)后血漿用量(ml) 110.35±15.42 56.48±19.11 10.05 ＜0.01

3 討 論

MUF自1991年被Naik首次報(bào)道后［2］,一直被廣泛應(yīng)用于小兒體外循環(huán)心臟手術(shù)當(dāng)中。小兒特別是嬰幼兒因體重小,預(yù)充液帶來(lái)的血液稀釋會(huì)嚴(yán)重影響其心肺及全身各系統(tǒng)功能。停機(jī)后MUF能夠在短時(shí)間濾出機(jī)體內(nèi)多余水份,提高HCT、膠體滲透壓、凝血因子,起到濃縮血液的作用。多項(xiàng)研究表明,MUF能夠緩解心肌水腫、改善肺功能與肺血管阻力,降低炎性因子,有效處理剩余機(jī)血,并對(duì)于術(shù)后凝血功能具有明顯的改善作用［3-5］。

體外循環(huán)后低溫會(huì)嚴(yán)重影響凝血功能,降低凝血酶活性與血小板黏附功能,并常導(dǎo)致心臟傳導(dǎo)減慢、心肌收縮力降低,引發(fā)心率減慢及各種心律失常［6-7］。盡管在小兒心臟手術(shù)麻醉中采用了調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度、保溫毯等保溫措施,但MUF后的溫度降低經(jīng)常被忽略。由于MUF在停機(jī)后進(jìn)行,常常會(huì)由于與室溫間的溫差造成患兒核心體溫的不斷下降。因條件限制,大部分灌注醫(yī)師不采用任何MUF保溫措施,通過(guò)將患兒溫度復(fù)溫至較高水平再停機(jī)超濾,或者提高室溫,并且縮短MUF時(shí)間來(lái)延緩患兒體溫的下降,然而,將患兒溫度復(fù)溫至較高水平容易引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷并且不利于體外循環(huán)后患兒腦功能恢復(fù)；此外,過(guò)高的室溫會(huì)造成術(shù)者不適并且不利于感染控制,而超濾時(shí)間過(guò)短往往會(huì)影響到MUF的效果。為此,本研究探尋利用普通輸液加溫器連接于MUF管路中,對(duì)患兒超濾后體溫保持的結(jié)果證實(shí)該方法操作簡(jiǎn)便,效果確切。

本研究H-MUF組應(yīng)用普通輸血器的管道替換了超濾器出口端管路,以達(dá)到延長(zhǎng)管路,增加管路與加溫器接觸面積的效果。H-MUF組在管路連接上僅增加了一段輸血器管路(140 mm)便于使用輸液加溫器,增加了12.5 ml預(yù)充量,對(duì)整體預(yù)充量影響輕微。兩組患者超濾后HCT均較超濾前明顯提升,達(dá)到了MUF的預(yù)期效果。結(jié)果證實(shí),超濾后HMUF組患兒鼻咽溫與肛溫均與超濾前水平持平,無(wú)明顯下降趨勢(shì)；而普通MUF組患兒經(jīng)相同時(shí)間MUF后體溫明顯降低,并且低于正常值,即便是使用保溫毯,也很難將溫度再?gòu)?fù)至正常水平,不利于患兒術(shù)后的恢復(fù)。李剛等［8］在嬰幼兒MUF中也曾采用變溫方法,但應(yīng)用的是膜式氧合器自帶的變溫器,雖然效果確切,但超濾血液又重新經(jīng)過(guò)了膜肺。林劍兵等［9］也曾采用加溫器進(jìn)行MUF保溫,但加溫器加熱原理不同,相比之下,應(yīng)用普通輸液加溫器纏繞更為簡(jiǎn)便。

此外,雖然H-MUF沒(méi)有進(jìn)一步減少患兒術(shù)后紅細(xì)胞用量,但明顯降低了血漿用量并且減少了創(chuàng)面切口的滲血、縮短了外科醫(yī)生的止血操作時(shí)間。術(shù)后H-MUF血漿用量減少,可能與超濾后中心體溫保護(hù)較好,有利于正常凝血功能的恢復(fù)有關(guān)。因普通輸血器管壁較體外循環(huán)同型號(hào)管道薄,故纏繞管道時(shí)需注意防止其打折,應(yīng)順其自然彎度連接。本研究中所有42例患兒MUF均順利完成,無(wú)管路打折、管道崩裂等不良事件發(fā)生。

綜上所述,更換超濾器出口端管路,利用普通輸液加溫器實(shí)施體外循環(huán)MUF的保溫方法,安全有效,操作簡(jiǎn)便,有利于嬰幼兒心臟手術(shù)患兒的體溫保護(hù)。

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