雷可殷，王冬燕，顧先君，白 雪，傅芮凡

(重慶市紅十字會醫(yī)院(江北區(qū)人民醫(yī)院)，重慶 400020)

腦出血屬于原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血，高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血是最常見的類型，好發(fā)于50～60歲的中老年人群，多以突然發(fā)作的頭痛、嘔吐、眩暈、偏癱、意識障礙等為主要臨床表現(xiàn)[1]，臨床致殘率和病死率均較高。目前該病尚無特效治療手段，西醫(yī)多給予脫水降顱壓、控制血壓、營養(yǎng)腦神經(jīng)等常規(guī)治療[2]，并通過微創(chuàng)手術(shù)來控制出血部位進一步擴大[3]，預(yù)防腦疝發(fā)生，但治療后并發(fā)癥較多。研究證實，腦出血后血清基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)、細胞間黏附分子-1(ICAM-1)可能參與了疾病的發(fā)生發(fā)展[4]。故本研究觀察了通絡(luò)解毒湯聯(lián)合額部鉆顱血腫引流術(shù)治療痰熱內(nèi)閉清竅型腦出血的療效及對血清MMP-9、ICAM-1及腦水腫的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2013年1月—2015年12月于我院住院治療的高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者76例，其中男39例，女37例；年齡(51.6±3.7)歲；病程(7.9±2.6)h。所有患者均符合《各類腦血管病診斷要點》[5]中關(guān)于高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的診斷標準，腦CT檢查可見新鮮血腫的高密度灶，既往曾有高血壓病史，并于發(fā)病24 h內(nèi)入院，中醫(yī)診斷符合《中風(fēng)病中醫(yī)診斷、療效評定標準》[6]中痰熱內(nèi)閉清竅證的診斷標準。排除入院前1個月內(nèi)曾有急性感染、發(fā)熱病史、心腦血管疾病或手術(shù)外傷史者，伴惡性腫瘤、嚴重肝腎功能不全、昏迷或癲癇者。所有患者家屬均知情同意，并簽署知情同意書表示配合治療。隨機將76例患者分為觀察組38例和對照組38例，2組年齡、性別、病程、血腫體積比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2治療方法 對照組患者給予止血、營養(yǎng)腦神經(jīng)、改善腦循環(huán)、降低顱內(nèi)壓及維持水電解質(zhì)平衡等常規(guī)西醫(yī)治療。同時行額部鉆顱血腫引流術(shù)，具體操作如下：CT檢查確定患者血腫位置，找出出血最多的層面，確定血腫中心位置在患側(cè)顳部的體表投影并給予標記，于眉弓上7～9 cm旁開中線2.5 cm的額部做一長約3 cm的切口進行顱骨鉆孔，止血后，采用對應(yīng)型號的引流管對腦部血腫進行引流，調(diào)整插入引流管的深度和角度，通過三通裝置向腦內(nèi)注入5萬IU尿激酶，持續(xù)引流2～5 d。術(shù)后預(yù)防性運用抗生素預(yù)防感染，并加強營養(yǎng)支持治療。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上給予通絡(luò)解毒湯治療，方藥組成：羚羊角粉1.0 g(沖服，早晚各0.5 g)，野菊花9 g、知母20 g、生石膏25 g、蟬蛻9 g、大黃9 g、石菖蒲9 g、遠志9 g、丹參9 g、桃仁9 g、牡丹皮12 g、甘草6 g。每日1劑，水煎早晚分服，2周為1個療程。2組均于治療后2周評價療效。

1.3觀察指標 ①采用《中風(fēng)病中醫(yī)診斷、療效評定標準》[6]標準進行療效評定，評價指標包括神志、語言、上肢肩關(guān)節(jié)肌力、上肢指關(guān)節(jié)肌力、下肢髖關(guān)節(jié)運動幅度、下肢趾關(guān)節(jié)活動能力和綜合功能，等級分為正常、一般、差、很差、無，分別記為4，3，2，1，0分。治療后總積分≥24分為痊愈，總積分增加值≥10分為顯效，總積分增加值超過4分但不足10分為有效，總積分增加值不足4分為無效。②觀察2組治療前后中醫(yī)證候積分變化情況。按照《神經(jīng)科專病中醫(yī)臨床診治》[7]中有關(guān)標準將神志分為正常、嗜睡、迷蒙、神昏、昏聵，同時分別記為0，3，5，7，9分，語言按照正常、構(gòu)音不清、語句不全、字詞不清、失語分別記為0，1，3，4，6分，面癱按照無、輕癱、全癱分別記為0，1，2分，半身不遂、心悸、頭痛眩暈、發(fā)熱按照無、輕、中、重分別記為0，1，3，5分。各項癥狀積分之和為總中醫(yī)證候積分。③采用Siemens Magnetom Symphony 1.5T超導(dǎo)磁共振成像系統(tǒng)分析2組患者腦水腫絕對體積和相對體積。④采用日常生活能力評分(ADL)及神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)評價2組患者治療前后生活能力及神經(jīng)功能。⑤采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗測定2組患者治療前后血清MMP-9、ICAM-1水平。

2 結(jié) 果

2.12組臨床療效比較 觀察組臨床總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組臨床療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 治療前2組中醫(yī)癥狀積分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后2組中醫(yī)癥狀積分均顯著低于治療前(P<0.05)，且觀察組治療后中醫(yī)癥狀積分顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

2.32組治療前后腦水腫體積比較 治療前2組腦水腫體積比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后2組絕對腦水腫體積和相對腦水腫體積均較治療前顯著降低(P均<0.05)，且觀察組絕對腦水腫體積和相對腦水腫體積均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表4。

表3 2組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表4 2組治療前后腦水腫體積比較

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

2.42組治療前后ADL及NIHSS評分比較 治療前2組ADL及NIHSS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。治療后2組ADL評分均顯著升高(P均<0.05)，NIHSS評分均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組ADL評分顯著高于對照組(P<0.05)，NIHSS評分顯著低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后ADL及NIHSS評分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

2.52組治療前后MMP-9及ICAM-1水平比較治療前2組血清MMP-9及ICAM-1水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。治療后2組血清MMP-9及ICAM-1水平均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組血清MMP-9及ICAM-1水平均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表6。

表6 2組治療前后血清MMP-9及ICAM-1水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

高血壓腦出血致死率較高，患者一旦發(fā)病，局部腦組織可出現(xiàn)血腫占位，由于受到血腫的壓迫，腦組織可進一步出現(xiàn)水腫，導(dǎo)致腦組織缺氧缺血，嚴重者可并發(fā)腦疝[8]，危及患者生命。目前研究發(fā)現(xiàn)，腦出血發(fā)生后，MMP-9和ICAM-1水平顯著升高，從而啟動炎性反應(yīng)過程，導(dǎo)致腦組織炎性損傷，加重腦水腫和腦組織缺氧缺血。其中MMP-9可降解位于腦血管周圍基膜的W型明膠原、層粘連蛋白和纖粘連蛋白等，增強腦血管基膜的通透性，使大量炎性分泌物滲出，破壞血腦屏障，加重腦水腫和腦損傷[9]。ICAM-1是一種糖蛋白A或糖脂，具有黏附細胞與細胞、細胞與細胞外基質(zhì)的作用，可增加白細胞與內(nèi)皮細胞的黏附，使其釋放自由基、蛋白水解酶等毒性物質(zhì)，損傷血管內(nèi)皮細胞，導(dǎo)致腦水腫及腦組織的損傷[10]。血清MMP-9和ICAM-1水平可反映腦出血的病情程度。

目前，腦出血的治療多以清除腦組織局部血腫、解除腦組織水腫、改善大腦內(nèi)的腦灌注壓為主要原則[11]。額部鉆顱血腫引流術(shù)為臨床應(yīng)用較多的手術(shù)方案，可有效控制出血，減輕腦組織水腫，但神經(jīng)功能損傷仍不可避免，故如何改善腦組織神經(jīng)功能、減輕腦損傷成為治療的難點。

腦出血多歸屬于傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，其病機主要是患者素體臟腑功能較弱，氣血虧虛，在勞倦內(nèi)傷、情志失調(diào)、飲食不節(jié)等外因的作用下，導(dǎo)致瘀血痰熱互結(jié)，內(nèi)閉于臟腑，腦脈閉塞，血不循常道而外溢，發(fā)為中風(fēng)[12-13]。本病病位在腦，與心、腎、肝、脾等臟腑密切相關(guān)，病機的本質(zhì)為痰熱內(nèi)閉清竅，治療應(yīng)以清熱醒神、開竅化痰為基本原則。通絡(luò)解毒湯方中羚羊角為主藥，配合菊花、蟬蛻清肝息風(fēng)、開竅醒神；牡丹皮清熱涼血；石膏、知母、大黃清熱瀉火，化瘀通絡(luò)；石菖蒲、遠志化痰開竅；丹參、桃仁活血化瘀通絡(luò)，甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用共奏清熱化痰、開竅醒神的功效?，F(xiàn)代藥理研究表明，方中麝香、羚羊角均具有良好的改善血腦屏障通透性，減輕腦組織水腫，改善腦組織缺氧缺血等作用[14-15]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床總有效率顯著高于對照組，中醫(yī)癥狀積分、NIHSS評分、腦水腫體積、相對腦水腫體積及血清MMP-9、ICAM-1水平均明顯低于對照組，ADL評分均明顯高于對照組。說明通絡(luò)解毒湯聯(lián)合額部鉆顱血腫引流術(shù)治療痰熱內(nèi)閉清竅型腦出血的療效確切，可顯著改善患者臨床癥狀，促進神經(jīng)功能恢復(fù)，其機制可能與下調(diào)血清MMP-9及ICAM-1水平有關(guān)。

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